【專家共識】喉癌外科手術(shù)及綜合治療

1、專家共識】喉癌外科手術(shù)及綜合治療概 述喉癌 ( laryngealcarcinoma) 是頭頸部常見的惡性 腫瘤， 96% -98% 為鱗狀細(xì)胞癌，其他病理類型少見。近年 全球癌癥分析資料顯示， 2002 年新發(fā) 159 000 病例，90 000 例死亡，男性患病優(yōu)勢，約占男性腫瘤的 2. 4% ，男女比例 約(7 -9):1 。近年來喉癌的發(fā)病率有明顯增加的趨勢， 發(fā)病年 齡以 40 -60 歲最多。喉癌的發(fā)病情況有種族和地區(qū)的差異。 我國雖然缺乏大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，但學(xué)者公認(rèn)，華北 和東北地區(qū)的發(fā)病率遠(yuǎn)高于江南各省。有資料顯示， 2008 年全球喉癌發(fā)病率不足 6. 0/10 萬人，

2、低于既往教材中 (7.016. 2)/10 萬人的報(bào)道。喉癌的病因至今仍不十分明確，流行 病學(xué)資料證實(shí)與吸煙與飲酒、病毒感染、環(huán)境與職業(yè)因素、 放射線、微量元素缺乏、性激素代謝紊亂等因素有關(guān)，常為 多種致癌因素協(xié)同作用的結(jié)果。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位和所在區(qū) 域，喉癌臨床上分為聲門上型、聲門型和聲門下型等三種類 型，具有局部浸潤和擴(kuò)散轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。臨床治療目前主要采 取以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療。在徹底根除腫瘤病變的同 時(shí)盡量保留和重建喉的功能，在治愈腫瘤的同時(shí)提高患者的 生存質(zhì)量，是近年來學(xué)者們公認(rèn)的診療原則和理想目標(biāo)。 喉癌手術(shù)前評估 喉癌手術(shù)治療前對患者和腫瘤進(jìn)行全面細(xì)致的綜合評估，對選擇正確和有

3、效的治療方案至關(guān)重要。主要包括患者狀況和 腫瘤情況評估兩方面。一、患者評估（一 ）全身情況評估：對患者全身狀況的評估應(yīng)結(jié)合病史、體 格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、重要器官功能評估及與疾病相關(guān)的特 殊檢查。了解全身情況與疾病的性質(zhì)關(guān)系，重視疾病引起的 全身狀況改變，明確目前全身狀況對疾病本身及預(yù)計(jì)手術(shù)的 影響。注意糾正貧血、脫水等較短時(shí)間內(nèi)能夠糾正的不良因 素。對全身各系統(tǒng)狀況中，心血管系統(tǒng)常見問題是心臟病、 心律失常、心功能衰竭、高血壓等，必須控制到合理程度與 水平。通過評估肺功能了解患者的代償儲備功能，預(yù)測術(shù)后 發(fā)生并發(fā)癥的可能性。應(yīng)注意患者有無腎功能損害。消化系 統(tǒng)最主要評估內(nèi)容是肝功能，嚴(yán)重的肝功

4、能受損會使患者的 手術(shù)耐受力明顯下降。內(nèi)分泌系統(tǒng)評估主要是針對高血糖， 必須將血糖水平控制后方可進(jìn)行手術(shù)。（二）其他情況評估：依據(jù)腫瘤部位、大小、范圍和分期的不 同，治療喉癌時(shí)對喉的結(jié)構(gòu)和功能都會產(chǎn)生不同程度的破壞 和影響。因此，除了腫瘤因素外，患者的職業(yè)、生活習(xí)慣、 文化程度、宗教、家庭狀況和經(jīng)濟(jì)能力等情況都可能對治療 方式的選擇產(chǎn)生影響，需要認(rèn)真對待、考慮和評估。同時(shí)， 患者的精神心理狀態(tài)、患者和家庭成員對疾病本身和治療的 理解以及對治療方式的選擇、喉功能保留的意愿和治療結(jié)果 的期望值都是需要認(rèn)真了解、溝通和納入評估的重要內(nèi)容， 其決定患者對治療方案的依從性和理解程度，也是選擇治療 方式參

