醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進相關目標及質量考核標準

1、晴隆縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理及持續(xù)改逬方案與考核標準病理科質量管理相關目標及相關評價指標（一）質量管理相關目標1、病理部門布局、設施、設備、工作流程與人員結構合理，管理規(guī)范,滿足臨床工作需要。2、建立并執(zhí)行病理質量管理制度，定期開展質量評價與改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。3、病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。4、提高冰凍切片與石蠟切片得診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。5、環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。6、患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。（二）相關評價指標1、術中冰凍病理自送檢到出具結果時間W30分鐘。2、尸檢率$15%。3、患者、醫(yī)師與護理人員對病理科服務滿意度$90

2、%。（三）病理科質量考核標準項目質量考核內容及標準評分方法功能建設病理工作滿足臨床需要:能開展活體組織病理檢杏與診斷、細胞學病理檢杳與診斷、組織化學及免疫組織化學染色與診斷；患者、醫(yī)師與護理人員對病理科服勢滿意度二90%。L、檢查工作記錄與病理片，所列項目缺少1個扌口 5分；2、每月由監(jiān)審科到臨床各科對醫(yī)護人員及病人分別發(fā)放滿意度調查表, 滿意度每下降1%扣5分。制度建設建立標本簽收、核對制度;病理切片、蠟塊、紙質檔案（包括資料歸檔、借用與歸還 手續(xù)等）得管理制度；有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料（計算機管理）得管理制度；有各級醫(yī)師與技師崗位職責；L、杳簽收與核對登記本，對不合格標本就是否

3、有拒收標準及登記并簽字,項制度不到位10分相關登記本不規(guī)范扣5分；2、查瞧切片、蠟塊、檔案管理情況;審批、登記、計算機管理等制度; 挨各級醫(yī)師、技師職責就是否履行,1種崗位職責未履行扣10分；3、由于制度未落實或職責未履行造成標本遺失或報告單遺失每次扣50 分，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛者按相關規(guī)走處罰。建立科內質呈管理組織與制度，制訂包括試割保管，儀器設備維護措施在內得質呈L、檢杳資料無管理組織與制度缺一項扣5分;1件設備不能使用扣10管理措施并嚴格遵照執(zhí)行；分；制走并執(zhí)行科內讀片、上級醫(yī)師復片及疑難病例討論制度；檢杳、維護、保養(yǎng)記錄不完整扣5分；質量管理每季度抽檢次制片及診斷質墨并有室內質控評價總結

4、；2、抽杳10份病理報告單及討論記錄，發(fā)現(xiàn)沒有開展科內讀片、上級醫(yī)每半年至少召開一次臨床醫(yī)技聯(lián)席會議，會后及時解決會議提出得問題。師復片與與疑難病例討論分別扣10分；3、現(xiàn)場杳瞧缺1次抽吉情況記錄或質星控制總結扣10分；4、缺臨床醫(yī)技聯(lián)席會議記錄扣5分,問題未整改扣10分。切片制作符合標準要求,常規(guī)切片質呈優(yōu)良率 90%;L、現(xiàn)場抽杳50張病理切片，根據(jù)病理切片制作質臺評分表優(yōu)良率制片質量冰凍與常規(guī)病理診斷符合率達到90%以上；達不到標刪10分；2、從實行了術中冰凍切片得病歷中抽取冰凍報告與常規(guī)切片報告進行比較,冰凍切片與常規(guī)切片符合率每低于5%扣10分；3、診斷不符導致醫(yī)療糾紛但未發(fā)生費用扣

5、10分,發(fā)生費用按醫(yī)院相關文件扣罰。自痢鞋療1廚僉標本到出臭吉果時間:術中冰凍V30分鐘;一般病理檢斉（HE）在5天1.杏瞧20份病理報告丄項病理檢斉不能按時完成扣10分；報告規(guī)范內;活檢S72小時;大體標本（免疫組化上7天（均需書面報告）出具診斷報告；2、現(xiàn)場查瞧20份病理報告單,1份病理報告內容不符合或不規(guī)范扣5報告書寫規(guī)范，內容齊全，描述準確,有報告人及審核人雙簽字；分；室內得環(huán)境符合衛(wèi)生學要求；L、查瞧通風、排污、醫(yī)療廢物處理、分區(qū)及消毒與工作人員防護等現(xiàn)壞境衛(wèi)生制訂并執(zhí)行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險物品有專人保管；場;瞧室內環(huán)境,不符合衛(wèi)生學要求扣5分；2、查資料及

