睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識

1、睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識組睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識組成員（按姓氏漢語拼音順序排列）；陳寶元（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 呼吸科）；丁榮晶（北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心）；杜昕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科）；郭藝芳（河北省 人民醫(yī)院老年科）;韓芳（北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸及危重癥 科）；何權(quán)瀛（北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸及危重癥科）;胡大 一（北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心）；華琦（首都醫(yī)科大學(xué)附屬 宣武醫(yī)院心內(nèi)科）；黃紹光（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī) 院呼吸科）;李翠蘭（北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心）;李虹 偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼

2、醫(yī)院心內(nèi)科）;梁雨露（同濟(jì) 大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院心內(nèi)科）；劉海林（北京大學(xué)第一醫(yī) 院老年科）;羅遠(yuǎn)明（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病 研究所）；藩磊（北京世紀(jì)壇醫(yī)院干部醫(yī)療科）；王禧（山 西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科）；吳學(xué)思（首都醫(yī)科大學(xué)附 屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科）；葉平（解放軍總醫(yī)院老年科）;張?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院核 醫(yī)學(xué)科）;張希龍（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科）一、概述睡眠呼吸暫停（sleep apnea, SA）的主要特點是睡 眠過程中由于上氣道完全或部分阻塞或呼吸中樞驅(qū)動降低導(dǎo)致呼吸暫停，從而產(chǎn)生慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、反復(fù)胸腔內(nèi)負(fù)壓增大、反復(fù)

3、微覺、睡眠結(jié)構(gòu)異常、白天嗜睡、記憶力下降，并可引起自主神 經(jīng)功能紊亂等。近年來逐漸認(rèn)識到SA是一種全身性疾病，因為它不僅可以引起缺氧、二氧化碳潴留，還會引起或加重高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭（心衰）、糖尿病及胰島素抵抗、腦卒中，因而引起了許多學(xué)科醫(yī)生的 廣泛關(guān)注。2008年美國心臟協(xié)會、 美國心臟病學(xué)基金會 （AHA/ACCF）聯(lián)合發(fā)表了睡 眠呼吸暫停與心血管疾病科 學(xué)聲明，旨在促進(jìn)臨床醫(yī)生全面深刻認(rèn)識SA與心血管疾 病之間的關(guān)系及治療現(xiàn)狀，并呼吁開展大規(guī)模研究。這標(biāo)志著SA的臨床 科研進(jìn)入了一個新階段，同時也為多學(xué)科聯(lián)合防治SA提供了科學(xué)依據(jù)和借鑒。同樣，近年來國內(nèi)睡眠 呼吸專 業(yè)、心

4、血管內(nèi)科專業(yè)的專家日益關(guān)注兩大類疾病之間的關(guān)系，進(jìn)行了一系列研究并取得了一定成果，為了進(jìn)一步促進(jìn)睡眠呼吸學(xué)科的發(fā)展，密切兩個學(xué)科之間的聯(lián)系，全面認(rèn)識SA與心血管疾病之間的關(guān) 系，提高睡眠呼吸病及相關(guān)疾病防控水平，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組會同心血管病學(xué)分會 專家就睡眠呼吸暫停與心血管疾病相關(guān)問題進(jìn)行座談、討 論，并就有關(guān)若干問題達(dá)成共識。一、SA簡介SA包括阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)和中樞性睡眠呼吸暫停(central sleep apnea, CSA),臨床上以O(shè)SA最為常見，主要表現(xiàn) 為睡 眠時打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜

5、間反復(fù)發(fā)生低氧 血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦 肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴(yán)重影 響患者的生活質(zhì)量 和壽命。國外資料顯示，OSA在成年人中的患病率為2%-4%o國 內(nèi)多省市流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，成人中OSA患病率在 4%左右。目前認(rèn)為OSA是多種全 身疾患的獨立危險因 素。而目前廣大患者和醫(yī)務(wù)工作 者對本病的普遍性、重要 性和嚴(yán)重性尚缺乏足夠的認(rèn) 識，同時臨床診治中也存在諸 多問題需要盡快解決。據(jù)估算，美國未經(jīng)治療干預(yù)的OSA 患者每天醫(yī)療費用約340萬美元，80%以上的中重度患者沒有得到診斷。OSA患者對衛(wèi)生資源消耗為健康人群的2 倍，因 此正確評估OSA患者的病情，正

6、確診斷及治療可 以減少衛(wèi)生資源的消耗、殘疾所致的非財務(wù)成本消耗等， 使得OSA對經(jīng)濟(jì)的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其直接的醫(yī)療費用。目 前國內(nèi)尚缺少這方面的系統(tǒng)研究結(jié)果。1. 相關(guān)術(shù)語定義：(1) SA是指睡眠過程中口鼻氣 流均停 止10秒以上。(2)低通氣是指睡眠過程中呼吸 氣流強(qiáng)度(幅度)較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血 氧飽和度 (SaO2)較基礎(chǔ)水平下降 紹,持續(xù)10s以上。(3)阻塞性睡眠呼吸暫停及低通氣綜合征(OSAHS )是指 每夜7H睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上， 或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index, AHI,即平均每小時睡眠中呼 吸暫停加上

