2012年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行綱要中文版

1、2012年ADA糖尿病診療指南美國糖尿病協(xié)會王新軍于文譯濱州醫(yī)學(xué)院附屬濱州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，濱州，256610目前糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)A1C 6.5%。試驗應(yīng)該用美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃組織（National GlycohemoglobinStandardization Program, NGSP）認證的方法進行，并與糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DiabetesControl and Complications Trial , DCCT ）的檢測進行標(biāo)化?；蚩崭寡牵‵PG）7.0 mmol/L?？崭沟亩x是至少 8小時未攝入熱量?；騉GTT 2h血糖11.1 mmol/L。試驗應(yīng)按世界衛(wèi)生組織（

2、 WHO ）的標(biāo)準(zhǔn)進行，用相當(dāng)于 75 g 無水葡萄糖溶于水作為糖負荷?；蛟谟懈哐堑牡湫桶Y狀或高血糖危象的患者，隨機血糖11.1 mmol/L。如無明確的高血糖，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認。在無癥狀患者中進行糖尿病篩查 在無癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI 25kg/m2）并有一個以上其他糖尿病危險因素（見“ 2012年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)”中的表 4），應(yīng)該從任何年齡開始篩查糖尿病并評估將來糖 尿病的風(fēng)險。對沒有這些危險因素的人群，應(yīng)從45歲開始篩查。（B） 如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查一次。（E） 為篩查糖尿病或評估未來糖尿病的風(fēng)險，A1C、FPG或2h 75g OGTT均可使用。（B） 對于那些

3、已經(jīng)明確未來糖尿病風(fēng)險增加的人群，應(yīng)該進一步評估并治療其他心血管疾?。–VD ）危險因素。（B）妊娠期糖尿病的篩查和診斷 在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次就診時用標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法篩查未診斷的2型糖尿病。（B） 未知是否具有糖尿病的孕婦，在妊娠2428周用75g 2h OGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點見“ 2012年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)”表 6。（ B） 妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后 612周用除A1C以外的方法篩查永久性糖尿病。（ E） 有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（ B） 如發(fā)現(xiàn)有妊娠糖尿病病史的婦女為糖尿病前期，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿?。ˋ ）預(yù)

4、防/延緩2型糖尿病 對于糖耐量異常（IGT） （A）、空腹血糖受損（IFG） （ E）或A1C在5.76.4%之間（E）的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到具有有效持續(xù)支持計劃的單位，以減輕體重7%,增加體力活動，每周進行至少150分鐘中等強度（如步行）的體力活動。（B） 定期隨訪咨詢對成功非常重要。（B） 基于糖尿病預(yù)防的花費效益比，這種咨詢的費用應(yīng)由第三方支付。（E） 對于 IGT （ A ）、IFG （E）或 A1C 在 5.7 6.4% 之間（E）,特別是那些 BMI 35kg/m2,年齡60歲和以前有GDM的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療預(yù)防2型糖尿病。（A ） 建議糖尿病前期患者應(yīng)該每年進行檢測以觀察

5、是否進展為糖尿病。（E）血糖監(jiān)測 采用每日多次胰島素注射或胰島素泵治療的患者，應(yīng)該每日進行3次或以上自我檢測血糖（SMBG ）。（ B） 對于胰島素注射次數(shù)少、非胰島素治療或僅用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT ）的患者，SMBG或許有助指導(dǎo)治療。（E） 為使餐后血糖控制達標(biāo)，餐后 SMBG或許有用。（E） 處方SMBG后，應(yīng)確?；颊攉@得SMBG技術(shù)并用以調(diào)整治療的初始指導(dǎo)和定期隨訪評估。（E） 對于年齡25歲以上的1型糖尿病患者進行動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM ）并聯(lián)合胰島素強化治療，是降低A1C的有效方法。（A） 雖然CGM在兒童、青少年和青年患者中降低 A1C的證據(jù)不強，但CGM或許有對該人群有所幫助。是否

