臨床路徑管理制度56849

1、臨床路徑管理制度第一章 總則第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強(qiáng)臨床路徑管理，持續(xù)改進(jìn)和 提高醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本制度。第二條臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和疾病診療指南為指導(dǎo)，由相關(guān)專業(yè)的 診療小組人員共同針對(duì)某一疾病的診斷、 治療、護(hù)理、康復(fù)等建立一套具有嚴(yán)格 的工作順序和目的、準(zhǔn)確的時(shí)間要求、能夠被大部分患者所接受的標(biāo)準(zhǔn)化治療模 式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床診療的綜合模式， 最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少 變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。第三條臨床路徑管理應(yīng)堅(jiān)持：（一）以患者為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為第一原則；（二）臨床工作標(biāo)準(zhǔn)化原則，責(zé)任落實(shí)到人；（三）院科兩級(jí)管理原則，多部門分層

2、次監(jiān)管；（四）持續(xù)改進(jìn)原則，管理工作有記錄、有書面文件。第二章臨床路徑的組織管理制度第四條臨床路徑管理組織為臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 和臨床路徑實(shí)施小組。第五條臨床路徑管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任 正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。 臨床路徑管理委員會(huì)履行 以下職責(zé)：（一）制訂臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。第六條臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)

3、職能 部門負(fù)責(zé)人任成員。（一）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：1、對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2、制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；3、對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；4、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。（二）各相關(guān)職能部門履行以下職責(zé)：1、醫(yī)務(wù)科為臨床路徑管理委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)臨床路徑執(zhí)行情況的日常 督導(dǎo)、檢查工作；對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出改進(jìn)措施; 定期向臨床路徑管理委員會(huì)報(bào)告。2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過程中各科室間存在的問題；負(fù)責(zé)臨 床路徑實(shí)施中依法執(zhí)業(yè)日常督導(dǎo)、檢查工作。3、醫(yī)患溝通辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過程中醫(yī)患間

4、存在的問題；指導(dǎo) 患者版臨床路徑告知事項(xiàng)，避免和預(yù)防醫(yī)患糾紛。4、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織開發(fā)與修訂護(hù)理版臨床路徑表單；負(fù)責(zé)臨床路徑實(shí)施中 護(hù)士執(zhí)行臨床路徑情況日常督導(dǎo)、 檢查工作；負(fù)責(zé)監(jiān)管科室臨床路徑執(zhí)行情況滿 意度調(diào)查工作。5、信息科負(fù)責(zé)配置和調(diào)試信息系統(tǒng)，以滿足臨床路徑管理工作的要求；負(fù) 責(zé)臨床路徑相關(guān)信息的收集、統(tǒng)計(jì)工作；完成衛(wèi)生局要求的有關(guān)臨床路徑信息上 報(bào)工作。第七條臨床路徑實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床 科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、

5、臨床檢驗(yàn)、影像及 財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）促進(jìn)實(shí)施本科室各病種臨床路徑，制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑；（五）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施 的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。第八條臨床路徑實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技 術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施， 指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變 異，加強(qiáng)與患者的溝通;（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)

6、人員對(duì)臨床路徑 修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。第九條實(shí)施臨床路徑過程中臨床醫(yī)師應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）參與開發(fā)與修訂臨床路徑文本；（二）與個(gè)案管理員共同決定患者是否進(jìn)入臨床路徑；（三）執(zhí)行臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，對(duì)變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況提出修訂建議。第十條實(shí)施臨床路徑過程中護(hù)理人員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）依據(jù)操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分；（二）監(jiān)測(cè)并執(zhí)行臨床路徑表單上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目；（三）負(fù)責(zé)患者的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；（四）協(xié)助和協(xié)調(diào)患者按時(shí)完成項(xiàng)目；（五）負(fù)責(zé)提供患者與家屬的健康教育；（六）制定和執(zhí)行出院計(jì)劃，做好患者滿意度

7、調(diào)查；（七）參與討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。第一條 實(shí)施臨床路徑過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）實(shí)施臨床路徑麻醉相關(guān)部分的內(nèi)容；（二）對(duì)于進(jìn)入路徑的麻醉患者，協(xié)助臨床醫(yī)生記錄麻醉變異情況，并協(xié)助分析麻醉變異原因；（三）參與臨床路徑文本中麻醉內(nèi)容的開發(fā)與修訂工作， 為其提供與本科室 有關(guān)的建議第十二條實(shí)施臨床路徑過程中臨床藥學(xué)人員應(yīng)履行以下職責(zé):（一）監(jiān)測(cè)合理用藥；（二）在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；（三）協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；（四）參與臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。第十三條實(shí)施臨床路徑過程中醫(yī)技科室人員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）按照時(shí)

8、限執(zhí)行臨床路徑表單上本科室輔助檢查項(xiàng)目；（二）協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；（三）參與臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。第十四條 實(shí)施臨床路徑過程中經(jīng)營(yíng)管理人員應(yīng)履行以下職責(zé)：（一）參與臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本核算建 議；（二）監(jiān)測(cè)臨床路徑實(shí)施過程中衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)變化情況， 及時(shí)向?qū)嵤┬〗M 提出建議。第三章臨床路徑的開發(fā)與制訂管理制度第十五條各臨床科室應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實(shí)際，優(yōu)先實(shí)施衛(wèi)生部已經(jīng)制訂臨床路 徑推薦參考文本的病種。第十六條 各臨床科室自行開發(fā)臨床路徑文本時(shí)應(yīng)按下列條件選擇病種：（一）常見病、多發(fā)病；（二）治療方案相對(duì)明確，