7、低通氣的次數(shù))龍 次/H。(4)微覺醒：是指睡眠過程中腦電波頻率改變持續(xù)3秒以上，包括e波、a 波和頻率大于16Hz的腦電波(但不包括錘波)。(5)覺醒反應(yīng)：是指睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺 醒，可以是較長的覺醒而使睡眠時間縮短，也可以引 起頻繁而 短暫的微覺醒，但是目前尚未將其計入總的醒 覺時間，可導(dǎo)致 白天嗜睡加重。(6)睡眠片段：是指反復(fù)醒覺導(dǎo)致的睡眠不 連續(xù)。2. 病因和主要危險因素：1 )超重或肥胖：BMI仝24Kg/m2為超重，BMI M 28Kg/m2為肥胖；2）年齡：成年后 隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)后患病者 增多，70歲以后 患病率趨于穩(wěn)定；3）性別：男性患病 者明顯多

8、于女性；4）上 氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、U度以 上扁桃體肥大、軟腭松馳、懸雍垂過長或過粗、咽腔狹窄、咽 部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后 墜、下頜后縮、穎 頜關(guān)節(jié)功能障礙及小凳畸形等；5）家族遺傳傾向：部分患者具有明顯的家族遺傳傾向；6）長期大量飲酒和服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；7）長期大量吸煙；8）其 他相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ軠p退癥、肢端肥大 癥、垂體功能 減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹 后遺癥或其他神經(jīng)肌 肉疾?。ㄈ缗两鹕。?、長期胃食 管反流等。二、SA與心血管疾病的關(guān)系（一）0SA與高血壓1.流行病學(xué)研究：多項大規(guī)模人群調(diào)查顯，OSA

9、與高血壓相關(guān)，甚至是因果關(guān)系。2008年AHA/ACCF聯(lián)合發(fā)表的睡眠呼吸暫停與心血管疾病科學(xué)聲明明確指出：約50% 的OSA患者患有高血壓，至少30%的高血壓患者伴有OSA, 而這部分患者的0SA多被漏診，而貽誤治療。一項包括6132例40歲以上0SA患者多 中心調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)校正其他因素后高血壓的發(fā)生與SA相關(guān)，而且SA程度越嚴(yán)重，發(fā)生高血壓 的危險性越大。一項歷 時4年的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯 示，OSA患者4年后高血壓發(fā) 生率明顯增高，校正基 礎(chǔ)血壓，BMI.年齡、性別、吸煙和飲 酒等因素后，高血壓的發(fā)生與睡眠呼吸紊亂嚴(yán)重程度仍舊密切 相 關(guān)，AHI 土 15次/H的患者，4年中發(fā)生高血

10、壓危險性 是 無SA人群的3倍。研究還發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓患者中83%為 OSA患者，這種高血壓與OSA關(guān)系更為密 切。中華醫(yī)學(xué)會呼 吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組織了全國20家三級甲等醫(yī)院， 對我國OSA人群高血壓患病率等相關(guān)問題進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào) 查，結(jié)果顯示，OSA組高血壓發(fā)生率為49.3%,對照組為 23. 5%,前者是 后者的2. 2倍。將AHI和高血壓患病間的 Spearman等級進(jìn)行了 Partial相關(guān)分析，結(jié)果證明AHI對 高血壓患病率的影響?yīng)毩⒂谀挲g、性別、BMI和高血壓家族 史等其他混雜因素。研究還發(fā)現(xiàn)，很大比率的OSA患者顯現(xiàn)為夜間和晨起高血壓。0SA患者因夜間頻繁的呼吸暫停，

11、血氧反復(fù)降低，從而 引起血壓上升，正常晝夜血壓杓型”節(jié)律消失，甚至發(fā)生反杓型”節(jié)律改變。新近研究結(jié)果顯示， 晝夜血壓呈非 杓型”節(jié)律改變時，患者發(fā)生 靶器官損害的危 險性顯著增加，直接影響其健康和 生命。與血壓 杓型”節(jié)律 人群比較，非 杓型”節(jié)律 者存活率明顯降低。2003年美國高 血壓評價和防治 委員會第七次報告中已經(jīng)明確將0SA列為繼發(fā)性 高血壓的主要病因之一。從高血壓病因?qū)W解度講，這是 一個劃時代的文件，如果有效解決了 OSA患者的高血壓問 題，將是高血壓整體防治策略的重大突破，從而有利于減少心 腦血管事件發(fā)生。2.治療OSA對血壓的影響：治療OSA能有效控制繼發(fā) 于OSA的高血壓患者

