核醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：呼吸系統(tǒng)

1、2021-5-181 2021-5-182 2021-5-183 2021-5-184 概述 顯像原理 正常圖像 異常圖像 臨床應(yīng)用 灌注灌注/通氣通氣 顯像顯像 2021-5-185 患者，男，患者，男，43歲。突發(fā)性胸痛、呼歲。突發(fā)性胸痛、呼 吸困難、氣促、伴咳嗽、咯血吸困難、氣促、伴咳嗽、咯血2小時急診小時急診 入院，急診胸部入院，急診胸部X線心肺未見明顯異常線心肺未見明顯異常 ，EKG無異常。無異常。 隨后作隨后作99mTc-MAA肺灌肺灌 注和注和99mTc-DTPA肺通氣顯像，影像如右肺通氣顯像，影像如右 請回答：請回答： 1.1.該病人最可能的診斷是什么？病變該病人最可能的診斷是

2、什么？病變 的部位？診斷依據(jù)？的部位？診斷依據(jù)？ 2.2.如要確診，其金標準是什么？如要確診，其金標準是什么？ 3.3.99m 99mTc-MAA Tc-MAA肺灌注顯像有危險性嗎？肺灌注顯像有危險性嗎？ 為什么？為什么？ 3.3.臨床中，如果接觸到這類病人，應(yīng)臨床中，如果接觸到這類病人，應(yīng) 如何處理？如何處理？ 肺通氣顯像肺通氣顯像 肺灌注顯像肺灌注顯像 病例分析病例分析 2021-5-186 肺結(jié)構(gòu) 分葉，分段 組織成分 功能單位：肺泡 血供：功能血管 營養(yǎng)血管 2021-5-187 尖段 S 后段 S 前段 S 外側(cè)段 S 內(nèi)側(cè)段 S 背段 S 內(nèi)側(cè)底段 S 前底段 S 外側(cè)底段 S 后

3、底段 S 上葉上葉中葉中葉下葉下葉 尖后段尖后段 S+ 前段前段 S 上舌段上舌段 S 下舌段下舌段 S 背段背段 S 內(nèi)前底段內(nèi)前底段 S+ 外側(cè)底段外側(cè)底段 S 后底段后底段 S 上葉上葉 下葉下葉 2021-5-188 肺生理 2021-5-189 I.V.顯像劑顯像劑(10-60 m) 肺動脈肺動脈 反映血流的分布反映血流的分布 栓塞顆粒的量與肺血流灌注栓塞顆粒的量與肺血流灌注 成正比成正比 暫時性、均勻性嵌頓于部分暫時性、均勻性嵌頓于部分 毛細血管毛細血管/肺小動脈肺小動脈( 8 m) 肺灌注顯像肺灌注顯像 (Pulmonary Perfusion Imaging) 2021-5-1

4、810 99m99mTc-MAA Tc-MAA 一次顯像：顆粒數(shù)20萬70萬 一過性阻塞：1/1500肺毛細血管 生物半衰期：26小時 分解后被巨噬細胞吞噬 2021-5-1811 適應(yīng)證 VS 禁忌證 肺動脈血栓栓塞 肺部手術(shù)術(shù)前檢查 COPD p右向左心內(nèi)分流 p嚴重肺動脈高壓及 肺血管床嚴重受損 p嚴重蛋白過敏 p孕婦及哺乳期婦女 2021-5-1812 顯像方法 顯像劑 99mTc標記的大顆粒聚合人血清白蛋白（MAA） (1090m) 99mTc標記的人血清白蛋白微球(HAM)(1030m) 99mTc-MAA：74185MBq（25mCi） 檢查方法 平臥位（檢查原發(fā)性肺動脈高壓時用

5、坐位） 緩慢注射 2021-5-1813 平面顯像 前/后位、左/右側(cè)位、左/右后斜位，必要時加左/右前斜 位 雙肺同時包括在探頭視野內(nèi) 低能高分辨率或低能通用型準直器 每個體位：500k 矩陣：256256 窗寬 20% zoom 1.52.0 2021-5-1814 斷層顯像 仰臥位 雙臂抱頭，探頭盡量貼近胸部 低能通用型準直器 旋轉(zhuǎn)360，每6采集一幀，每幀2030秒，共60幀 矩陣128128 zoom 1.6 平靜呼吸 圖像處理后得到橫斷面、冠狀面及矢狀面 層厚36mm 2021-5-1815 右肺影呈長三角形，形態(tài)右肺影呈長三角形，形態(tài) 完整，肺底弧形，受呼吸活完整，肺底弧形，受呼

