急性闌尾炎案例分析

1、一例急性闌尾炎患者的病 例討論 門診藥房 王丹 1 基本病史基本病史 l患者，女， 26歲，身高160cm，體重46kg l因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛7小時(shí)”于2018年1月6日由我院收入住院。 l患者于7小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)上腹陣發(fā)性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物 為胃內(nèi)容物，非咖啡樣物。數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移且固定于右下腹，持續(xù)性脹痛， 伴發(fā)熱，最高達(dá)37.8。無血便、黑便、腹瀉、便秘，無尿頻、尿急、 尿痛及肉眼血尿，急診至東方醫(yī)院門診就診，腹部彩超該提示闌尾炎改 變，患者腹痛無明顯緩解，為進(jìn)一步診治，以“急性闌尾炎”收住院。 患者自發(fā)病以來精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠欠佳，大便正常，小便 正常，體重?zé)o明顯變化

2、。 2 基本病史基本病史 l湖北武漢市人，久居于本地，無既往史，無既往用藥史無疫區(qū)居住史，無疫 水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無飲酒史，家族 中無遺傳病、傳染病、特殊疾病史。無過敏史，無藥物不良反應(yīng)及處置史。 l輔助檢查：2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改變。 3 基本病史基本病史 l臨床診斷：急性闌尾炎 4 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 第第1日（日（2018.1.6） 癥狀體征： 患者自發(fā)病以來精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，體重 無明顯變化。血常規(guī)提示：白細(xì)胞:21.20109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.20%。入 院后體格檢查：腹部外形正常腹軟，

3、上腹壓痛，右下腹壓痛及反跳痛，該患者有上 腹痛癥狀，入院后查體有右下腹（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）壓痛及反跳痛，伴惡心、嘔吐癥狀。入 院當(dāng)天20:15至22:00行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)+腹腔鏡下腸粘連松懈術(shù)，探查肝脾胃結(jié) 腸及盆腔未見異常，大網(wǎng)膜包裹右下腹，分離粘連網(wǎng)膜，闌尾位于盲腸側(cè)位，大小 約5*1.2cm，表面附著膿苔，腫脹充血，近根部穿孔，糞水溢出，臨近盲腸探及約 0.8*0.8cm腸壁顏色變深，未及穿孔，分段結(jié)腸結(jié)扎離斷闌尾系膜至根部，大量鹽水 沖洗腹壁至清潔。術(shù)中失血少許，補(bǔ)液1000ml，術(shù)后切除標(biāo)本常規(guī)送病檢。 5 輔助檢查：2018年1月6日腹部彩超提示右下腹炎性改變。 治療經(jīng)過： 術(shù)前（1月6

4、日）： 頭孢他啶針 3.0g/瓶 1瓶 ivgtt 50滴/分 （14:52執(zhí)行） 奧硝唑氯化鈉注射液 250ml：0.5g 1袋 ivgtt 50滴/分 （14:52執(zhí)行） 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 術(shù)后（1月6日）： 頭孢他啶3.0g +0.9%氯化鈉100ml ivgtt 50滴/分 qd （22:15執(zhí)行） 奧硝唑氯化鈉注射液 250ml：0.5g 1袋 ivgtt 50滴/分 Qd （22:13執(zhí)行） 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd 6 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 第第2日（日（2

5、018.1.7） 癥狀體征：術(shù)后第一天，患者精神狀態(tài)可，訴切口疼痛，無惡心嘔吐，無發(fā) 熱等不適，未排氣排便，查體：神志清，心肺未及明顯異常，切口有壓痛， 切口敷料干燥，未見滲血滲液，盲腸旁引流管引流出淡黃色膿性液體約 10ml，盆腔引流管引流出淡黃色液體約50ml，引流管通暢，患者目前生命 體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)護(hù)、吸氧、拔出導(dǎo)尿管，繼續(xù)給予抗炎、止痛、補(bǔ)液等 對(duì)癥支持治療，擬今日復(fù)查血常規(guī)，留引流液送檢。密切觀察病情變化。 7 輔助檢查：患者今日血常規(guī)檢驗(yàn)回報(bào)提示：白細(xì)胞17.9109/L、中性粒細(xì) 胞百分比94.70%、C反應(yīng)蛋白140.95mg/L。 治療經(jīng)過： 1.長(zhǎng)期 頭孢他啶3.0g

6、+0.9%氯化鈉100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2.長(zhǎng)期 奧硝唑氯化鈉注射液 250ml：0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd 3.長(zhǎng)期 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd 4.長(zhǎng)期 KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd 5.長(zhǎng)期 氟比洛芬酯注射液 50mg：5ml 2支 ivgtt 50滴/分 Qd 8 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 第第3日（日（2018.1.8） 癥狀體征： 術(shù)后第二天，患者精神狀態(tài)可，訴切口疼痛較前緩解，無惡心嘔吐，無發(fā)熱 等不適，未排氣排便，查體：神志清，心肺未及明顯異常，切口有壓痛，切 口敷料干燥，未見滲血

