膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療方案

1、精品文檔膝痹（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎0A）中醫(yī)診療方案膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱膝骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)病，是一種常見慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)可 有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：膝痹?。═CD編碼：BNV090）西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD-10編碼：M17.901）二、診斷（一）疾病診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）。1、臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活

2、動(dòng)障礙。2、影像學(xué)檢查X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎 X線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。3、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性4、具體診斷標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)條 件近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、 天節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠， WBC 40歲）晨僵 3 min活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及 X線檢查，符合+條或+條或+條，可診斷膝關(guān)

3、節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。5、骨性關(guān)節(jié)炎分級根據(jù)Kellgren和Lawrecne放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級:分級放射學(xué)改變0級正常I級關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅I(yè)I級有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄III級中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小IV級大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān) 節(jié)肥大及明顯畸形（二）疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重， 無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+）,關(guān)節(jié)活動(dòng)可。X線表現(xiàn)（0I級）。中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有

4、屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+）,關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（II - III級）。晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+）,關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級）。（三）證候診斷1、風(fēng)寒濕痹證肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2、風(fēng)濕熱痹證起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征?？砂橛腥戆l(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3、瘀血閉阻證肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。

5、4、肝腎虧虛證膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。（四）鑒別診斷1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：兩者都累及膝關(guān)節(jié)等，然而類風(fēng)濕以近指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)病變?yōu)橥怀觯谊P(guān)節(jié)腫痛，滑膜炎癥遠(yuǎn)較骨性關(guān)節(jié)炎明顯，很少出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)，且類風(fēng)濕因子陽性，血沉增快。2、 銀屑病關(guān)節(jié)炎：可累及膝關(guān)節(jié)，但X線表現(xiàn)與骨性關(guān)節(jié)炎不同?；颊咂つw有銀屑 病皮疹。3、假性痛風(fēng)：為焦磷酸鈣晶體沉著于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、包膜、韌帶而引起局部關(guān)節(jié)（其中以膝受累多見）腫痛，X線表示關(guān)節(jié)軟骨面有鈣化線，關(guān)節(jié)液中可找到焦磷酸鈣結(jié)晶。后兩者可與骨性關(guān)節(jié)鑒別。4、 膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)囊腫：這是以軟骨下X線透亮區(qū)，出現(xiàn)骨

6、內(nèi)囊腔變?yōu)樘卣?。這種病損好發(fā)于中年人，臨床癥狀輕微，無損傷病史，X線往往在長股骨骺部位或扁平骨、關(guān)節(jié)軟骨面下區(qū)域出現(xiàn)囊腔變，往往孤立性，囊腔邊緣清晰，病損邊緣有硬化骨，特別是在關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)更為明顯。病理特征表現(xiàn)為單房性或多房性囊腔結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含有白色或黃色膠狀物質(zhì)，邊緣有纖維組織襯墊所包裹。骨內(nèi)囊腫特點(diǎn)，包括囊腔好發(fā)在關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)，囊腔往往單發(fā)，病灶范圍較大，相對癥狀較輕，具有較正常關(guān)節(jié)活動(dòng)等，可與退行性骨關(guān)節(jié)病相鑒別。三、中醫(yī)治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1、風(fēng)寒濕痹證治則：祛寒散寒、除濕止痛。代表方劑：防己黃芪湯加減。方藥：防己6g黃芪15g防風(fēng)12g羌活12g獨(dú)活12g桂枝9g秦艽9g

7、當(dāng)歸12g川芎12g木香6g甘草6g。中成藥：可酌情使用追風(fēng)透骨膠囊等。2、風(fēng)濕熱痹證治則：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛。代表方劑：大秦艽湯加減。方藥：秦艽15g羌活12g當(dāng)歸12g甘草6g防風(fēng)9g白芷12g熟地10茯苓9g石膏30g川芎9g白芍12g獨(dú)活9g黃苓12g生地12g白術(shù)12g細(xì)辛3g3、瘀血閉阻證治則：活血化淤、舒筋止痛。代表方劑：身痛逐瘀湯加減。方藥：桃仁10g紅花6g當(dāng)歸10g五靈脂9g地龍9g川芎9g沒藥6g香附12g羌活12g秦艽20g牛膝9g甘草3g.4、肝腎虧虛證治則：滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨。代表方劑：腎氣丸加減。方藥：熟地30 g山萸肉15山藥15澤瀉10仙靈脾15g骨碎補(bǔ)15g