6、吸活 動的影響而稍不齊；動的影響而稍不齊； 左肺上部與右肺對稱，內(nèi)左肺上部與右肺對稱，內(nèi) 下部有心臟壓跡，受心臟搏下部有心臟壓跡，受心臟搏 動影響而略有不整；動影響而略有不整； 肺內(nèi)分布基本均勻，右肺肺內(nèi)分布基本均勻，右肺 一般較左肺稍濃，肺尖可略一般較左肺稍濃，肺尖可略 顯稀疏。顯稀疏。 左肺左肺45%，右肺右肺55% 正常影像（正常影像（ANTANT） 2021-5-1816 基本與前位所見相基本與前位所見相 同，兩肺中間空白同，兩肺中間空白 區(qū)呈條狀，心臟影區(qū)呈條狀，心臟影 像較小；像較?。?左肺內(nèi)下部仍可見左肺內(nèi)下部仍可見 心臟所致的放射性心臟所致的放射性 減低區(qū)；減低區(qū)； 整個肺野暴

7、露良好整個肺野暴露良好 ，有利于全面觀察，有利于全面觀察 肺內(nèi)情況。肺內(nèi)情況。 正常影像（正常影像（POST） 2021-5-1817 異常肺灌注顯像 局限性稀疏或缺損： 1. 一側(cè)肺不顯影 2. 肺葉性異常 3. 肺段性異常 4. 彌散性異常 放射性分布逆轉(zhuǎn) 肺尖部高于肺底部，屬肺 動脈高壓所致。 2021-5-1818 異常圖像 肺葉、肺段或亞段性缺損：肺動脈栓塞 局限性缺損，一側(cè)肺不顯影：肺組織受壓或移位 放射性分布不均：慢性阻塞性肺部疾病所致廣泛毛細血管 床受損 肺上部放射性高于下部：肺動脈高壓（肺心病，二尖瓣狹 窄） 原有被灌注區(qū)域出現(xiàn)放射性稀疏或缺損：支氣管動脈與肺 動脈存在側(cè)支循

8、環(huán) 2021-5-1819 2021-5-1820 反復(fù)吸入放射性氣體反復(fù)吸入放射性氣體/氣溶膠氣溶膠 氣道氣道 肺通氣、氣道、肺泡肺通氣、氣道、肺泡 交換功能及肺泡壁通透性交換功能及肺泡壁通透性 顯像顯像 （放射分布及其動態(tài)變化）（放射分布及其動態(tài)變化） 肺泡肺泡 肺通氣顯像肺通氣顯像 (Pulmonary Ventilation Imaging) 2021-5-1821 顯像劑 133Xe等放射性惰性氣體 生物半衰期短，吸入氣道和肺泡的惰性氣體隨即被呼出體外， 可用來研究即時呼吸功能狀態(tài)。 99mTc-DTPA氣溶膠 生物半衰期長，吸入的氣溶膠沉積于氣道和肺泡，清除慢，可 進行多體位圖像采

9、集。 99mTc-锝氣體（technegas） 通過連接管只吸入23次即可，無需用很大力氣，周圍滲透性 好，中心沉積少。 2021-5-1822 99mTc-DTPA氣溶膠 氣溶膠 99mTc-锝氣體（ 锝氣體（technegas） 2021-5-1823 2021-5-1824 肺通氣顯像 2021-5-1825 肺通氣正常影像：肺通氣正常影像：類似灌注影像類似灌注影像 2021-5-1826 肺通氣：影像分析 正常影像 異常影像及意義 雙肺分布均勻，類似肺灌注圖像 稀疏或缺損區(qū)：局部氣道 偶見氣管、支氣管、食管及胃顯影； 和肺泡內(nèi)充盈液體、肺泡 塌陷或氣道完全阻塞 換氣過度時可有明顯的氣溶

10、膠中 局部濃集：氣道狹窄 央沉積，而延遲顯像時則消失； 2021-5-1827 臨床應(yīng)用 肺血栓栓塞癥（pulmonary thrymboembolism, PTE） 定義 核素顯像 臨床價值 肺動脈畸形與病變 COPD 肺大泡 肺及支氣管腫瘤 支氣管哮喘 2021-5-1828 1、PE/PTE 的診斷 肺栓塞（PE） 以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜 合征的總稱 包括肺血栓栓塞癥（PTE），脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空 氣栓塞等 肺血栓栓塞癥（PTE） 來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病 特征：肺循環(huán)和呼吸功能障礙 2021-5-1829 急性PE

11、早期無特異的癥狀體征和X 線征象，診斷準確率僅25%- 45%，誤診及漏診率高達80 死亡率30%，如及時診斷并 治療，死亡率可降到8。 臨床要求：尋找簡易無創(chuàng)的 診斷方法，早期診斷，及時 進行溶栓治療，適時結(jié)束治 療。 2021-5-1830 呼吸困難，胸痛，咯呼吸困難，胸痛，咯 血（三聯(lián)征）；暈厥血（三聯(lián)征）；暈厥 2021-5-1831 V/Q顯像診斷的基本概念 不匹配： 灌注顯像有異常改變，肺通氣和/或X胸片的無異常變化； 灌注顯像稀疏或缺損區(qū)大于肺通氣和/或X胸片。 匹配： 灌注顯像有異常改變，與肺通氣和/或X胸片的改變一致。 節(jié)段性缺損：栓子堵塞脈動脈后，其遠端的樹枝樣分布節(jié)段性