5、考依據(jù)的一部分。二、腫瘤評估（一 ）專科評估： 在腫瘤術(shù)前診斷和綜合評估中占有重要地位， 是獲得腫瘤基本信息的重要手段。1. 病史、癥狀及體征收集： 應(yīng)仔細(xì)詢問主訴和相關(guān)醫(yī)學(xué)問題、 個(gè)人史 （尤其是吸煙、飲酒的時(shí)間和數(shù)量 ）以及家族惡性腫瘤 史。通過仔細(xì)地詢問病史和癥狀及體征收集以及完整的系統(tǒng) 回顧，?？梢猿醪脚袛嗖∽儾课缓颓址阜秶?。2. 體格檢查：使用間接喉鏡檢查喉部，初步觀察腫瘤情況， 但常由于患者咽反射敏感和會厭形態(tài)結(jié)構(gòu)變化無法觀察到 前連合而需要進(jìn)一步內(nèi)鏡輔助檢查。對鎖骨上所有區(qū)域進(jìn)行 觸診，以尋找頸部轉(zhuǎn)移或喉外擴(kuò)散的依據(jù)。3. ?？戚o助檢查：內(nèi)鏡輔助檢查最重要的是觀察病變部位、 腫瘤

6、的總體表現(xiàn)和生長模式，評估舌根、會厭、會厭谷、杓 會厭皺襞、杓狀軟骨、杓間區(qū)、假聲帶、喉室、真聲帶、聲 門下以及下咽的部分解剖亞區(qū)的受累情況。電子（纖維 ）喉鏡可以與動(dòng)態(tài)喉鏡結(jié)合應(yīng)用，還可直接觀察喉內(nèi)結(jié)構(gòu)、黏膜改 變及聲帶活動(dòng)情況，并通過活檢做出病理診斷。（二）其他輔助檢查：主要包括病理學(xué)檢查和影像學(xué)檢查，可 為判定腫瘤的性質(zhì)、范圍和擴(kuò)展情況提供進(jìn)一步詳實(shí)的信息。1. 病理學(xué)檢查：盡管喉部鱗狀細(xì)胞癌占喉部新生物的絕大多 數(shù)，但在最終確定治療方案前，仍需通過活檢病理獲得最可 靠的診斷依據(jù)。如果臨床高度懷疑惡性，需要反復(fù)活檢。2. 影像學(xué)檢查：主要包括超聲檢查、 CT 、MRI 和 PET 檢查

7、等。對于腫瘤分期來說，影像檢查可以提供有價(jià)值的解剖學(xué) 信息，還可以幫助制定手術(shù)計(jì)劃，對原發(fā)腫瘤可切除性做出 初步判定。(1) 超聲檢查：具有操作簡便無創(chuàng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、價(jià)格低廉等優(yōu) 點(diǎn)，高頻探頭近場干擾小，具有較高的圖像分辨率，可以確 定頸部腫瘤的起源部位、病變性質(zhì)，能較準(zhǔn)確反映頸淋巴結(jié) 的大小(分辨率可達(dá) 2 mm 以上)、形狀和范圍， 還可從橫向、 縱向或斜向觀察腫瘤與血管的關(guān)系。(2) CT 檢查：是喉癌術(shù)前診斷和臨床分期的主要評價(jià)方法之 一，能直接顯示喉內(nèi)軟組織及聲門旁間隙、會厭前間隙、聲 門下區(qū)、喉外頸部的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化，并確定軟骨是否破壞， 對腫瘤術(shù)前分期和診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性都有