12、的血壓。持續(xù)氣道正壓通氣 (continuous pressure, CPAP)是目前治療 OSA 的首選 方法，也是治療OSA患者高血壓的有效 方法。多數(shù)研究 表明，CPAP治療可降低OSA患者 夜間和日間升高的血 壓。最近幾項研究結(jié)果顯業(yè)，與安慰劑相比，血壓正常者 CPAP后血壓下降幅度小或不下降，但高血壓患者血壓下 降顯著。其中一項納入118例患者的研究顯示，CPAP后 血壓平均降低3. 4/3. 3mmHgo另一項研究發(fā)現(xiàn)，治療壓力的CPAP可使 日間血壓降低10.3/11. 2mmHg,夜間血壓降低12. 6/11. 4mmHgo近期的3項評價CPAP治療OSA對 血 壓影響的薈萃分

13、析總體結(jié)果顯示，血壓下降確定，但降壓 程度(約2mmHg )較低。另有6項對病情較 重的OSA進(jìn) 行評價的試驗發(fā)現(xiàn)，CPAP治療后收縮 壓降低約3mmHg, 舒張壓2mmHgo國內(nèi)關(guān)于CPAP治療OSA對伴有高血壓患 者降壓效果的一致結(jié)論是，CPAP可以顯著降低患者晝夜 血壓，是一種非藥物治療OSA高血壓患者的安全有效方法。綜合研究結(jié)果 顯示，CPAP對OSA患者血壓的影響為 輕度且效果 受多種因素影響。對于患有較嚴(yán)重OSA、難以 控制的 高血壓，以及CPAP治療依從性好的患者，CPAP 治療后血壓下降更多。此外有報道稱，對OSA患者使用 口腔矯正器治療也可以起到降壓作用。(二) OSA與冠心

14、病OSA和冠心病之間的關(guān)系密切，已引起國內(nèi)外臨床醫(yī)生的 高度重視。1流行病學(xué)研究：流行病學(xué)研究顯示，OSA患 者 冠心病患病率為20%-30%, AHI是預(yù)測冠心病死亡 的獨立危險指標(biāo)，合并OSA的冠心病患 者5年病死 率比對照組增加病率為24. 6%,而經(jīng)無創(chuàng)方法(未 行冠狀動脈造影)診斷的冠心病患病率為33. 2%o睡 眠心臟健康研究(SHHS )為 大樣本多中心研究，進(jìn) 一步證實了 OSA與冠心病和心肌梗死顯著相關(guān)。林 岫芳報道一組冠心病 患者中OSA患病率為33. 5%。2治療OSA對冠心病的影響：一項觀察性研究表 明，OSA合并冠心病患者中，治療OSA與新 發(fā)心血 管事件減少相關(guān)。一

15、項前瞻性研究結(jié)果表明，患者重 度OSA (AHI30次/H)但未接受治 療的男性患者， 致死性和非致死性心血管事件顯著增多，而接受治療的OSA患者中發(fā)生致死性 和非致死性心血管事件的 水平與單純打鼾者接 近。另一項研究比較了 107例 接受CPAP治療和61例CPAP不耐受的患者中心血管 事件發(fā)生情 況，結(jié)果顯示未接受治療組中總的心血管 事件死 亡更常見(P=0. 0009) o Becker等經(jīng)過7年 的觀察 發(fā)現(xiàn)，65例未進(jìn)行正規(guī)治療的OSA患者，16 例 發(fā)生冠心病，患病率24. 6%, 26例接受正規(guī)治療 的OSA患者中只有1例發(fā)生冠心病，患病率3. 9%, 田盧峰等發(fā)現(xiàn)，重度OSA患

16、者夜間心絞 痛發(fā)作時均在 呼吸暫停，同時Sa02降低，CPAP治療后患者AHI下 降，Sa02升，癥狀顯著緩 解，夜間心絞痛癥狀消 失。此外，也有報道采用口腔矯正器治療輕中度OSA 患者，其冠心病癥 狀也可得到緩解。(三) OSA與心律失常1流行病學(xué)研究：100%的OSA患者睡眠時心率變 異性 較大，心率快-慢交替是OSA患者睡眠時最典型的心電圖 改變。SHHS比較228例OSA患者和338例非OSA患者， 經(jīng)較正年齡、性別、BMI和冠狀動脈疾病患病率后，OSA 患者發(fā)生房顫動(OR : 4. 02；95% CI 1. 03-15. 74).非持續(xù)室性心動過速(OR : 3.40；95% CI

17、 1.03-11.20)和復(fù)雜性心室異位節(jié)律(OR : 1. 74；95% CI1. 11-2. 74)的危險性均增加，那些嚴(yán)重的OSA患者發(fā)生夜間復(fù)雜性心律失常的風(fēng)險是非OSA患者的2-4倍。近年來的研究表明，OSA本身確實是導(dǎo)致 夜間 心律失常的原因之一。不少患者并無基礎(chǔ)心臟病 史，應(yīng)用 CPAP治療糾正睡眠呼吸紊亂后心律失常即可部分或全部 消失。(1) 緩慢性心律失常：較早的一項研究報道，患 者經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖 (PSG)及心電Holter監(jiān)測，18%的 重度0SA存在緩慢性 心律失常；239例0SA患者夜間U度房室傳導(dǎo)阻滯及超 過2秒的竇性停搏的發(fā) 生率為7.1% (仃/239) o 80