6、成功與這種儀器的持續(xù)使用具有相關(guān)性。（C） 在無癥狀低血糖和/或頻發(fā)低血糖的患者，CGM可作為SMBG的一種輔助工具。（巳A1C 對于治療達標(biāo)（血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該至少進行兩次A1C檢測。（E） 對更改治療方案或血糖控制未達標(biāo)患者，應(yīng)每年進行四次A1C檢測。（E） 應(yīng)用即時A1C檢測有助及時更改治療方案。（E）成人的血糖控制目標(biāo) 已有證據(jù)顯示降低 A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是7%。（ B） 如果某些患者無明顯的低血糖或其他治療副作用，建議更嚴格的A1C目標(biāo)（如6.5%）

7、或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病病程較短、預(yù)期壽命較長和無明顯心血管并發(fā)癥的病人。（C） 對于有嚴重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴 發(fā)病及糖尿病病程較長的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、合理的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標(biāo)者，較寬松的A1C目標(biāo)（如8%）或許是合理的。（B）2型糖尿病的治療 糖尿病一經(jīng)診斷，起始生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療，除非有二甲雙胍的禁忌癥（A ）。 在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖及A1C水平明顯升高，一開始即考慮胰島素治療，加或不加其他藥物。（E） 如果最大

8、耐受劑量的非胰島素單藥治療在36個月內(nèi)不能達到或維持A1C目標(biāo)，加第二種口服藥物、GLP-1受體激動劑或胰島素。（E）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療整體建議 糖尿病及糖尿病前期患者需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化的MNT ,優(yōu)先考慮由熟悉糖尿病MNT的注冊營養(yǎng)師指導(dǎo)。（A ） 因為可以節(jié)省花費并可改善預(yù)后（B）, MNT應(yīng)該被相關(guān)保險公司及其他支付所充分覆 蓋。（E）能量平衡、超重與肥胖 建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險的個體減輕體重。（A） 為減輕體重，低碳水化合物飲食、低脂卡路里限制飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（至少2年）或許有效。（A） 對于低碳水化合物飲食的患者，監(jiān)測其血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入 （有腎

9、病患者）情況，并及時調(diào)整降糖治療方案。（E） 體力活動和行為矯正是控制體重的重要組成部分，同時最有助于保持減輕的體重（B）糖尿病的一級預(yù)防建議 在有2型糖尿病風(fēng)險的個體，預(yù)防措施重點應(yīng)強調(diào)生活方式的改變，包括適度的減輕體重（體重的7%）和規(guī)律的體力活動（每周 150分鐘），飲食控制如減少熱量攝入、低脂 飲食能夠減少發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險。（A） 有2型糖尿病風(fēng)險的個體，應(yīng)該鼓勵食用美國農(nóng)業(yè)部（ USDA ）推薦的纖維含量（14g纖維/1000千卡）膳食及全谷食物（谷物中的一半）。（B） 有2型糖尿病風(fēng)險的人體，應(yīng)該鼓勵限制含糖飲料的攝入。（ B）糖尿病的治療建議 糖尿病治療中的營養(yǎng)素 碳水化合物

10、、蛋白質(zhì)和脂肪最佳比例或許應(yīng)該調(diào)整，以滿足糖尿病患者的代謝目標(biāo)和個 人喜好。（C） 采用計算、食品交換份或經(jīng)驗估算來監(jiān)測碳水化合物的攝入量，仍是血糖控制達標(biāo)的關(guān) 鍵。（B） 飽和脂肪攝入量應(yīng)少于總熱量的 7%。（ B） 減少反式脂肪攝入能降低 LDL膽固醇，增加HDL膽固醇（A ），所以應(yīng)盡量減少反式脂 肪的攝入。（E）其他營養(yǎng)建議成年糖尿病患者如果想飲酒，每日攝入量應(yīng)限適量 （成年女性每天w 1杯，成年男性w 2杯）。（E）不建議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為缺乏有效性和長期安全性的證據(jù)。（A）建議個體化的飲食計劃應(yīng)包括優(yōu)化食物選擇，以滿足所有微量元素的每日建議容許量（RDA