8、很大 幫助。CT增強(qiáng)掃描在喉癌的評價(jià)方面尤為重要。(3) MRI: 上自顱底下至鎖骨的 CT 或 MRI 檢查都可作為影像 學(xué)檢查的初始選擇。 T2 加權(quán)的 MRI 檢查可以敏感地發(fā)現(xiàn)會 厭前間隙和聲門旁間隙的黏膜下受侵。 CT 與 MRI 相比，對 于甲狀軟骨受累的診斷特異度高， 敏感度低。 雖然 MRI 影像 檢查有幫助判斷血管及軟組織結(jié)構(gòu)受累情況，但不作為術(shù)前常規(guī)檢查應(yīng)用。(4) PET-CT 檢查： 在腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)患者， 有條件 時(shí)可行 PET-CT 檢查。由于 PET-CT 結(jié)合了 CT 顯示解剖細(xì) 節(jié)和 PET 顯示新陳代謝細(xì)微變化的優(yōu)點(diǎn)， 可以發(fā)現(xiàn)同期或轉(zhuǎn) 移病灶，并且

9、有針對性地對新陳代謝活躍區(qū)域進(jìn)行活檢，以 最終明確腫瘤性質(zhì)。 (白求恩國際和平醫(yī)院李曉明 ) 喉癌喉顯微外科激光手術(shù)激光 ( lightamplification by stimulated emission ofradiation，Laser) 是 20 世紀(jì) 60 年代以來發(fā)展異常迅速的新科學(xué)技術(shù)。 使用高功率或大能量的激光器產(chǎn)生的激光束經(jīng)聚焦后可以 對生物組織產(chǎn)生強(qiáng)的熱作用，從而實(shí)現(xiàn)對生物組織的切割、 氣化和凝固。喉部激光手術(shù)將激光技術(shù)應(yīng)用于喉顯微外科手 術(shù)，使二者的優(yōu)越性相互疊加。與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有以下優(yōu) 點(diǎn)：損傷小，無需頸部切口和氣管切開；功能保留好；具有手術(shù)時(shí)間短，患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)

10、。但經(jīng)口支撐喉鏡下手 術(shù)，暴露和切除都存在一定的局限性，應(yīng)合理使用。一、手術(shù)的設(shè)備條件1. 激光機(jī)：臨床上多選用 CO ，激光機(jī)。2. 支撐喉鏡和喉顯微外科器械。3. 顯微鏡：所需顯微鏡的焦距應(yīng)在 350 mm 以上。二、手術(shù)適應(yīng)證 患者要能夠耐受全身麻醉和支撐喉鏡操作。 主要用于治療早期聲門型和聲門上型喉癌，適合于激光手術(shù) 的病變應(yīng)是在支撐喉鏡下可完全暴露，腫瘤各界均在視野內(nèi)， 在激光束可達(dá)到的區(qū)域內(nèi)腫瘤應(yīng)能被完整切除。1.Tl -T2 期聲門型喉癌：首選聲帶原位癌、 Tla 期病變，以及 可暴露完全的 Tlb 、T2 聲帶癌 ;2.Tl -T2 期聲門上型喉癌 ;3. 局限的杓會厭皺襞癌。

11、三、腫瘤切除與頸部淋巴結(jié)處理 腫瘤切除應(yīng)該遵循腫瘤外科原則，切除在腫瘤的外圍進(jìn)行。 聲門型喉癌手術(shù)切除時(shí)應(yīng)保留 3 mm 以上的安全界，聲門上 型喉癌應(yīng)保留 5 mm 以上的安全界，可在手術(shù)中進(jìn)行切緣病 理檢查，保證切緣安全。無論是經(jīng)口激光手術(shù)還是開放性手術(shù)治療喉癌，對于頸部的 處理原則是一致的。應(yīng)按照病變的范圍和頸部檢查的情況， 在激光手術(shù)切除局部病變的同時(shí)進(jìn)行頸部淋巴組織的處理。 聲門上型喉癌在激光手術(shù)的同時(shí)行同側(cè)或雙側(cè)的擇區(qū)性頸 清掃術(shù) ; 對于不愿意接受開放手術(shù)的患者， 可行術(shù)后頸部放療 以控制頸淋巴轉(zhuǎn)移。如局部病變非常局限，且頸部檢查未發(fā) 現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，也可選擇觀察隨診。 （北京同仁