18、%以上 的患者在呼吸暫停期間有明顯的竇性心動過緩，一半以上 的重度0SA患者會出現(xiàn)包括竇性停搏、U度房室傳導(dǎo)阻滯、瀕發(fā) 室性 期前收縮及短陣室性心動過速等各種心律失常。對29例 合并嚴(yán)重緩慢性心律失常的重度0SA患者進(jìn) 行心臟電生 理學(xué)檢查，并未發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)及房室傳導(dǎo)功能有何異常。另 一方面，緩慢型心律失?；颊咧?SA的檢出率增加。(2) 房顫：1983年的研究表明，0SA患者中夜間陣 發(fā)性房顫的發(fā)生率為3%。近期研究顯示，重度0SA患者 房顫的發(fā)生率為5%,而非0SA者只有1%。Garni等發(fā) 現(xiàn)，151例房顫患者中49%患有0SA,而373例非房顫者 中只有32%合并0SA。在復(fù)律后CPAP

19、治療可以顯著降低房顫的復(fù)發(fā)率。OSA是發(fā)生 房顫的獨立危險因素。SHHS 研究中AHI30次/H者 房顫發(fā)生率增加4倍。但房顫對 OSA患者發(fā)生卒中危險性升高的作用仍需要證實。(3) 室性心律失常：OSA患者睡眠時的室性早搏較清 醒時多發(fā)，甚至只在睡眠時發(fā)生。一項以社區(qū)人群為對象 的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，合并OSA者短陣室速及多發(fā)室性早搏 如二聯(lián)率、三聯(lián)率甚至四聯(lián)率的發(fā)生率均 顯著增高。對糖 尿病、高血壓、血脂水平及心衰混雜因素校正后這種差異 仍存在。(4) 心源性猝死：心源性猝死發(fā)生的高峰在6:00- 10:00 ;而05人患者在睡眠中(0:00-6:00)的病 死率最 高(相對危險度為2. 57)

20、。最早的一項相關(guān)研 究來自對 107例應(yīng)用CPAP治療的0SA患者心血管 疾患病死率的長 期隨訪調(diào)查，大約7年后對CPAP治 療順應(yīng)性好者病死率 為0,而差者為7%。Garni等回 顧分析了 112例曾做過 PSG的猝死患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)一半的0SA患者死于睡 眠中，無0SA者只有21%,而且這種死亡的時間模式與 OSA的發(fā)病規(guī)律 直接相關(guān)。2治療0SA對心律失常的影響：如基礎(chǔ)心臟傳導(dǎo) 系 統(tǒng)正常且無甲狀腺功能減退，在呼吸暫停期間發(fā)生的緩 慢性心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯均可通過應(yīng)用CPAP治療而 得到改善。未予治療的0SA患者在房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)后，1年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險為82%,大約是經(jīng) 有效治療的OSA

21、患者復(fù) 發(fā)率的2倍。治療OSA也可以降低室性心律失常的發(fā)生 率和嚴(yán)重程度。對患者OSA且每小時睡眠中室性早搏超過 10次的18例心衰 患者進(jìn)行1個月的隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn) CPAP治療不僅使睡眠時的室性早搏減少58%,而且也會 使白天血 壓降低、左室射血分?jǐn)?shù)升高。側(cè)臥位睡眠可以減 輕OSA并有助于改善心律失常。在緊急情況下進(jìn)行氣管 造口術(shù)可有效救治呼吸暫停相關(guān)的嚴(yán)重心律失常。來自歐洲的多中心研究數(shù)據(jù)顯示，需植入起搏 器的 患者中0SA患病率高達(dá)59%,而68%的房 室傳導(dǎo)阻滯 患者存在OSA。AHA/ACCF聯(lián)合發(fā)表的睡眠呼吸暫 停與心血管疾病科學(xué)聲明建議，對于傳導(dǎo)功能正常 的OSA患者治療0S

22、A應(yīng) 成為緩慢性心律失常一線治 療的重要部分。對于擬進(jìn)行心臟起搏治療的緩慢性心 律失常，特別是 夜間心律失常為主者，如確診為0SA 可進(jìn)行試驗性CPAP治療，無效后再考慮進(jìn)行起搏治 療。鑒 于SA十分常見，對心血管系統(tǒng)有巨大的潛在 危 害，因此對安裝起搏器的患者進(jìn)行有關(guān)的系統(tǒng)評 價十分必要。（四）SA與心衰目前人們認(rèn)識到，SA與心衰關(guān)系密切。0SA是促 進(jìn)、誘發(fā)、加重心衰的高危因素，前瞻性研究結(jié)果顯示，未經(jīng)CPAP治療的OSA是心衰患者 病死率增加的 獨立危險因素。起源于腦干呼吸控 制中樞障礙的CSA 表現(xiàn)為呼吸減弱或停止。在普 通人群中其患病率很 低，但在心衰患者中CSA患 病率很高，且常常