6、危險物品保管現(xiàn)場，危險物品無專人保管扣5分；醫(yī)療服務安1、每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務安全教育，提高醫(yī)療服務安全意識。少開展一次扣10分；全與指令性2、及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為與醫(yī)患糾紛。未及時報告與處理扣20分；3、認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農任務，積極參加政府組織得社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農任務扣20分；1、醫(yī)院得科室質星管理專業(yè)性強、技術復雜，本身就構成了一個復雜得技術系統(tǒng)?？剖屹|量管科主任得技術水平、管理能力在很大程度上決走著科室得質臺水平。除同行專家科室所發(fā)生得質控扣分，質控小組成員承擔50%。理小組職責評審，作為一般業(yè)務行政職能部門就是沒有能力直接控制質量形

7、成得全過程。壞節(jié)年終質控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金得35%質呈控制、終末質星控制、評價就是科主任及科室質呈管理小組得職責及經常性工作。2、科室質呈管理小組負責組織本科至各級人員洛實質呈管理得各項規(guī)章制度，并結 合本科室得質星教育、檢查等與質臺管理有關得規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題,及時 糾正。3、科室質呈管理小組負責收集匯總本科質呈管理得有關資料，逬行分析研究與總 結，并走期向醫(yī)療質呈管理委員會與質控科匯報質呈管理工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組職責1、對有關預防與控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度得落實情況進行檢查與指導；2、對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析與反饋，針對問題提出控制措施并 指導

8、實施；3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機 構負責人報告；4、對醫(yī)院得清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理科室所發(fā)生得院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金得15%二、醫(yī)院感染管理質量考核內容及標準評分方法1、就是否根據(jù)國家有關得法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制走并落實醫(yī)院感染管未根據(jù)本科實際情況制走相關制度扣5分;制度未落實每項扌口 10分；連得各項規(guī)章制度；2、就是否根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求與醫(yī)院功能任勢,建立完善得醫(yī)院感染管理組織體系;1、科室未建立感染管理小組扣5分；2、院感小組未履行職責則

9、科室所發(fā)生得院感扣分，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金得15%3、醫(yī)院感染管理部門就是否實行目標管理責任制，職責明確；未建立目標管理責任制扣5分;責彳壬一處未落實扣5分；4、醫(yī)院得建筑布局、設施就是否合理；設施布局不合 5分；5、工作流程就是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分；6、就是否建立醫(yī)院感染得病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要得環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測與醫(yī)院感染報告制 度;未建立制度扣5分；7、就是否按規(guī)定報告；未按規(guī)走時限報告每例扣5分;漏報1例扣10分8、就是否指走相關制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門得管理,包括感染性疾病科、口腔科、手 術室、重癥

10、監(jiān)護室、新生兒病房、產房、臨床檢驗部門與消毒供應室等未制走制度扣5分；9、就是否存在違反規(guī)氾得情況。違反規(guī)范每次扣5分10、就是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目得管理包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血 行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫(yī)院感染率10%每超過1%扣2分（總計10分）；11、就是否建立醫(yī)勢人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。無制度扣5分;1項制度未落實扣10分；12、就是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范得情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范,每次扣5分；13、就是否對消毒藥械與一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核；相關證明未進行審核，每次扣

11、20分；14、按規(guī)走可以重復使用得醫(yī)療器械,就是否實施了嚴格得清洗、消毒或者滅菌;并進行效果監(jiān)重復使用得醫(yī)療器械未實施嚴格得清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分； 測。15、監(jiān)測效果就是否達標。監(jiān)測效果不達標,每次扣10分；16、就是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。未按規(guī)走逬行病原學檢查與藥敏試驗每例次扣5分；17、就是否按檢查結果選用抗菌藥物；未按檢查結果選用抗菌藥物廚列次扣10分;就是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測按規(guī)走進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扌口 5分；19、就是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分;制度未落實扣10分；20、發(fā)生職業(yè)暴露就是否及時報告發(fā)生職業(yè)暴露未報告

12、扣10分；21.相關評價指標醫(yī)院感染現(xiàn)患率S10%,特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科45%每超過1%扣5分；醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率二96%。每下降1%扣2分；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。每下降1%扣10分；三.患者安全目標管理質量考核內容及標準評分方法目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提局醫(yī)務人員對患者身份識別得準確性Is多部門共同合作制定準確確認病人身份得制度與程序。健全與完善各科室（各部門）患者 身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至 少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別得唯一依 居）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10