12、醫(yī)院黃志剛 ） 喉癌開放式喉部分切除術(shù) 保留喉功能的喉部分切除術(shù)的理論基礎(chǔ)在于從胚胎發(fā)生的 角度，喉的左右側(cè)、聲門上下是分別發(fā)生最后融合起來的 ; 從解剖的角度， 喉的左右側(cè)、 聲門上下的淋巴引流各成體系， 喉的各區(qū)間亦有清楚的分界 ;從病理的角度， 對喉癌標(biāo)本的連 續(xù)切片證實(shí)喉癌在各解剖區(qū)的發(fā)展及擴(kuò)散各有特點(diǎn)。實(shí)踐證 明，喉癌在徹底切除腫瘤的原則下將喉的正常部分保留下來， 經(jīng)過修復(fù)恢復(fù)喉的全部或部分功能是完全可行的，其腫瘤切 除效果并不次于喉全切除術(shù)。一、聲門上型喉癌保留喉功能手術(shù)方式的選擇（一 ）Tl 期聲門上型喉癌，支撐喉鏡暴露不佳者，可選擇喉水 平部分切除術(shù)。（二 ）Tl-T3 期病變

13、局限于會厭、 喉前庭或杓會厭皺襞， 未累及 杓狀軟骨、喉室底及前連合者，可選擇喉水平部分切除術(shù)。（三 ）T3 期聲門上型喉癌累及一側(cè)杓狀軟骨，該側(cè)聲帶固定， 對側(cè)聲帶活動(dòng)好，可選擇擴(kuò)大的喉水平部分切除術(shù)或喉水平 加垂直 （3/4） 部分切除術(shù)。也可選擇環(huán)狀軟骨上喉部分切除環(huán) 一舌骨固定 （SCPL-CHP） 。（四 ）T4 期聲門上型喉癌累及會厭谷或舌根， 向前未超過輪廓 乳頭，術(shù)前肺功能評估估計(jì)患者能夠耐受吞咽訓(xùn)練時(shí)的誤吸， 雙側(cè)聲帶活動(dòng)好，可選擇擴(kuò)大的喉水平部分切除術(shù)，帶狀肌 肌筋膜瓣延長修復(fù)舌根。二、聲門型喉癌保留喉功能手術(shù)方式的選擇（一 ）支撐喉鏡下暴露不佳的 Tla 或 T2 期聲門

14、型喉癌， 可選擇 喉垂直部分切除術(shù)。（二 ）Tlb 期聲門型喉癌，可選擇喉垂直部分切除術(shù)。（三 ）T2 期聲門型喉癌向前累及前連合者， 可選擇喉垂直部分 切除術(shù)。（四 ）T3 期聲門型喉癌，腫瘤累及半喉，聲帶固定者，可選擇 喉垂直部分切除術(shù)。（五 ）T3 期聲門型喉癌，腫瘤累及一側(cè)半喉及前連合、對側(cè)聲 室?guī)岸耍粋?cè)聲帶固定，對側(cè)聲帶活動(dòng)正常，可選擇喉次 全切除術(shù)。也可以選擇環(huán)狀軟骨上喉部分切除環(huán)，舌骨，會 厭固定術(shù) （ SCPL-CHEP） 。（六 ）T4 期聲門型喉癌，腫瘤位于前連合，僅累及雙側(cè)聲室?guī)?前端，甲狀軟骨前半受累，喉腔后部未受累，至少有一側(cè)杓 狀軟骨活動(dòng)正常，選擇喉垂直次全切除