23、以陳施 呼吸(Chey ne-Stokesrespiration, CSR),即 CSR-CSA 形式出現(xiàn)。CSR 最多見于慢性充血性心衰患者，也可見于腦血管疾病 和急性心衰患者，反過來CSR又會進(jìn)一步加 重心衰。1. 流行病學(xué)：國外流彳亍病學(xué)資料顯示，心衰患 者 中CSR-CSA的發(fā)生率高達(dá)30-40% ,其嚴(yán)重程 度與 心功能受損程度呈線性相關(guān)。來自國內(nèi)的流 行病學(xué) 研究顯示，CSA在心衰患者中的患病率為17.6- 65. 0%o研究顯示，心衰患者發(fā)生CSA的主要危險因素包 括：男性、低碳酸血癥、房顫及老齡，而不包 括肥 胖。另有研究認(rèn)為，嚴(yán)重左心室功能受損，NYH陽皿 級及B型利鈉肽(B

24、NP)升高也與CSA的發(fā)生密切相 關(guān)。CSA在女性心衰患者中很少見，這種性別的差異 是否成為心袞患者中男性病死率 咼的原因尚待進(jìn)一步 研究。臨床研究結(jié)果表明，在控制了所有潛在危險因素 后，CSA是影響心衰預(yù)后的獨立危險因素。一方面由于心衰患者的交感神經(jīng)活動性增加，心肌 耗氧增強(qiáng)； 另一方面由于間歇性低氧血癥使心肌 供氧不足，導(dǎo)致 心肌細(xì)胞功能受損。兩者相互作用形成惡性循環(huán)，加 速疾病的進(jìn)程，增加心衰患 者的病死率。當(dāng)心衰患者 CSA的AHI30次/H,同時合并左心房擴(kuò)大時，其病 死率將增加2倍以上。因而CSA可作為心衰病情惡化的預(yù)警信號，出現(xiàn) 時應(yīng)引起臨床醫(yī)師咼度注意。2. 治療CSA對心衰的

25、作用：心衰伴有CSR-CSA的 治療原則是盡可能改善患者的心血管功能，提高生 活質(zhì)量，延長其壽命。在常規(guī)抗 心衰藥物治療中， 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑及B受體阻滯劑 都可在不同程度上減少AHI值，但并不能降低CSA 的發(fā)生率。此外，茶堿雖 能降低CSA的嚴(yán)重性，但 并未改善患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF )及生活質(zhì) 量，而對心臟的潛在不良反應(yīng)限制了其臨床應(yīng)用。 研究表明長期氧療并不能提高心衰患者的睡眠質(zhì) 量、心功能狀態(tài)及預(yù)后。在治療CSR-CSA方面，報道較多的是氣道正 壓通 氣治療，包括CPAP、雙水平氣道正壓通氣及伺服通 氣治療。研究表明CPAP可消除CSR-CSA,穩(wěn)定心衰 伴CSR

26、患者的呼吸控制系 統(tǒng)，提高呼吸肌的張力，降低交感神經(jīng)的活動性，降低心臟跨壁壓，減輕心臟負(fù) 荷從而改善血流動力學(xué)，減少室性心律失常的發(fā)生 率。當(dāng)CPAP治療完全消除CSA事件后，心衰患者的生存率明顯 提(五) OSA與肺動脈高壓OSA可引起肺動脈壓(PAP)增高，有學(xué)者連續(xù)觀 察220例AHI20的OSA患者，其中17%的 患者有肺 動脈高壓(平均PAP20mmHg )，但PAP多為輕度升 高，37例患者中只有2例患者的PAP35mmHgo這些 患者體型普遍肥胖，而且有白天低氧血癥和高碳酸血 癥，有一些處于慢性阻塞性肺疾病(COPD)前期。小 樣本研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上沒有C0PD病只的OSA患者

27、發(fā)生肺動脈 高壓的比率為35. 0-45. 3%,多為輕度肺 動脈高壓。三、SA引發(fā)或加重心血管疾病的機(jī)制0SA的主要病理生理改變是由于呼吸暫停引起 慢性間 歇低氧、二氧化碳潴留、胸腔負(fù)壓增大、反復(fù) 微覺醒、睡 眠結(jié)構(gòu)異常，在此基礎(chǔ)上引發(fā)自主神經(jīng)功 能紊亂，氧化應(yīng) 激及炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血流黏度增高，高凝 狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)異常及內(nèi)分泌代謝異常等。1.自主神經(jīng)功能紊亂：睡眠中反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，形成間歇性低氧血癥。OSA患者夜間心臟交 感神 經(jīng)功能亢進(jìn)，兒茶酚胺分泌增多，每晚重復(fù)出現(xiàn)這樣 的刺激，最后使交感神經(jīng)興奮性增高在日間的清醒狀 態(tài)依然存在。這種自主神經(jīng)功能失衡致使血管舒張作 用減弱