11、 ） /飲食參考攝入量（DRI ）o （ E）糖尿病自我管理教育糖尿病診斷確定后應(yīng)根據(jù)需要按國家標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病自我管理支持接受DSME。（ B）自我管理和生活治療的效果是 DSME的關(guān)鍵，應(yīng)該作為治療的一部分進行評估和監(jiān)測。（C）DSME必須接受心理咨詢，因為情感與糖尿病預(yù)后良好相關(guān)。（C）因DSME可以節(jié)省花費并能改善預(yù)后（B）,所以費用應(yīng)該全部由第三方支付者報銷。(E)（50%70%最大心率）至少150分鐘,2 天。（A）2次耐力運動。（A）體力活動糖尿病患者應(yīng)該每周進行中等強度有氧體力活動每周活動至少3天，無體力鍛煉的時間不能連續(xù)超過對無禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵每周進行至少 心理評估與治

12、療包括心理學(xué)和社會狀態(tài)的評估應(yīng)始終是糖尿病治療的一部分。（E）心理篩查和隨訪應(yīng)包括但不限于：對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源（經(jīng)濟上、社會和情感方面）以及精神 病史。（E）當(dāng)自我管理較差時，考慮篩查抑郁和糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認知障礙 等心理問題。（C）低血糖無意識障礙的低血糖患者治療首選葡萄糖（1520g），也可選用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治療15分鐘后SMBG依然為低血糖，應(yīng)該再次給藥。SMBG血糖正常后，患者應(yīng)該繼續(xù)追加一次正常飲食或小吃，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。（E）所有具有明顯嚴重低血糖風(fēng)險的患者、照護者或家人

13、均應(yīng)給予胰高血糖素，并教會如何 用藥。胰高血糖素不要求由專業(yè)人員治療。（E）對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該降低血糖控制目標(biāo)，嚴格避免近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，以降低無癥狀性低血糖并減少發(fā)生低血糖的風(fēng)險。（B）減肥手術(shù)BMI 35 kg/m2的2型糖尿病患者，特別是糖尿病或相關(guān)合并癥通過生活方式和藥物治 療難以控制者，可以考慮進行減肥手術(shù)治療。（B）接受了減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長期生活方式咨詢與醫(yī)學(xué)監(jiān)測。（E）盡管小型研究表明 BMI在3035kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)也可更好控 制血糖，但目前沒有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議，除研究之外對 BMI

14、 v35 kg/m2的患者進行手術(shù)。（E）2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長期獲益、花費效益比及風(fēng)險，應(yīng)該通過設(shè)計良好的隨機對 照試驗與合適的藥物及生活方式治療加以比較研究。（E）免疫接種年齡6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。（C）所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌疫苗。65歲以前曾經(jīng)接種過疫苗的年齡 64歲患者，如5年前接種過需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者如器官移植后。（C）成年糖尿病患者接種乙肝疫苗應(yīng)按照疾病控制中心的建議進行。（C）高血壓/血壓控制篩查和診斷糖尿病患者每次隨訪時均應(yīng)測量血壓。收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的患者，應(yīng)該改天重復(fù)

15、測量。再次測量收縮壓 130mmHg或舒張壓80mmHg，確診為高血壓。（C）目標(biāo)大多數(shù)糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)130 mmHg是合適的。（C）基于患者特點和對治療的反應(yīng)，略高或略低的收縮壓壓目標(biāo)可能是合適的。（B）糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在 80 mmHg。（ B）治療收縮壓130139 mmHg或者舒張壓8089 mmHg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個月血壓仍不達標(biāo)，則加用降壓藥物治療。（E）在診斷或隨訪時，較嚴重的高血壓患者（收縮壓140mmHg，或者舒張壓90mmHg ）, 除接受生活方式治療外，還應(yīng)接受藥物治療。（A）高血壓的生活方式治療包括超重者減輕體重；包含低鹽飲食、增加

16、鉀的攝入的DASH飲食方式；適量飲酒；以及增加體力活動。（ B）合并高血壓的糖尿病患者藥物治療方案應(yīng)該包括一類血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑或者血管緊張素受體拮抗劑（ ARB ）。如果一類不能耐受，應(yīng)該用另一類代替。（C）為使血壓控制達標(biāo)，常需多種藥物聯(lián)合治療（最大劑量的2種或多種藥物）。（B）一種或多種降壓藥應(yīng)在睡前服用。（A）如果已經(jīng)應(yīng)用ACE抑制劑、ARBs或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測腎功和血鉀水平。（E）患糖尿病和慢性高血壓的孕婦，為了母親長期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110129/6579 mmHg。妊娠期間，ACE抑制劑和ARBs均屬禁忌。（E）血脂異常/血脂治療篩查大多數(shù)成人