15、術(shù)。也可以選擇 SCPL-CHEP 或 SCPL-CHP 。（七 ）另外， Tla 期聲門型喉癌伴有前連合受累、 Tlb 期聲門型 喉癌伴或不伴前連合受累、單側(cè)或雙側(cè) T2 期聲門型喉癌伴 或不伴一側(cè)聲帶固定、部分 T3 期聲門型喉癌至少一側(cè)杓狀 軟骨活動(dòng)好，也可選擇 SCPL-CHEP 或 SCPL_CHP 。三、聲門下型喉癌保留喉功能手術(shù)方式的選擇（一）原發(fā)于一側(cè)聲門下區(qū)的腫瘤，向上累及聲帶、喉室、室 帶，對側(cè)喉腔正常， 聲帶活動(dòng)好， 可選擇喉垂直部分切除術(shù)。（二）原發(fā)于前連合聲門下區(qū)的腫瘤， 累及雙側(cè)聲、 室?guī)岸耍?會厭未受累，雙側(cè)杓狀軟骨未受累，可選擇擴(kuò)大的喉垂直部分切除術(shù)。四、其他

16、 對于喉部分切除術(shù)后的缺損，可根據(jù)實(shí)際需要采用頸前帶狀 肌肌筋膜瓣 （如單蒂或雙蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣、 雙蒂接力肌 甲狀軟骨膜瓣 ）、頸闊肌皮瓣、 胸鎖乳突肌鎖骨骨膜瓣和會厭 下移等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行修復(fù)，以重建喉功能。對于局部 晚期喉癌以及手術(shù)和放療后復(fù)發(fā)性喉癌不適合做上述保留 喉功能手術(shù)的患者，需要實(shí)施喉全切除術(shù)或放化療等綜合與 輔助治療。 （山東大學(xué)齊魯醫(yī)院潘新良 ） 喉癌頸淋巴清掃術(shù) 喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定規(guī)律性，轉(zhuǎn)移癌沿淋巴引流方向 從近處轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。臨床無腫大淋巴結(jié)（ cNO） 即通過各種影像學(xué)診斷及體檢沒有發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的患者中，聲門 上型喉癌有易于發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)

17、，潛在或隱匿轉(zhuǎn)移 的可能性較高。聲門型喉癌早期很少發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通 常，喉癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)常發(fā)生的區(qū)域是頸H-W區(qū)，V區(qū)轉(zhuǎn)移并不常見， 超擇區(qū)性頸淋巴清掃術(shù)是指 2個(gè)或少于 2 個(gè)區(qū) 域清掃術(shù)，在喉癌主要指Ha和川區(qū)清掃。依據(jù)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 狀態(tài)和喉原發(fā)癌 T 分期的不同采取不同的頸清掃策略， 具體 情況見表 1。在實(shí)施頸清掃術(shù)的過程中應(yīng)當(dāng)注意掌握以下幾 個(gè)原則：（I）早期（TI-T2期）聲門上型喉癌是否采用雙側(cè)頸清掃 取決于原發(fā)病灶是否跨過中線，如果病變僅偏一側(cè)，建議采 用單側(cè)清掃 ;(2) 應(yīng)根據(jù)腫瘤是否侵犯決定保留副神經(jīng)、胸鎖 乳突肌和頸內(nèi)靜脈 ;(3) 喉癌聲門下受侵或聲門下型病變需

18、行 包括同側(cè)氣管食管淋巴 (W區(qū)手術(shù)；(4)如果術(shù)后病理有多個(gè) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議增加術(shù)后放療，如果發(fā)生淋巴結(jié)包膜外侵 犯，建議術(shù)后同步放化療。 (中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院張彬 ) 喉癌治療后復(fù)發(fā)挽救手術(shù)一、喉癌治療后復(fù)發(fā)的分類 不管初始的治療方法如何，喉癌治療后復(fù)發(fā)可以分為以下幾 種類型：(I)原位復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)腫瘤較為局限，僅限于喉原發(fā)腫 瘤部位 ；(2)局部復(fù)發(fā)：腫瘤直接蔓延突破至喉外，喉外毗鄰 器官受侵， 如侵犯舌根、 下咽、頸段食管、皮膚及甲狀腺等 ；(3)區(qū)域復(fù)發(fā)：合并或單獨(dú)表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) ；(4)氣 管造口復(fù)發(fā)。有時(shí)多種復(fù)發(fā)方式可以同時(shí)存在。二、挽救手術(shù)適應(yīng)證的選擇 由于復(fù)發(fā)