28、和收縮作用增強(qiáng)，循環(huán)阻力增加，血壓升高， 左室后負(fù)荷增大，心輸出量減少；冠狀動脈供血量減 少誘發(fā)心肌缺血，促 進(jìn)冠心病的發(fā)生。上述因素均可 引起室性異位節(jié) 律。呼吸暫停早期迷走神經(jīng)興奮，在 呼吸暫停即將結(jié)束時達(dá)到高峰；當(dāng)呼吸氣流恢復(fù)、發(fā) 生覺醒時由極度迷走神經(jīng)興奮突然轉(zhuǎn)變?yōu)榻桓猩窠?jīng)興 奮。當(dāng)呼吸暫停終止即刻心率加快和收縮壓升高，心 肌的氧需求量增加而動脈血氧降低，可引發(fā)暫時性心 肌缺血，易使心肌受損。以上各種因素共 同參與呼吸 暫停時的心律失常發(fā)生。2.氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)：OSA患者睡眠中反復(fù)出現(xiàn)的間歇性低氧和再氧合可產(chǎn)生類似于缺血-再灌注的損傷，促使白細(xì)胞活化，導(dǎo)致白細(xì)胞內(nèi)活性 氧持續(xù)過量生

29、成，產(chǎn)生過多的超氧化物自由基等，直 接損害內(nèi)皮細(xì)胞，引起各種炎癥因子的釋放，誘導(dǎo)白 細(xì)胞向血管內(nèi)皮細(xì)胞游走、聚集、觸發(fā)動脈粥樣硬化 等一系列病理生理過程。近年研究發(fā)現(xiàn)，OSA主要能 引起4類血漿炎癥細(xì)胞因子的升高：（1）包括細(xì)胞間黏附分子T,血管細(xì) 胞黏附分子T,P -選擇素等;(2)炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子如IL-K IL6、TNFa等；(3) C-反應(yīng)蛋白;(4)金屬蛋白酶。這些細(xì)胞因子參與內(nèi)皮損 傷，共同促進(jìn)粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展。3. 血管內(nèi)皮功能損害：由于間歇低氧和復(fù)氧引起 的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)可引起內(nèi)皮功能失調(diào)，NO 水平下降，內(nèi)皮素分泌增加，NO/ET比值下 降。NO 下降可引起血小

30、板聚集，白細(xì)胞黏附，組織細(xì)胞抗 氧化作用減弱，自由基生成增多，血 管平滑肌細(xì)胞 增殖、移行，血管通透性增加以及 脂蛋白進(jìn)入血管 內(nèi)皮細(xì)胞，促使內(nèi)膜斑塊增厚，動脈粥樣硬化形成 等。ET-1升高可促進(jìn)心肌收縮、血管收縮、血管 阻力增加、冠狀動脈痙攣，此外OSA患者血管內(nèi)皮 細(xì)胞生長因子水平升高，可以促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞 增殖，引起血管重構(gòu)，管腔 狹窄，并可引起動脈粥 樣硬化斑塊的破壞，進(jìn)一*步引發(fā)白細(xì)胞黏附等，加 快動脈粥樣硬化及急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生。4. 血液的高黏、高凝狀態(tài)及纖溶系統(tǒng)異常：OSA患者慢性低氧刺激腎球旁細(xì)胞產(chǎn)生更多促紅細(xì)胞生成 素，使紅細(xì)胞生成增多。另外，交感神 經(jīng)興奮，應(yīng)激

31、增加,出汗多；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用 加強(qiáng)，夜尿明顯增多；打鼾、張口呼吸使呼吸道水分 蒸發(fā)增多。這些原因均使血 容量減少，紅細(xì)胞增多， 致使血液黏度增加，紅 細(xì)胞壓積增高，血流緩慢，微 循環(huán)滯緩，容易形 成血栓。許多研究發(fā)現(xiàn)OSA患者處 于血栓前狀 態(tài)，主要表現(xiàn)為血小板黏附和聚集功能增 強(qiáng)；血 漿纖維蛋白原濃度升高；纖溶系統(tǒng)活性減弱。 這些因素相互作用，促進(jìn)血栓的形成和動脈粥樣硬 化的發(fā)展。5. 胸內(nèi)壓改變：OSA導(dǎo)致上氣道關(guān)閉后呼吸肌 用 力收縮，使胸腔內(nèi)負(fù)壓增加到-65mmHg,甚至 更低。 由于呼吸暫停發(fā)生時胸腔負(fù)壓增大致使回心血量的迅 速增加，導(dǎo)致血壓的波動和升高，增加了心房