17、糖尿病患者每年應(yīng)至少檢測一次空腹血脂。處于血脂異常低危狀態(tài)的成人（LDL-C1.3mmol/L , TG2.6mmol/L或 者具有多個CVD危險因素，建議在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，考慮使用他汀類藥物治療。（E）沒有CVD的糖尿病患者，主要目標(biāo)值是 LDL-C 2.6 mmol/L。（A）伴有CVD的糖尿病患者，應(yīng)使用大劑量他汀使LDL-C1.8 mmol/L。（ B）如果最大耐受劑量的他汀沒有達到上述治療目標(biāo)，LDL膽固醇比基線降低約3040%是另一個替代目標(biāo)。（A）其他指標(biāo)的治療目標(biāo)是 TG 1.7 mmol/L，男性HDL-C1.0 mmol/L，女性HDL-C1.3mmol/L。然而，他

18、汀類藥物控制 LDL-C達標(biāo)仍是首要選擇。（C）如果最大耐受劑量他汀沒有達標(biāo)，可考慮聯(lián)用他汀和其他降脂藥物使血脂達標(biāo)，但尚未有評估其CVD結(jié)局和安全性的研究。（E）妊娠期間禁用他汀治療。（B） 抗血小板藥物心血管危險因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危險性10%），考慮阿司匹林一級預(yù) 防治療（劑量75162 mg/天）。這包括大部分男性50歲或女性60歲，并至少合并一項 其他主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）。（C）CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風(fēng)險5%，如男性50歲或女性60歲且無主要 其他危險因素者）不應(yīng)建議使用阿司匹林進行CVD預(yù)防，因為出血的潛在

19、副作用可能超過其潛在益處。（C）這個年齡段具有多項危險因素的患者（如10年風(fēng)險在510%），則需要進行臨床判斷。（E）有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75162 mg/天）作為二級預(yù)防治療。（A）有CVD且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（劑量75 mg/天）。（B）發(fā)生急性冠脈綜合征后，阿司匹林（劑量75-162 mg/天）聯(lián)合氯吡格雷（劑量75 mg/天）治療一年是合理的。（B） 戒煙建議所有患者不要吸煙。（A）戒煙咨詢和其他形式的治療是糖尿病常規(guī)治療的一個組成部分。（B）冠心病篩查和治療篩查對于無癥狀的患者，不建議常規(guī)篩查冠心病，因為只要有心血管危險因素就給予治療，

20、并未證明常規(guī)篩查冠心病會改善結(jié)局。（A）治療確診伴有CVD的患者，考慮使用ACEI（ C）、阿司匹林（A）和他汀（A）治療（如果 沒有禁忌證）以減少心血管事件的風(fēng)險。對于既往有心肌梗死的患者， 應(yīng)該在心梗后持 續(xù)使用3-受體阻滯劑至少2年。（B）如果能夠耐受，無高血壓的患者長期應(yīng)用3受體阻滯劑也是合理的，但缺乏數(shù)據(jù)。（E）對于有癥狀的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮類藥物。（C）對于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（ CHF ）者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。在 CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。（C）腎病篩查和治療整體建議 為了減少和或延緩腎病進展的風(fēng)險，優(yōu)化血糖控制。

21、（A） 為了減少和或延緩腎病進展的風(fēng)險，優(yōu)化血壓控制。（A）篩查對于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應(yīng)該每年評估尿白蛋 白排泄率。（E） 對于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年測定血清肌酐。血清肌酐應(yīng) 該用于評估腎小球濾過率（GFR）及對慢性腎臟病進行分期（如果有 CKD）o（ E）治療除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACE抑制劑或ARBs治療微量或大量蛋白尿。（A ）如果一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代。（E）對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.8 /1.0g/kg/d和0.8 g/kg/d均可改善腎功指標(biāo)（尿白蛋白排泄率、GF