9、技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過 程中變異相對(duì)較少。第十七條 臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、 檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。第十八條臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、 診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床 路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來；（二）患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的 表單。第四

10、章臨床路徑實(shí)施管理制度第十九條實(shí)施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：（一）具備以患者為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本中所列項(xiàng)目醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）有處置緊急情況的能力。第二十條臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。（一）參加培訓(xùn)的人員包括：1、臨床路徑管理委員會(huì)委員及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組成員；2、臨床路徑實(shí)施小組成員及個(gè)案管理員；3、臨床醫(yī)護(hù)人員，藥學(xué)、醫(yī)技及其他相關(guān)人員；4、各相關(guān)職能處室人員。（二）培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；2、各級(jí)各類人員職責(zé)；3、臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和工作流程

11、；4、科室級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容為本專業(yè)實(shí)施病種的臨床路徑文本。（三）培訓(xùn)形式和要求：1、醫(yī)院通過講座、業(yè)務(wù)例會(huì)、院刊宣傳等形式進(jìn)行全員培訓(xùn)；2、臨床科室開展內(nèi)部講座學(xué)習(xí)本專業(yè)臨床路徑文本， 并能以多種形式討論, 充分理解臨床路徑具體實(shí)施方法；3、實(shí)施臨床路徑的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過自學(xué)掌握本專業(yè)病種臨床路徑文本，并 開展臨床工作。第二十一條 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑管理（一）臨床科室實(shí)施臨床路徑前應(yīng)依據(jù)醫(yī)師版臨床路徑文本在醫(yī)生工作站按 時(shí)間（或階段）制作完成本科室各病種臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑（套餐醫(yī)囑）；（二）臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑進(jìn)行審核確認(rèn)； 實(shí)施小組組長(zhǎng)是標(biāo) 準(zhǔn)化醫(yī)囑的第一責(zé)任人；（三）標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑由臨床路

12、徑實(shí)施小組負(fù)責(zé)修改， 未經(jīng)過實(shí)施小組同意任何 醫(yī)師不得隨意修改；（四）醫(yī)院建立臨床路徑管理系統(tǒng)后，按相關(guān)規(guī)定權(quán)限管理。第二十二條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)重的 合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。第二十三條臨床路徑實(shí)施流程：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行 臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療， 根據(jù)醫(yī)師 版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）對(duì)于進(jìn)入臨床路徑患者應(yīng)履行知情告知義務(wù)，根據(jù)患者版臨床路徑告 知單內(nèi)容，向患者介紹住院期間為其提供診療服

13、務(wù)的相關(guān)事宜；（四）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療 計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（五）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化， 對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（六）醫(yī)師版臨床路徑表中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的 簽名欄簽名。第二十四條 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)， 應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑。（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)?療方案的；或需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；（二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需 退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診

14、斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。第二十五條臨床路徑緊急情況警告值管理（一）警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療；（二）經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定查房， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，護(hù)理 人員應(yīng)密切觀察入徑患者的病情變化， 發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，應(yīng)立即向值班醫(yī)生 報(bào)告；（三）入徑患者出現(xiàn)緊急情況警告值時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)立即給予適 宜的處理，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，以確定或調(diào)整診療方案；（四）上級(jí)醫(yī)師根據(jù)病情決定是否按變異處理或是否退出臨床路徑；（五）已經(jīng)退出臨床路徑的病例，當(dāng)緊急情況警告值解除后，是

15、否再進(jìn)入臨 床路徑，應(yīng)重新進(jìn)行入徑評(píng)估。第二十六條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中， 出現(xiàn)偏離 臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。 變異的處理應(yīng) 當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記 錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明；（二）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制 訂處理措施；（三）報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與 科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法；（四）討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提 出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料

16、探索解決或修正變異的方法。 對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。第二十七條 各醫(yī)技科室做好配合工作，保證按規(guī)定時(shí)限完成各項(xiàng)輔助檢查， 不得延誤臨床路徑工作的實(shí)施。第五章臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)制度第二十八條臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并 上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組；指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng) 價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改 進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。第二十九條 臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路 徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑

17、的 記錄等。第三十條 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗 菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、 非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù) 后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、 患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第三十一條非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi) 容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥 品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第三十二條 執(zhí)行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)范圍。第六章臨床路徑信息統(tǒng)計(jì)與申報(bào)管理制度第三十三條信息統(tǒng)計(jì)管理（一）加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的銜接；（二）各科室臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，由專人負(fù)責(zé)報(bào)送醫(yī)院信息科及臨床路徑管理委員會(huì)，醫(yī)院信息科按要求上報(bào)市衛(wèi)生 局；（三）醫(yī)院信息科根據(jù)相關(guān)職能科室對(duì)臨床路徑管理指標(biāo)的需求情況提供相 關(guān)數(shù)據(jù)。第三十四條 臨床路徑申報(bào)管理（一）各臨床科室新開發(fā)或重新