內(nèi)分泌科癭病眼病（甲狀腺眼病甲狀腺相關性眼?。┲嗅t(yī)診療方案（2017年版

1、癭病眼病（甲狀腺眼病、甲狀腺相關性眼?。┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準參考中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)內(nèi)科常見病診斷指南（ZYYXH/T42-2008）。（1）癭病診斷確立；（2）突眼，突眼度18mm；（3）常有畏光流淚、眼部脹痛、復視、斜視，視力下降；（4）常見眼瞼腫脹，結膜充血水腫，眼球活動受限，甚至固定，眼瞼閉合不全，角膜潰瘍，眼球炎甚至失明。2.西醫(yī)診斷標準參考中國甲狀腺疾病診療指南（中華醫(yī)學會，2008年），甲狀腺病學（科學技術文獻出版社，2004年）。（1）Graves病或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診斷確立； （2）突眼，眼部表現(xiàn)分級達ATA分級標準3級（含3

2、級）以上（見下表）（3）常有畏光流淚、眼部脹痛、復視。斜視，視力下降等癥狀；（4）常見眼瞼腫脹，結膜充血水腫，眼球活動受限，甚至固定，眼瞼閉合不全，角膜潰瘍，眼炎甚至失明等體征。（5）必要時作眼CT檢查。 眼部表現(xiàn)分級標準（美國甲狀腺學會，ATA，2008年）級別眼部表現(xiàn)0 無癥狀和體征1 無癥狀，體征有上瞼攣縮、Stellwag征、von Graefe征等2有癥狀和體征，軟組織受累3突眼（18mm）4 眼外肌受累5 角膜受累6視力喪失（視神經(jīng)受累）（二）證候診斷1.肝氣郁結證：雙眼突出，胸悶，頸前腫大，質(zhì)軟不痛，胸脅竄痛，病情常隨情志波動。質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦數(shù)。2.肝火旺盛證：雙眼突出，煩

3、熱汗出，消谷善饑，面部烘熱，頸前包塊，手指震顫，眼球突出。口苦咽干，大便秘結，頭暈目眩，心悸胸悶，失眠。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。3.風陽內(nèi)動證：雙眼突出，畏光流淚、眼脹澀，眼球運動障礙，頸前包塊。頭暈頭脹，頭部、肢體顫抖。舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦或數(shù)。4.氣陰兩虛證：雙眼突出，畏光流淚、眼脹澀，眼球運動障礙，復視，頸前包塊。頭暈心慌，失眠多夢，體倦乏力，易汗出，腰膝酸軟，耳鳴健忘。舌紅苔少，脈細無力。5.痰結血瘀證：雙眼突出，脹痛，頸前腫大，按之較硬或有結節(jié)，腫塊經(jīng)久不消、胸悶，納呆。舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦。6.陽虛水泛證：雙眼突出，畏光流淚、眼脹澀，眼球運動障礙，復視，頸前包塊。面色晄白、形寒

4、肢冷、浮腫、腰背冷痛、精神不振。舌胖嫩有齒痕，質(zhì)暗或紅，苔白滑或膩，脈沉細。二、治療方法（一）辨證論治1.肝氣郁結證治法：疏肝理氣、消癭散結（1）推薦方藥：柴胡疏肝散合逍遙散加減。柴胡、郁金、青木香、陳皮、枳殼、芍藥、玄參、浙貝母等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＃?）針刺治療選穴：風池、瞳子髎、攢竹、絲竹空、太沖、肝俞、膽俞。操作：風池穴作導氣法誘導針感傳至眶區(qū), 瞳子髎、攢竹、絲竹空不行手法，太沖、肝俞、膽俞用平補平瀉。（3）飲食療法宜進食疏肝理氣、降肝火的食品，如絲瓜、山楂、綠芽菜、芹菜、胡蘿卜、山藥、蘑菇、銀耳等食品。2.肝火旺盛證治法：清熱瀉火、消癭散結（1）推薦方藥：梔