19、腫瘤侵襲生長，浸潤范圍廣，而已接受過放化療及 手術(shù)治療的患者體質(zhì)差，手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)紊亂，血管床受 到破壞導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱，再次手術(shù)面臨挑戰(zhàn)，而術(shù)后 修復(fù)和重建難度更大。根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)類型的不同，在確定好 適應(yīng)證后采取不同的方法進(jìn)行挽救手術(shù)治療。(一) 原位復(fù)發(fā)：挽救性手術(shù)是早期復(fù)發(fā)性喉癌最有效的治療 方法。對于單純原位復(fù)發(fā)的病例，要考慮行喉全切除還是喉 部分切除。條件允許時(shí)，早期聲門型和聲門上型喉癌，初始 放射治療后原位復(fù)發(fā)患者 （ 但不是全部患者 ）適合選擇喉部分 切除術(shù)進(jìn)行救治，激光手術(shù)原位復(fù)發(fā)可以選擇二次激光手術(shù) 或喉部分切除術(shù)進(jìn)行挽救。（二）局部復(fù)發(fā)：首次手術(shù)行喉部分切除術(shù)者，在局

20、部復(fù)發(fā)后 一般首選采用喉全切除或復(fù)發(fā)灶擴(kuò)大切除術(shù)，部分局限于喉 內(nèi)復(fù)發(fā)的病例，也可考慮行喉功能保留手術(shù)。對于聲門區(qū)侵 犯但未超出喉腔范圍的病例 （Tl 、T2 、部分 T3 期），在能夠保 留至少一側(cè)杓狀軟骨時(shí)，徹底切除病變后可以獲得滿意安全 邊界者可考慮環(huán)狀軟骨上喉部分切除，包括環(huán)一舌骨固定術(shù) 或環(huán)一舌骨一會厭固定術(shù) （ CHP/CHEP） 。有研究結(jié)果顯示， 對于經(jīng)過選擇的喉復(fù)發(fā)癌病例實(shí)施 CHP 或 CHEP ，可以在 功能保留的基礎(chǔ)上較好地控制局部病變。如果腫瘤的侵襲范 圍很廣，喉全切除在所難免，特別是當(dāng)腫瘤超出喉外，累及 下咽、頸段食管、頸段氣管和舌根，甚至突破甲狀軟骨板累 及甲狀腺

21、及頸部皮膚時(shí)，手術(shù)切除腫瘤后形成的巨大缺損需 要采取組織瓣修復(fù)。（三）區(qū)域復(fù)發(fā)：既往未行頸淋巴清掃術(shù)者，由于頸部解剖標(biāo) 志未破壞，筋膜間隙存在，分離血管神經(jīng)相對有界限，挽救 手術(shù)雖有一定難度，但仍可按標(biāo)準(zhǔn)頸清掃術(shù)進(jìn)行。若既往已 行頸清掃術(shù)，組織間隙破壞、局部瘢痕增生，頸內(nèi)動(dòng)、靜脈 常被瘢痕或腫瘤組織包繞，手術(shù)極具挑戰(zhàn)。應(yīng)該選擇全頸清 掃或擴(kuò)大頸清掃。頸部復(fù)發(fā)腫瘤多與頸動(dòng)脈關(guān)系密切，解剖 和保護(hù)頸動(dòng)脈甚為重要。由于已行手術(shù)和放療，解剖標(biāo)志不 清，瘢痕粘連，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因此分離和解剖頸動(dòng)脈時(shí)應(yīng) 仔細(xì)操作，先解剖出頸段頸動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和近端，再解剖中間 段，可在動(dòng)脈意外破裂時(shí)及時(shí)結(jié)扎止血。對于不能與頸