7、滲液，盲腸旁引流管引流出淡黃色膿性液體約10ml， 盆腔引流管引流出淡黃色液體約30ml，今日將引流液送檢。引流管通暢， 患者生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)給予抗炎、止痛等對(duì)癥支持治療，囑患者積極下床 活動(dòng)，防止靜脈血栓及促進(jìn)胃腸道恢復(fù)，密切觀察病情變化。 9 輔助檢查：今日引流液培養(yǎng)結(jié)果示：未見細(xì)菌生長(zhǎng)。 治療經(jīng)過： 1.停用 平衡液500ml 1瓶 ivgtt 50滴/分 Qd 2.停用 KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴/分 Qd 3.長(zhǎng)期 頭孢他啶3.0g +0.9%氯化鈉100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 4.長(zhǎng)期 奧硝唑氯化鈉注射液 250ml：0.5g*2袋

8、 ivgtt 50滴/分 Qd 5.停用 氟比洛芬酯注射液 50mg：5ml 2支 ivgtt 50滴/分 Qd 10 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 第第4日（日（2018.1.9） 癥狀體征：術(shù)后第三天，患者精神狀態(tài)可，訴切口疼痛較前緩解，無惡心嘔 吐，無發(fā)熱等不適，未排氣排便，查體：神志清，心肺未及明顯異常，切口 有壓痛，切口敷料干燥，未見滲血滲液，盲腸旁引流管未引流出液體，盆腔 引流管引流出淡黃色液體約20ml，引流管通暢，患者目前生命體征平穩(wěn)， 治療基本同前，囑患者積極下床活動(dòng)，防止靜脈血栓及促進(jìn)胃腸道恢復(fù)。密 切觀察病情變化。 輔助檢查：患者今日血常規(guī)檢驗(yàn)回報(bào)提示：白細(xì)胞7.74109/L、中性

9、粒細(xì) 胞百分比74.48%、C反應(yīng)蛋白167.43mg/L?；颊呓袢针娊赓|(zhì)六項(xiàng)結(jié)果示： K：3.3mmol/L；Na：136.9 mmol/L。 11 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 第第6日（日（2018.1.11） 癥狀體征： 患者精神狀態(tài)可，訴例假提前，并訴切口疼痛較前緩解，無惡心嘔吐、無發(fā) 熱等不適，有排氣，未排便，查體：神志清，心肺未及明顯異常，切口有壓 痛，切口敷料干燥，未見滲血滲液，盲腸旁引流管未引流出液體，盆腔引流 管引流出淡黃色液體約5ml，引流管通暢。腹部彩超示：右下腹異常回聲， 腹腔未見積液，建議復(fù)查?；颊吣壳吧w征平穩(wěn)，腹腔彩超未見明顯積液， 予以拔出盲腸旁引流管，盆腔引流管予以退

10、管處理。余治療基本同前，密切 觀察病情變化。 12 輔助檢查：病檢提示：急性單純性闌尾炎?；颊呓袢昭Ｒ?guī)檢驗(yàn)回報(bào)提示： 白細(xì)胞6.72109/L、中性粒細(xì)胞百分比56.02%、C反應(yīng)蛋白62.06mg/L。 治療經(jīng)過： 1.長(zhǎng)期 頭孢他啶3.0g +0.9%氯化鈉100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2.長(zhǎng)期 奧硝唑氯化鈉注射液 250ml：0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd 13 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 第第7日（日（2018.1.12） 治療經(jīng)過： 1.停用 頭孢他啶3.0g +0.9%氯化鈉100ml ivgtt 50滴/分 Q12h 2.停用 奧硝唑氯化鈉注射液 250ml

11、：0.5g*2袋 ivgtt 50滴/分 Qd 14 治療經(jīng)過治療經(jīng)過 第第8日（日（2018.1.13） 癥狀體征： 患者精神狀態(tài)可，未訴腹部不適，飲食、睡眠可，二便正常，查體：神 志清，心肺未及明顯異常，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音可， 切口敷料干燥，患者術(shù)后恢復(fù)可，飲食后無惡心嘔吐，無發(fā)熱、腹痛等 不適，切口愈合可，可予以辦理出院。已向患者及家屬交代出院后注意 事項(xiàng)：1、休息半月，清淡飲食；2、保持切口干燥，定期換藥拆線；3、 定期復(fù)查腹部彩超、建議三月后行腸鏡檢查；4、定期普外科門診復(fù)診， 不適時(shí)隨診。 15 藥物治療小結(jié)表藥物治療小結(jié)表 91.2 94.7 74.48 56.02 140.95 167.43 62.06 0 50