22、R）,因此推薦。（B）應(yīng)用ACE抑制劑、ARBs、利尿劑者，監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高 和高鉀血癥。（E）建議持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進展。（E）當(dāng)估計GFR （eGFR）v 60 ml mi n/1.73 m2時，評估和治療 CKD的潛在并發(fā)癥。（E） 如果腎病發(fā)病原因不明確、 處理困難或者晚期腎臟疾病時， 應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給腎病專家。（B） 視網(wǎng)膜病變篩查和治療整體建議為降低糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險并延緩其進展，優(yōu)化血糖控制。（A）為降低糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險并延緩其進展，優(yōu)化血壓控制。（A） 篩查1型糖尿病成人患者或 10歲以上的兒童在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)該

23、接受眼科專家或驗光師散瞳后綜合眼科檢查。（B）2型糖尿病患者確診后應(yīng)該盡早接受眼科專家或驗光師散瞳條件下綜合性眼科檢查。（B）此后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應(yīng)該每年由眼科專家或驗光師復(fù)查。檢查結(jié)果正常 者，可以每23年檢查1次。視網(wǎng)膜病變進展者，應(yīng)該增加檢查的頻率。（B）高質(zhì)量的眼底照相可以檢測出大多數(shù)有臨床癥狀的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應(yīng)由由經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師閱片。雖然視網(wǎng)膜照相可以作為一個視網(wǎng)膜病變的篩查工具，但不能替代全 面的眼科檢查。應(yīng)由眼科醫(yī)師在在糖尿病診斷之初即進行全面的眼科檢查并隨訪。（E）育齡糖尿病女性如計劃懷孕或已經(jīng)懷孕者應(yīng)該進行綜合性眼科檢查，綜合評價糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生或/發(fā)展

24、風(fēng)險。眼科檢查應(yīng)該在妊娠早期進行，隨后整個妊娠期間和產(chǎn)后 1年應(yīng)密切隨訪。（B） 治療 對于患有任何程度黃斑水腫、嚴重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜?。≒DR）的患者，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診給糖尿病視網(wǎng)膜病變專家。（A） 對于高危PDR、臨床嚴重的黃斑水腫和部分嚴重NPDR患者，進行激光光凝治療以降低失明的危險。（A） 視網(wǎng)膜病不是阿司匹林預(yù)防性保護心臟的禁忌證，因為阿司匹林不會增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險。（A）神經(jīng)病變篩查和治療所有2型糖尿病診斷時和1型糖尿病診斷5年后應(yīng)該使用簡單的臨床檢測手段篩查遠端 對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN），以后至少每年篩查一次。（B）除非臨床特征不

25、典型，很少需要進行電生理學(xué)檢查。（E）2型糖尿病診斷時和 1型糖尿病診斷5年后，應(yīng)該篩查心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。很少需要到特殊檢查，而且特殊檢查指導(dǎo)治療和評估預(yù)后。（E）建議應(yīng)用藥物減輕痛性 DPN和自主神經(jīng)病變的特定癥狀，以改善患者生活質(zhì)量。（E）足診治對所有糖尿病患者每年進行全面的足部檢查，以確定足潰瘍和截肢的危險因素。 足部檢查應(yīng)該包括視診、足動脈搏動、保護性感覺丟失（ LOPS）的檢查（10g單尼龍絲+以下 任何一個：128-Hz音叉檢查振動覺、針刺感、踝反射、振動覺閾值） 。（B）對所有糖尿病患者都應(yīng)給予糖尿病足自我保護的教育。（B）對于足潰瘍及高危足患者，尤其有足潰瘍和截肢

26、病史者，應(yīng)該進行多學(xué)科會診。（B）吸煙、有LOPS、畸形、或既往有下肢并發(fā)癥者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診給糖尿病足的診療專家進行 預(yù)防性治療和終生監(jiān)護。（C）初期篩查外周動脈病變（PAD ）時，應(yīng)該包括跛行的病史，并評估足背動脈搏動。應(yīng)該 計算踝臂指數(shù)（ABI），因為許多外周動脈病患者并無癥狀。（C）明顯跛行或踝肱指數(shù)異常者，應(yīng)該進行進一步的血管評估，考慮運動、藥物和手術(shù)治療的選擇。（C）常見合并癥的評估對有危險因素、癥狀和體征的患者，考慮評估和治療常見的糖尿病相關(guān)疾病（見“ 2012年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)”中的表 4 ）。（ B）兒童和青少年血糖控制對于患1型糖尿病的兒童青少年患者，當(dāng)設(shè)定血糖目標(biāo)時，考慮患者年齡