22、動(dòng)脈 分開的頸部復(fù)發(fā)癌，有條件時(shí)可以采用頸動(dòng)脈切除一期血管 移植的方法進(jìn)行治療，否則應(yīng)采用姑息性治療。（四 ）氣管造口復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)的腫瘤位于造口周圍，腫瘤增大和/或壞死出血等可阻塞氣道，導(dǎo)致窒息，直接威脅到患者的生 命，特別是對于低位氣管切開的患者，由于病變部位靠近上 縱隔，距離大血管較近。造口復(fù)發(fā)癌被認(rèn)為是喉全切除術(shù)后 較為嚴(yán)重的復(fù)發(fā)類型，預(yù)后很差，治療起來比較困難。造口 復(fù)發(fā)癌對放療不敏感，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重而且復(fù) 雜。但外科手術(shù)救治可以有效解除患者的氣道阻塞，是延長 患者生命的最主要治療方法。切除復(fù)發(fā)癌有時(shí)需要行上縱隔 暴露和組織瓣修復(fù)，有時(shí)需要將氣管斷端造口于頸前轉(zhuǎn)移皮 瓣上或裂

23、開胸骨低位氣管造口于上胸部。三、并發(fā)癥的處理 喉復(fù)發(fā)癌挽救手術(shù)后的并發(fā)癥相對較多，發(fā)生率為 27. 0% -38. 5% ，其中最主要的并發(fā)癥是傷口感染及由其導(dǎo)致的其他 后果如咽瘺和頸部大血管破裂等。咽瘺發(fā)生率較高與患者經(jīng) 過放射和 / 或手術(shù)治療后局部血液循環(huán)差有關(guān)。 大血管破裂是 挽救手術(shù)治療時(shí)最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥， 多導(dǎo)致患者死亡。 所以， 對喉癌治療后復(fù)發(fā)實(shí)施挽救手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)有充分的思想和技 術(shù)準(zhǔn)備， 以應(yīng)對和處理可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。 （ 白求恩國際 和平醫(yī)院李曉明 ） 喉癌綜合治療原則一、綜合治療原則（一）原位癌：一般選擇內(nèi)鏡下切除或者放療，無需其他輔助 治療。（二）TI 2期喉癌：如果

24、選擇根治性放療， 放療后無需其他輔 助治療，復(fù)發(fā)者可行挽救性手術(shù)。（三 ）TI-3NO-3MO期喉癌：如果選擇手術(shù)，術(shù)后需根據(jù)有無淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移及危險(xiǎn)因素情況考慮進(jìn)行綜合治療;如果是 NO 或者無危險(xiǎn)因素的存在，一般選擇觀察，無需其他輔助治療， 如果有一個(gè)陽性淋巴結(jié)但無危險(xiǎn)因素，可以選擇術(shù)后放療 ; 如果有危險(xiǎn)因素 （如包膜外侵犯 ）或者 N2-3 者，要根據(jù)具體的 情況選擇放療或者放化療。另外，如果首選同步放化療或者 單純放療，治療后根據(jù)病灶的反應(yīng)情況，若病灶完全緩解， 則治療后只需觀察隨訪 ;如果原發(fā)灶有腫瘤殘留則考慮行挽 救性手術(shù)，如果單純頸部淋巴結(jié)殘留則選擇頸淋巴清掃術(shù)。（四 ）T4N0-3 MO 喉癌：T4aN0-3MO 首選手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行放 療，存在危險(xiǎn)因素者則需放化療 ;若患者拒絕手術(shù)， 可選擇同 步放化療或誘導(dǎo)化療方案。誘導(dǎo)化療后需根據(jù)患者的反應(yīng)情 況決定下一步治療：如果原發(fā)灶完全緩解或部分緩解，可以選擇根治性放療或同步放化療;如果原發(fā)灶無緩解或治療后殘留，則行手術(shù)治療 ;頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌依據(jù)治療結(jié)果決定是否 行頸淋巴清掃術(shù) ;T4bN0-3MO 或者不可切除的淋巴結(jié)病灶及 不適合手術(shù)者，一般選擇同步放化療和根治性放