醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)備案申請(qǐng)書

1、xxxxxxxx 醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)備案申請(qǐng)表申請(qǐng)技術(shù)名稱 申請(qǐng)科室 負(fù)責(zé)人 申請(qǐng)日期醫(yī)務(wù)部二。一六年三月填寫說明1、 申請(qǐng)表各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡清晰易辨。2、 “醫(yī)療技術(shù)名稱”， 按照 限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（ 2015 版） 和河南省備案類醫(yī)療技術(shù)目錄（ 2015 年版） 中的名稱填寫。3、 “開展人員基本情況” ， 是指符合相應(yīng)技術(shù)診療規(guī)范規(guī)定的人員，包括醫(yī)、護(hù)、技人員。4、 “相關(guān)儀器設(shè)備” ， 是指開展備案醫(yī)療技術(shù)所需的基本醫(yī)療器械和儀器設(shè)備。五、需要提交的附加材料：1 、開展該項(xiàng)目科室的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 、 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 、 職稱證書和符合要求的培訓(xùn)證書等復(fù)印

2、件；2 、備案技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、診療護(hù)理規(guī)范、感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范及與診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案；3 、與備案技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的知情同意書 ；六、提交材料制作要求：1 、使用 a4 紙雙面打印或復(fù)?。喊瓷鲜鲰樞蚺帕醒b訂成申請(qǐng)表一冊(cè) 1 份；附加材料1 份。2 、 “科室意見”一欄需科室負(fù)責(zé)人簽字，并加蓋科室公章。一、備案醫(yī)療技術(shù)信息醫(yī)療技術(shù)名稱醫(yī)療技術(shù)類別國家限制類口河南省備案類口是否準(zhǔn)入是口否準(zhǔn)入文號(hào)準(zhǔn)入日期開展工作年限3年累計(jì)開 展例數(shù)相關(guān)科室 床位二、開展人員基本情況技術(shù)負(fù)責(zé)人年齡職稱學(xué)歷職務(wù)專業(yè)開展 人員 信息姓名年齡學(xué)歷職稱開展技術(shù) 年限年開展例 數(shù)注：開展人員基本情況

3、為符合相應(yīng)技術(shù)診療規(guī)范規(guī)定的人員，包括醫(yī)、護(hù)、技人員。三、相關(guān)儀器設(shè)備序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量購置年份備注12345678四、相關(guān)技術(shù)規(guī)范與管理制度序號(hào)名稱123456789精品資料精品資料五、自我評(píng)估報(bào)告（主要包括與相應(yīng)技術(shù)規(guī)范相適應(yīng)的科室設(shè)置情況_實(shí)施的目的_意義和實(shí)施方案_科室針對(duì)診療 病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況、病歷質(zhì)量、醫(yī) 療費(fèi)用和發(fā)生糾紛情況等）六、申報(bào)意見科室意見科主任簽字：科室蓋章：年月日院學(xué)術(shù)委員 會(huì)意見rrrr.-w :年月日精品資料單純的課本內(nèi)容，并不能滿足學(xué)生的需要，通過補(bǔ)充，達(dá)到內(nèi)容的完善教育之通病是教用腦的人不用手，不教用手的人用腦，所以一無所能。教育革命的對(duì)策是手腦聯(lián)盟，結(jié)果是手與