5、子清肝飲加減。生地、當歸、山梔、丹皮、黃芩、黃連、浙貝母 、酸棗仁、牛蒡子、柴胡、川芎、白芍、龍膽草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2）針刺治療選穴：風池、瞳子髎、攢竹、絲竹空、陽白、陽陵泉、太沖、內(nèi)廷、俠溪操作：風池穴作導氣法誘導針感傳至眶區(qū), 瞳子髎、攢竹、絲竹空、陽白不行手法，陽陵泉、太沖、內(nèi)廷、俠溪用瀉法。（3）飲食療法宜進食清肝降火的食品，如雪梨、苦菜、荸薺、苦瓜、西紅柿、綠豆、綠豆芽等，少食辛辣、海腥、過膩過酸、煎炸食品等。3.風陽內(nèi)動證治法：育陰潛陽、消癭散結（1）推薦方藥：六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減。熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、天麻、鉤藤、生石決明

6、等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＃?）針刺治療選穴：風池、瞳子髎、攢竹、絲竹空、陽白、行間、太沖、太溪、三陰交。操作：風池穴作導氣法誘導針感傳至眶區(qū), 瞳子髎、攢竹、絲竹空、陽白不行手法，行間、太沖、太溪用瀉法，三陰交用補法。（3）飲食療法宜進食平肝熄風的食品，如小米、新鮮蔬菜、核桃等。4.氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰、消癭散結（1）方藥：加味生脈飲合消瘰丸加減。生脈、生地、龜板、玄參、川芎、地骨皮、丹皮、生山楂、夏枯草、麥冬、鱉甲、當歸、黃芪、柴胡、桔梗、五味子等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＃?）針刺治療選穴：風池、瞳子髎、攢竹、絲竹空、陽白、脾俞、足三里、三陰交、

7、太溪。操作：風池穴作導氣法誘導針感傳至眶區(qū), 瞳子髎、攢竹、絲竹空、陽白不行手法，脾俞、足三里、三陰交、太溪用補法。（4）飲食療法宜進食補氣滋陰的食品，如鴨肉、甲魚、糯米、蓮子、山藥、白扁豆、大棗、鵪鶉、黃鱔等。5.痰結血瘀證治法：化痰軟堅、活血化瘀（1）推薦方藥：二陳湯合消瘰丸加減。熟地、白芍、紅花、貝母、陳皮、青皮、川芎、當歸、連翹、法半夏、柴胡、桔梗等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）針刺治療選穴：風池、瞳子髎、攢竹、絲竹空、陽白、足三里、陰陵泉、血海。操作：風池穴作導氣法誘導針感傳至眶區(qū), 瞳子髎、攢竹、絲竹空、陽白不行手法，足三里、陰陵泉、血海用補法。（3）飲食療法宜

8、進食化痰活血的食品，如杏仁、百果、白木耳、橘皮、山楂、桃仁等食物。6.陽虛水泛證治法：溫陽利水、消癭散結（1）推薦方藥：真武湯合消瘰丸加減。附子（先煎）、白術、茯苓、生姜、桂枝、熟地、山萸肉、山藥、澤瀉 、丹皮 、黃芪、當歸、冬瓜皮、大腹皮、玄參、浙貝母等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。（2）針刺治療選穴：風池、瞳子髎、攢竹、絲竹空、陽白、腎俞、關元、復溜、中極。操作：風池穴作導氣法誘導針感傳至眶區(qū), 瞳子髎、攢竹、絲竹空、陽白不行手法，腎俞、關元用補法，復溜、中極用瀉法。（3）飲食療法宜進食溫補陽氣，利尿消腫的食品。如韭菜、羊肉、牛肉、泥鰍、黑芝麻、黑米、核桃仁、冬瓜、綠豆、紅豆