27、因素。（E）篩查和處理兒童和青少年 1型糖尿病慢性并發(fā)癥腎病一旦兒童達到10歲，且糖尿病病程業(yè)已 5年，應(yīng)該每年篩查微量白蛋白尿，取隨機時間點的尿樣，計算白蛋白與肌苷的比值（ACR ）。（ B）追加測定2次非同日尿樣本，如 ACR均升高，應(yīng)該考慮應(yīng)用 ACEI治療，逐漸加量， 盡可能使白蛋白排泄率達到正常。（ E）高血壓正常高值血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）的起始治療應(yīng)包括飲食干預(yù)、運動、控制體重和增加體力活動。如果生活方式干預(yù) 36個月血壓仍不達標(biāo)，應(yīng)考慮藥物治療。（E）高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)或持續(xù)130

28、/80 mmHg ）一旦確診，應(yīng)該考慮藥物治療。（E）ACEI類藥物應(yīng)該是治療高血壓的首選藥物，由于其潛在的致畸副作用，應(yīng)進行適當(dāng)?shù)纳匙稍?。（E）控制目標(biāo)值是血壓持續(xù) 130/80 mmHg，或低于同年齡、性別、身高組的第90個百分位數(shù)，以較低者為準(zhǔn)。（巳 血脂異常 篩查在血糖得到控制后，所有2歲的兒童在診斷糖尿病后，如果符合以下條件之一，應(yīng)該立即檢查空腹血脂譜：1）高膽固醇血癥家族史（總膽固醇 240 mg/dl）; 2）家族在 55歲前出現(xiàn)心血管事件；3）家族史不明。如果不必擔(dān)心家族史，應(yīng)青春期（10歲）后開始進行首次血脂篩查。所有在青春期或青春期后確診的糖尿病兒童都應(yīng)在確診時進 行空腹

29、血脂篩查測定（血糖控制達標(biāo)以后）。（E）如果血脂不正常，應(yīng)每年監(jiān)測血脂。如LDL膽固醇值在可接受的危險水平以內(nèi) 4.1 mmol/L , 或LDL-C 3.4 mmol/L且伴一個或多個 CVD危險因素，加用他汀類藥物是合理的。（E）治療目標(biāo)是 LDL-C2.6 mmol/L。（ E）視網(wǎng)膜病變兒童10歲且患糖尿病病程 35年，應(yīng)該進行首次眼科檢查。（E）首次檢查后，一般建議每年進行常規(guī)隨訪。按照眼科醫(yī)師的建議，可以減少檢查次數(shù)。（E） 乳糜瀉1型糖尿病的兒童血清IgA水平正常者，在診斷糖尿病之后應(yīng)該盡早檢查組織型谷氨酰 胺轉(zhuǎn)移酶或抗肌內(nèi)膜抗體以篩查乳糜瀉。（E）如出現(xiàn)生長發(fā)育停滯、體重不增或

30、下降、腹瀉、胃腸脹氣、腹痛或吸收不良癥狀或兒童頻發(fā)不能解釋的低血糖或血糖控制不良時，應(yīng)該復(fù)查。（E）抗體陽性的無癥狀兒童應(yīng)該轉(zhuǎn)診給胃腸病學(xué)專家進行內(nèi)窺鏡和活檢評估以明顯乳糜瀉。（E）活檢確診乳糜瀉的兒童應(yīng)進行無麩質(zhì)飲食，并咨詢擅長糖尿病和乳糜瀉的營養(yǎng)師。（E）甲狀腺功能減退癥1型糖尿病患兒在確診后即應(yīng)篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。（E）代謝控制正常后可檢測 TSH濃度。如果TSH水平正常則每12年復(fù)查一次，特別是如果 患者有甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺增大或生長發(fā)育速度異常者。（E）從兒科到成人治療的過渡青少年過渡到成人期間，醫(yī)療衛(wèi)生人員和家人必須認識到會有許多弱點（B），并在青