12、血流灌注缺損，楔形缺損（肋胸膜為基底） 非節(jié)段性缺損：無典型的楔形樹枝樣改變 缺損范圍：大范圍 單個肺段75% 中等范圍 = 單個肺段25-75% 小范圍 單個肺段25% 2021-5-1832 V/Q結(jié)果判讀 圖像特征圖像特征提示提示 正常正常無灌注缺損無灌注缺損排除排除PE 低度可能低度可能灌注缺損與通氣缺損匹配灌注缺損與通氣缺損匹配PE可能性可能性 80% 2021-5-1833 診斷標準 高度可能性（80%） 2個或2個以上節(jié)段性不匹配缺損區(qū)，X線胸片正常； 或灌注缺損范圍大于胸片的異常面積。 2021-5-1834 v1個中等范圍的節(jié)段性不匹配缺損，胸片正常； v有1個大范圍或2個中

13、等范圍的節(jié)段性不匹配缺損，胸片正常； v有3個中等范圍的節(jié)段性不匹配缺損，胸片正常； v有1個大范圍和1個中等范圍的節(jié)段性不匹配缺損，胸片正常； v通氣、灌注和胸片中同時存有不匹配缺損區(qū)； v難以將其并入低度或高度可能性范圍的缺損性病變； v不符合低度或高度可能性之外的其他情況。 2021-5-1835 v非節(jié)段性灌注缺損 伴有肋膈角變純的少量胸腔積液； 心臟擴大； 膈肌抬高； 主動脈、肺動脈和縱膈增大； 條狀征 v大于胸片異常面積的任何灌注缺損區(qū)； v匹配性缺損，胸片正常； v小范圍亞節(jié)段性灌注缺損。 低度可能性（低度可能性（20%) 正常正常 v 肺形態(tài)與肺形態(tài)與X線胸片檢查一致，無灌注稀

14、疏、缺損。線胸片檢查一致，無灌注稀疏、缺損。 2021-5-1836 先閱胸片 觀察灌注影像 與胸片、通氣影像比較 依據(jù)標準對PE診斷 假陽性： 慢性、陳舊性PE，其它 假陰性：肺動脈不全阻塞 診斷步驟診斷步驟 2021-5-1837 CASE 1 2021-5-1838 CASE 2 2021-5-1839 2021-5-1840 PE 診斷 金標準：肺動脈造影 CT肺血管造影 肺V/Q顯像：功能顯像，優(yōu)勢互補，在周圍 型PE診斷上尤其有優(yōu)勢 2021-5-1841 金標準 敏感性95%，特異性96% 并發(fā)癥發(fā)生率2-6%，死亡 率0.5% 有創(chuàng)檢查 緊急狀態(tài)時無法完成檢查 比較影像學(xué)比較影

15、像學(xué)：肺動脈造影肺動脈造影(PAA) 2021-5-1842 敏感性90%，特異性92% 對肺段以上病變的診斷有 重要價值 對亞段者診斷不可靠，應(yīng) 結(jié)合核素顯像下結(jié)論 有助于肺血管病及胸肺疾 病的鑒別診斷 碘過敏者禁用 比較影像學(xué)：比較影像學(xué)：CT 2021-5-1843 敏感性50-87%，特 異性97-100% 無輻射，過敏少， 三維成像 位于段和亞段的栓 子顯示受限 比較影像學(xué)：比較影像學(xué)：MRI 2021-5-1844 2 2、PEPE治療后的評價 灌注受損減輕或正常灌注受損減輕或正常 灌注受損增加灌注受損增加 下肢下肢DV血栓減少或消失血栓減少或消失 臨床好轉(zhuǎn)臨床好轉(zhuǎn) 病情加重病情加重 應(yīng)多次灌注顯像，進行動態(tài)觀察應(yīng)多次灌注顯像，進行動態(tài)觀察 2021-5-1845 溶栓前溶栓前 PPDs%D0=37.0% 溶栓后溶栓后4天天 PPDs%D4=0% 2021-5-1846 溶栓前溶栓前 PPDs%D0 =66.8% 溶栓后溶栓后4天天 PPDs%D4=18.0% 2021-5-1847 COPD早期：早期： V/Q均呈非節(jié)段性（斑均呈非節(jié)段性（斑 片放射性減低片放射性減低 或缺或缺 損區(qū)，多損區(qū)，多 呈呈“匹配匹配” COPD晚期：晚期： 部分病變呈部分病變呈“不匹配