糖尿病乳酸酸中毒

1、糖尿病乳酸酸中毒 孫韻孫韻 中山一院東院中山一院東院 心內(nèi)科心內(nèi)科 lactic acidosis in patients with diabetes 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 主要內(nèi)容 乳酸的生成 乳酸酸中毒常見病因 糖尿病乳酸酸中毒的診斷 糖尿病乳酸酸中毒的治療 糖 尿 病 乳 酸 酸 中 毒 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients

2、with diabetes 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 乳酸酸中毒常見病因 糖尿病，尤用雙胍類； 敗血癥，感染性休克； 惡性腫瘤； 胃腸外營養(yǎng)； 急性酒精中毒； 維生素缺乏； 藥物； 運(yùn)動(dòng)； 缺氧； 瘧疾和霍亂； 苯乙雙胍1/500,二甲雙胍5mmol/l,是診斷乳酸酸中毒的重要依據(jù)。 血乳酸水平超過正常1.8mmol/l，在25mmol/l時(shí)，多呈 代償性酸中毒，這種只有乳酸水平升高而無酸中毒者，可診斷為 高乳酸血癥。 2、酸中毒：ph7.35,血碳酸氫根18mmol/l等，排除酮癥酸中毒、腎衰竭等，結(jié)

3、合乳酸水平顯著升 高即可診斷為乳酸酸中毒。 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 診斷要點(diǎn) 患者有糖尿病病史，但多數(shù)患者血糖并不甚高，無明顯酮 癥酸中毒。 尤其有服用雙胍類藥物史。 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 臨床癥狀 呼吸系統(tǒng) 深大呼吸，無酮味 循環(huán)系統(tǒng)心肌收縮力下降、低血壓休克、心律失常、心跳驟停 神經(jīng)系統(tǒng)頭疼、神志模糊、嗜睡及昏迷、四肢反射減弱、瞳孔擴(kuò)大 消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉 其他全身酸軟、四肢無力，口唇發(fā)紺等

4、 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 臨床上，對(duì)原因不明深大呼吸，昏迷、脫水兼 酸中毒的患者，尤其是有糖尿病，服用雙胍類 藥物史的患者，均應(yīng)警惕本病的可能。 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 糖尿病乳酸酸中毒的治療 補(bǔ)液 擴(kuò)容 補(bǔ)堿 糾酸 補(bǔ)充 胰島素 透析 治療 對(duì)癥 支持 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 la

5、ctic acidosis in patients with diabetes 補(bǔ)液擴(kuò)容治療 最好在監(jiān)測cvp情況下； 迅速大量輸入生理鹽水、5%葡萄糖或糖鹽水； 間斷輸入新鮮血漿或膠體； 注意事項(xiàng)：（1）避免使用含乳酸的制劑； （2）選用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)盡量避免減少腎上腺素或 去甲腎上腺素等強(qiáng)烈收縮血管的藥物，可選用異丙 腎上腺素。 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 補(bǔ)堿糾酸治療 補(bǔ)堿制劑： 碳酸氫鈉-最常用，只有患者肺功能能維持有效的通氣量而排出co2， 腎功能能避免水鈉潴留，則首選碳酸氫鈉； 二氯醋酸-

6、是一種很強(qiáng)的丙酮酸脫羧酶激動(dòng)劑，迅速增強(qiáng)乳酸的代謝， 并在一定程度上抑制乳酸生成； 三羥甲氨基甲烷-cvp顯示血容量過多，血鈉過剩時(shí)使用； 亞甲藍(lán)制劑也可用于乳酸酸中毒。 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 補(bǔ)堿糾酸治療 補(bǔ)堿方法： 輕癥者-口服碳酸氫鈉 ，鼓勵(lì)多飲水； 中至重癥者-多需靜脈補(bǔ)堿多數(shù)人主張應(yīng)用小劑量碳酸氫鈉，盡快使 血ph上升至7.2，當(dāng)血ph7.25時(shí)停止補(bǔ)堿，避免反跳性堿中毒；補(bǔ) 堿不宜過多過快，否則會(huì)加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒； 二氯醋酸-35-50mg/kg，不超過4g/日； 亞甲藍(lán)-1-5mg

7、/kg，靜脈注射； 如病情不危重，可用5%葡萄糖+胰島素+碳酸氫鈉+氯化鉀靜滴，安全 有效； 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 胰島素治療 糖尿病患者，因胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏，誘發(fā)乳酸酸中毒， 從而需要胰島素治療； 非糖尿病患者的乳酸酸中毒，也主張應(yīng)用胰島素和葡萄糖， 以減少葡萄糖的無氧酵解，有利于消除乳酸酸中毒。 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 透析治療 對(duì)生命體征平穩(wěn)患者，用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液透析或腹膜透 析，可有

8、效促進(jìn)乳酸的排出，并可清除能引起乳酸酸中毒的藥物； 常適用于對(duì)水鈉潴留不能耐受的患者，尤其是服用苯乙雙胍引起的乳 酸酸中毒患者。 crrt對(duì)血氧分壓及血流動(dòng)力學(xué)影響較小，對(duì)于血鈉未達(dá)到正常范圍 但相對(duì)穩(wěn)定的患者也可應(yīng)用，并持續(xù)脫水解決水鈉潴留、高碳酸血癥， 優(yōu)于血液透析或腹膜透析。 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 對(duì)癥支持治療 注意給患者有效吸氧； 補(bǔ)鉀，防止因降酸過快或輸鈉過多引起低血鉀或反跳性酸 中毒； q2h監(jiān)測血ph、血乳酸和電解質(zhì)； 其他，包括病因治療，控制感染，停用相關(guān)藥物、糾正休 克等。 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 預(yù) 后 本病預(yù)后差，暫無特效療法，其死亡率極高。 嚴(yán)重乳酸酸中毒死亡率約為50%，乳酸水平超過25mmol/l, 則死亡率高達(dá)90%，罕見存活者。 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 lactic acidosis in patients with diabetes 預(yù) 防 肝腎功能不全患者忌用雙胍類，糖尿病患者有腎盂腎炎、腎小球硬化癥 等腎病者可致雙胍積聚