32、、心室和主動脈的跨壁梯度，降低了心 室功 能和自主神經(jīng)功能及血液動力學(xué)的穩(wěn)定性。6. 內(nèi)分泌及代謝異常：OSA與胰島素抵抗關(guān)系 密 切，是胰島素抵抗的重要危險因素。OSA患者血漿中 葡萄糖、TG、胰島素水平增高，胰島素受體敏感性降 低，導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗 是代謝綜合征的 核心，常伴有多種代謝異常，包 括糖耐量異常、高血 壓、脂質(zhì)代謝紊亂、向心性肥胖等。這些因素使OSA患者發(fā)生冠心病的幾率 明顯 增高。OSA相關(guān)的肺動脈高壓發(fā)病機(jī)制中最主要的是低氧 血癥，后者本身可以導(dǎo)致PAP升咼。觀察 發(fā)現(xiàn)OSA 患者CPAP治療后其白天PAP降低則 是最直接的證 據(jù)。此外，與沒有肺血管對低氧反 應(yīng)

33、更敏感，而且已 有服道CPAP治療能夠降低肺血管對低氧的反應(yīng)性。 最近在臨床肺動脈高壓的范疇。近年來國內(nèi)學(xué)者先后 對OSA引發(fā)肺動脈高 壓的機(jī)制進(jìn)行了一些小樣本研 究，結(jié)果顯示腎上 腺髓質(zhì)素、ER-1可能參與了 OSA 肺動脈高壓的發(fā)生發(fā)展過程。此外發(fā)現(xiàn)，OSA合并肺 動脈高壓 時血漿中:BNP, C型利鈉肽水平也增高。四、SA的臨床識別與診斷盡管SA很常見，而且其危害是多方面和嚴(yán)重 的， 但是長期以來人們對于本病缺乏認(rèn)識和重視，加之許 多單位缺少必要的診斷設(shè)備和經(jīng)驗，所以相當(dāng)大一部 他SA患者沒有得到及時的診斷和治 療，為此當(dāng)前應(yīng) 特別強(qiáng)調(diào)必須努力提高臨床醫(yī)生對于本病診斷的警覺 性。(一)

34、早期發(fā)現(xiàn)高?；颊吲R床上如果遇到以下情況應(yīng)高度警惕患者是否同時患有SA,或者其心血管疾病是否與SA有關(guān)：(1)難治性高血壓，或血壓晝夜節(jié)律為非杓型，或 反杓型；(2)夜間心絞痛；(3)夜間頑固性嚴(yán)重、復(fù)雜、難以糾正的心律失常，以緩慢心律失?；蚩?慢 交替性心律失常為主；(4)頑固性充血性心衰；(5) 胰島素抵抗、難以控制的糖尿病等。遇到上述 情況應(yīng)進(jìn)一步仔細(xì)詢問相關(guān)病史，全面體檢并進(jìn)行必 要的特殊檢查，確定或除外SAO(二) 病史如果患者具有以下特征，應(yīng)當(dāng)高度懷疑其患有0SA : 肥胖、頸粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃 體腫大、舌體肥大、舌根后墜、懸雍垂 過長和(或)過 粗、咽腔狹窄、

35、小頜畸形、下頜后 縮等。如疑有SA要特別注意詢問以下各項病史、癥狀：(1)向同床人及家人詢問夜間睡眠時有無打鼾、打 鼾程度，鼾聲是否規(guī)律，有無呼吸暫停情況；(2)是 否反復(fù)發(fā)生覺醒；(3)是否有夜尿增多；(4)晨 起 是否頭暈、頭痛；(5)白天有無嗜睡及其程度(附錄 2) ；(6)是否有記憶力進(jìn)行性下降、性格變化，如急躁易怒、行為異常；(7)遺尿、性功能障礙；(8)心腦血管并發(fā)癥：包括頑固性難治性高血壓， 尤其是晨起出現(xiàn)高血壓，夜間發(fā)生心絞痛，嚴(yán)重、復(fù) 雜、頑固性心律失常，反復(fù)發(fā)生的充血性心衰，腦血管 疾病，癲癇，老年癡呆等。呼吸科醫(yī)生對于SA病人應(yīng)特別注意詢問有無心 腦血 管疾病的癥狀，如晨

36、起頭痛、頭暈、視物不清，心前區(qū) 疼痛、胸悶、憋氣、夜間呼吸困難、尿少、 下肢水腫，食欲不振及腹脹。（三）體格檢查測量身高、體重，計算BMI二體重/身高2,注意體脂分 布的特點。并檢查血壓（睡前、醒后血壓）、頸圍、腰 圍、頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部等；特別注意有無鼻甲肥 大、鼻中隔偏曲、下頜后縮、小頜畸 形、咽腔狹窄、扁 桃體肥大、腺樣體肥大以及舌體 肥大；心、肺、腦、神 經(jīng)亂系統(tǒng)檢查等；如疑有心血管病癥狀的應(yīng)特別注意檢 查心臟大小、心音變化、有無第三心音、奔馬律、心律 失常、頸靜脈充盈情況、兩肺有無濕性啰音、肝臟大小、 下肢有無可凹性水腫等，此外還應(yīng)注意患者有無甲狀腺 功能減退、肢端肥大、腦垂體病