13、分，由此導致得差錯扣每次扌口 30分；2、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前,實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認得手段,執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致得差錯扣每次扣30分；以確保對正確得患者實施正確得操作3、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）得患者識別扌昔施查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導致得差錯扣每次扣30分；4、建立使用腕帶作為識別標示得制度,作為操作刖、用藥刖、輸血刖等診療活動時辨識ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣病人得一種有效得手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）10分，由此導致得差錯扣每次扣30

14、分；5、職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄每個部門落實不到位扣10分；目標二提高用藥安全1、診療區(qū)藥柜內得藥品管理,有誤用風險得藥品管理制度/規(guī)范藥柜無專人管理扣10分,誤用風險得藥品無醒目標志并分區(qū)放置扣10分由此導致得差錯扣每次扣30分；2、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄與執(zhí)行時都應有嚴格核對程序,且有簽字證明未認真核對每次扣10分，由此導致得差錯扣每次扣30分；3、在開據(jù)與執(zhí)行注射割得醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物酉8伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在約物配伍禁忌扣20分，由此導致得差錯扣每次扣30分；4、輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制 專用設施輸

15、液配制與輸注違法規(guī)范每次扣20分;由此導致得差錯扣每次扣30分；5、病區(qū)應建立藥物使用后不良反應得觀察制度與程序,醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制考核各科醫(yī)護人員對常用得藥品得不良反應不了解扣每次5分，臨床使用度與程序，且有文字證明藥品時未加強巡視與觀察扣11分；6、臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥得方法、藥品信息及用藥不良反應得咨詢服臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分1例藥品不良務指導反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7、合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間得有效溝通得程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1、在通常診療活動中醫(yī)勢

16、人員之間得有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知得除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導致得差錯扣每次扣醫(yī)囑30分；2、只有在對危重癥患者緊急搶救急得特殊情況下，對醫(yī)1 丿帀下達得口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分重述在執(zhí)行時實施雙重檢杳由此導致得差錯扣30分；3、接躍口頭或電話通知得患者危急值或其它重要得檢驗結果時,接才犬者必須規(guī)范、元整接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄與逬行復述,并提供給醫(yī)師使用每得記錄檢驗結果與報告者得姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用次扣10分;由此導致得差錯扣每次扣30分；目

17、標四.嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤1、擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手術前得各項準備工作已經全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術刖準備下達擇期手術醫(yī)囑每次扣10分;由此導致得差錯扣每次扣30分；2、建立手術部位識別標志制度手術部位未標志每次扣10分；3、多部門共同合作制走得手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程未制定扣5分。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生落實醫(yī)院感染控制得基本要求1、手部衛(wèi)生:貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度與手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷得每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；手衛(wèi)生設備與設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需得保障與有效得監(jiān)管措施2、操作:醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌

18、操作規(guī)范,確保臨床操作得安全未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分;由此導致感染每次扣30分；3、器材。使用合格得無菌醫(yī)療器械使用不合格得無菌醫(yī)療器械每次扣10分;由此導致感染每次扣30分；4、壞境。有創(chuàng)操作得環(huán)境消毒，應當遵循得醫(yī)院感沁制得基本要求不合要求扣10分；5、手術后得廢棄物。應當遵循得醫(yī)院感染控制得基本要求手術后得廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；目標六.建立臨床實驗室危急值報告制度1、制走出適合本單位得危急值報告制度未制疋或不合實際扣5分；2、危急值報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。每一壞節(jié)不合要求扣5分；危急值報告重點對象就是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門得急

19、危重癥患者3、危急值項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認走,至少應包括有血鈣、血鉀 血糖 血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間 活化部分凝血活酶時間等包含項目不符合實際情況扣5分；4、對屬危急值報告得項目實行嚴格得質量控制，尤其就是分析刖質臺控制措施，如應有標 本采集、儲存、運送、交接、處理得規(guī)走，并認真落實每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；目標七，防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1、對體檢、手術與接受各種檢杳與治療患者，特別就是兒童、老年、孕婦、行動不便與殘疾患者,用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件得發(fā)生對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒扌昔施扣10分；2、建立跌倒報告與傷情認走制度與程序未建立報告與傷情認走制度與程序扣5分；3、認真實施有效得跌倒防范制度與措施未認真實施防范跌倒得措施每個壞節(jié)扣10分；4