9、等。（二）其他中醫(yī)特色療法 以下中醫(yī)醫(yī)療技術適用于所有證型。1.耳穴治療選穴：神門、肝、腎、心、內(nèi)分泌。方法：埋王不留行籽于神門、肝、腎、心、內(nèi)分泌等耳穴，用拇指按壓至產(chǎn)生酸痛感即可，并囑患者每日按壓數(shù)次，每次貼壓一側耳穴，3日后交替，一月為一療程。可隔月一次，反復三至五個療程?；蛴枚樰p刺激耳穴。2.中藥膏劑貼敷治法：以明目通絡、消癭散結、活血化瘀為主。推薦方藥：土鱉蟲、穿破石、地龍、蘇木、蒲公英、月季花、夏枯草、野菊花、穿山甲等。使用方法：上藥與凡士林制成膏狀保存，每次取510g平鋪于紗布內(nèi)，貼敷于頸部及眼周相關穴位（如承泣、絲竹空、四白、魚腰、攢竹、睛明等）。可配合選用激光治療儀。3.中

10、藥熏蒸療法：通過智能型中藥熏蒸汽自控治療儀熏蒸雙眼。藥物可據(jù)證型選擇活血化瘀類中藥?？膳浜线x用中藥離子導入儀將藥物導入。4.穴位注射療法 取穴：足三里（雙）、豐?。p）。 藥物：用維生素B1、維生素B12注射液，每穴注射0.5ml。 方法：穴位常規(guī)消毒，選用5ml注射器，針尖垂直刺入足三里（雙）、豐?。p），上下提插23次，有酸脹感后，每穴注入維生素B1、維生素B12注射液0.5ml。每日一次，1015次為一療程。（三）西藥治療根據(jù)病情需要，可參照中國甲狀腺疾病診療指南（中華醫(yī)學會，2008年）、臨床內(nèi)分泌學（上?？萍汲霭嫔纾?011年）和內(nèi)科學（人民衛(wèi)生出版社，2013年）規(guī)范應用控制和穩(wěn)定

11、甲狀腺功能藥物及腎上腺糖皮質(zhì)激素。（四）護理調(diào)攝要點1.飲食護理：低鹽飲食或忌碘低鹽飲食。忌食含碘食物：海產(chǎn)品如海帶、紫菜、海魚、蝦等；忌用含碘藥物：如海藻、昆布、碘制劑等。2.眼部護理：避免強光刺激予眼罩護眼、配戴有色眼鏡等預防眼受到刺激和傷害；抬高頭部，減輕球后水腫。3.調(diào)情志：保持心情舒暢，避免情緒波動和精神刺激。三、療效評價（一）評價標準參照中藥新藥臨床指導原則擬定。治療后主要以臨床癥狀減分率和突眼度測定結果綜合判斷。無效：減分率20%，突眼度無改變或增高。有效：減分率20%，50%，突眼度降低1mm。顯效：減分率50%，突眼度降低2mm。若兩者不一致時，以突眼度為主判斷。（二）評價方法1.主要臨床癥狀減分率以主要臨床癥狀按病情輕、中、重計量和積分，分別得出治療前后積分后按下列公式計算：減分率= 治療前積分-治療后積分治療前積分100%主要臨床癥狀計量表附后。2.突眼度測定采用突眼度儀進行測量，計量單位為mm，得到治療前后測量結果。3.免疫學指標輔助觀察可進行淋巴細胞亞群和TSAB測定，了解其治療前后的變化，以輔助療效評價分析。附：主要臨床癥狀臨床計分表 分級癥狀輕（1分）中（2分）重（3分）眼脹偶感眼脹，休息后即緩解用眼后感眼脹，休息后不易緩解持續(xù)眼脹感眼瞼腫脹輕度腫脹腫脹較明顯，可耐受明顯腫脹，難以耐受畏光、眼澀正常日光下即感畏光不能耐受室內(nèi)光線，眨眼頻率增加較弱