37、等相應(yīng)體征，必要時進(jìn) 行24H動態(tài)血壓測定。（四）實驗室檢查1PSG監(jiān)測：（1）整夜PSG監(jiān)測：這是目前診 斷 SA的標(biāo)準(zhǔn)方法。包括二導(dǎo)腦電圖、二導(dǎo)眼電圖、下頜肌 電圖、心電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運 動、血氧飽 和度、體位、鼾聲、脛前肌EMG等，正規(guī)監(jiān)測一般需要 整夜不少于7H的睡眠，適用指征為：臨床上懷疑為OSA 者；臨床上其他癥狀、體征支持患有OSA,如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞 增 多癥；原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高 血壓；監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧 療提供客觀 依據(jù)；評價各種治療手段對SA的治療效果；診斷其他 睡眠障礙性疾

38、患。(2)夜間分段PSG監(jiān)測：在同一晚上的前2-4H進(jìn)行PSG監(jiān)測，之后 進(jìn)行2-4H的CPAP壓力調(diào)定。其優(yōu)點在于可 以減少檢 查和治療費用，現(xiàn)只推薦在以下情況采用：AHI20次 /H,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的SA或低通氣，伴有嚴(yán)重 的低氧血癥，睡眠后期快動眼相(rapid eye movement, REM )睡眠增多，CPAP 壓力調(diào)定的時間3H ;當(dāng)患者處于平臥位時，CPAP壓力 可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有 呼吸暫停、 低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件，應(yīng)進(jìn)行整夜 PSG監(jiān)測并另選整夜時間進(jìn)行CPAP壓力調(diào)定。(3) 午后小睡的PSG監(jiān)測：對于白天 嗜睡明顯的患者可能 試

39、用，通常需要保證有2-4H的睡眠時間(包括REM和非REM睡眠)才能滿 足診斷 OSA的需要，因此存在一定的失敗率和假陽性結(jié)果。2.初篩診斷儀檢查：多采用便攜式，大多數(shù)是用 PSG監(jiān)測指標(biāo)中的部分進(jìn)行組合，如單純血氧飽和度監(jiān) 測、口鼻氣流+血氧飽和度、口鼻氣流+鼾聲+血氧飽和 度+胸腹運動等，主要適用于基層缺少PSG監(jiān)測條件或 由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過多而不能在睡眠監(jiān)測室進(jìn)行 檢查的一些輕癥患者，用 來除外OSA或初步篩查OSA 患者，也可應(yīng)用于治 療前后對比及病人的隨訪。3. 嗜睡的評價：(1)主觀評價：現(xiàn)多采用 Epworth 嗜睡量表 (epworth sleep in ess scal

40、e, ESS)(附錄2) ； ( 2)客觀評價：應(yīng)用PSG對可疑患者白天嗜睡進(jìn)行客觀評估；多次睡眠潛伏期試驗(multiple sleep latency test, MSLT):通過讓 患者白天進(jìn)行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程 度的一種檢查方法。每2小時測試1次，每次小睡 約 30分鐘，計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時間V5分鐘者為嗜睡，5- 10分鐘為可疑嗜睡，10分鐘為正常。4其他實驗室檢查：包括紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度， 動脈動血氣分析、空腹血脂、血糖、 X線胸片、X 線頭影測量(確定上氣道阻塞平面)、心電圖、

41、超聲 心動圖。五、診斷分型及病情分度（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床上有典型的 夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡，經(jīng)PSG 監(jiān)測提示每夜7H睡眠中呼吸暫停及低通氣反 復(fù)發(fā)作在30 次以上，或AHIA5次/H。（二）SA病情分度根據(jù)AHI和夜間血氧飽和度將SA分為輕、中、重度 （表1）-其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低Sa02作為參考。表1睡眠呼吸暫停的病情分度主要指標(biāo)輕度中度重度AHI（次 /H）5-1415-3030夜間最低 SaO2（%）85-8980-8480（三）臨床分型1. 0SAHS :主要是由于上氣道解剖學(xué)異常及功能異常導(dǎo)致夜間睡眠中出現(xiàn)呼吸暫?；虻屯?，PSG監(jiān) 測圖上 表現(xiàn)為有胸腹運動但是沒有氣流或呼吸幅度下降（ 50%,2. 中樞型睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS）:主要是由 于 呼吸中樞驅(qū)動障礙導(dǎo)致夜間睡眠呼吸暫停，PSG監(jiān) 測時既 無胸腹運動也無氣流。3混合型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（MSAHS ）:睡眠 過程中交替出現(xiàn)上述兩種類型的睡眠呼吸暫停 低通氣。（四）簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據(jù)病 史、體 檢、血氧飽和度監(jiān)