31、少年早期到中期做好準(zhǔn)備，在過渡前至少準(zhǔn)備1年。（E）兒科醫(yī)師和成人健康保健人員應(yīng)幫助青少年和剛成年的患者，為他們提供支持和銜接。（B）孕前治療準(zhǔn)備懷孕的患者應(yīng)盡可能將 A1C控制到接近正常（7% ）。（ B） 從青春期開始，所有育齡婦女應(yīng)將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病門診隨訪內(nèi)容。（C）計劃懷孕的糖尿病婦女，應(yīng)進行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD的評估，如果有治療指征應(yīng)該予以治療。（B）孕前應(yīng)評估患者所用藥物， 因為治療糖尿病及其并發(fā)癥的常用藥物對于孕婦來說可能是 禁忌或不推薦使用的，這包括他汀類、ACEI類、ARB類藥物和大多數(shù)非胰島素降糖藥。（巳由于許多婦女可能是意外懷孕，在

32、所有育齡婦女考慮懷孕所禁忌的藥物潛在的風(fēng)險和受 益，并告知用這些藥物的婦女。（E）老年人對于活動自如、無認知障礙、預(yù)期壽命較長的患者，應(yīng)該制定年齡較輕的成人糖尿病治療目標(biāo)。（E）老年糖尿病患者血糖控制如難以達到上述目標(biāo)，則應(yīng)放寬目標(biāo)，制定個體化的標(biāo)準(zhǔn)。 但是所有患者都應(yīng)避免出現(xiàn)高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發(fā)癥。（E）老年患者的其他心血管風(fēng)險因素應(yīng)該根據(jù)患者實際情況及處理后的利弊考慮治療。對于所有患者都應(yīng)該積極治療高血壓。調(diào)節(jié)血脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命長于一級和二級預(yù)防試驗的患者中，或許有益。（巳老年患者進行糖尿病篩查并發(fā)癥應(yīng)該個體化，但應(yīng)該特別注意那些引起功能障礙的并發(fā)癥。（E）囊性纖維化相

33、關(guān)糖尿病（CFRD ）在所有囊性纖維化的患者從 10歲開始每年用OGT篩查CFRD（ B）。不建議用A1C篩查CFRD。（ B）在囊性纖維化患者病情穩(wěn)定期間，可用一般的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷CFRD。（ E）CFRD的患者應(yīng)該用胰島素治療，以達到個體化的血糖控制目標(biāo)。（A）建議每年監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥，應(yīng)從CFRD診斷5年后開始。（E）住院糖尿病患者的治療 所有住院的糖尿病患者都應(yīng)在其病歷檔案中明確記錄。（E） 所有住院的糖尿病患者都應(yīng)進行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果告知所有治療團隊成員。（E）血糖控制目標(biāo)：危重患者：血糖持續(xù)高于 10 mmol/L的患者，應(yīng)該起始胰島素治療。一旦開始胰島 素治療，建議大多

34、數(shù)危重患者將血糖控制在7.810.0 mmol/L之間。（A）更嚴格的目標(biāo)，如6.17.8 mmol/L對某些患者可能是合適的，只要在無明顯低血糖的前提下能達到這一目標(biāo)。重癥患者需要靜脈點滴胰島素，這已經(jīng)證實是安全有效的， 可降血糖控制在目標(biāo)范圍，不會增加嚴重低血糖的風(fēng)險。（E）非危重患者：血糖控制目標(biāo)尚無明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標(biāo)一般應(yīng)7.8 mmol/L，隨機血糖10.0 mmol/L范圍，應(yīng)安全達標(biāo)。以前嚴格控制血糖穩(wěn) 定的患者可制定更嚴格的血糖控制目標(biāo)。有嚴重伴發(fā)病的患者，應(yīng)放寬血糖目標(biāo)。（E）按時皮下注射胰島素，包括基礎(chǔ)胰島素、餐前胰島素、校正胰島素是非危重患者達到和維持血糖控制的首選方法。（C）對于接受有發(fā)生高血糖風(fēng)險治療措施的任何未診斷糖尿病的患者，包括接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療、腸道營養(yǎng)治療或奧曲肽及其他免疫抑制劑等藥物治療的患者，應(yīng)進行血糖監(jiān)測（B）。如果出現(xiàn)持續(xù)