8、土茯苓30g川牛膝15g炒萊菔子12g秦艽10g白芍10g雞血滕15g鹿含草15 g全蝎粉1 g（沖）蜈蚣粉1 g（沖）、中成藥：可酌情使用六味地黃丸、骨刺膠囊、仙靈骨葆膠囊等。（二）手法治療體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。（1） 治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)（腘繩?。?、小腿后側(cè)約2分鐘。（2）推、揉或一指禪推腘窩部 2分鐘。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕。（3） 先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘。（4）然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。（5）推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推

9、動(dòng)髕骨，先輕柔推動(dòng)數(shù)次，再將髕骨推至極限位， 維持2-3秒，反復(fù)3次。（6） 膝關(guān)節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù)2秒，力量以有膝關(guān)節(jié)牽開感為度，反復(fù)5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30秒（如有助手，可由助手固定大腿遠(yuǎn)端，再行上述操作）。（7） 被動(dòng)屈伸，收展髖關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次；被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次。手法：滾法、點(diǎn)、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。實(shí)施方案：其中（1） （2） （3） （4） （ 5） （6）為基本手法；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者加手法（7）;有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼痛者去手法（5）,并降低手法強(qiáng)度。實(shí)施手法前可用按摩油劑或

10、膏（如青鵬軟膏）涂抹患處，增加消腫止痛作用。手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。每次治療約20分鐘，每周2次，三周為一療程。中藥外用根據(jù)病情在膝部疼痛部位貼敷云南白藥膏、消痛貼膏等膏藥。同時(shí)可以用科室自制 血散”、止痛消炎軟膏等中藥膏劑外敷疼痛部位治療。（四）中藥熏洗療法按病人辨證分型加減不同方藥，具體參考辨證論治?；咎幏酱ㄜ?5g 艾葉10g牛膝30g羌活12g獨(dú)活12g 桂枝18g桑枝25g伸筋草30g透骨草30g枳殼9g海桐皮30g方法將諸藥置于盆中，加水 15002000ml煎沸2030分鐘，將患肢放在盆口上方高 于藥液30cm左右，并在膝關(guān)節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸1015分

11、鐘（注意防止?fàn)C傷），待藥液溫度在60C左右時(shí)，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關(guān)節(jié)，并做主動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)至 藥液變涼。每日早、晚各熏洗1次，每日1齊山10劑為1療程。也可借助腿浴治療器、熏蒸床（坐式）等設(shè)備進(jìn)行治療。（五）其他療法根據(jù)病情需要選擇牽引、外敷、矯形鞋墊、中藥離子導(dǎo)入療法等。（六）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)治療：以輕微肌肉活動(dòng)為主。包括肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。當(dāng)患者關(guān)節(jié)發(fā)炎、腫脹時(shí)，為了避免關(guān)節(jié)攣縮， 可以使用主動(dòng)輔助性運(yùn)動(dòng)。由于患者運(yùn)動(dòng)時(shí)可以控制自己關(guān)節(jié)，比較不會(huì)引起肌肉痙攣，對關(guān)節(jié)亦較無傷害。應(yīng)鼓勵(lì)患者在白天進(jìn)行每小時(shí)23分鐘 肌肉等長收縮練習(xí)，以防止肌萎縮。這種部分輔助運(yùn)動(dòng)練習(xí)方法可減少

12、發(fā)生拉傷可能， 而促進(jìn)了在被動(dòng)活動(dòng)時(shí)不能被激發(fā)本體感受反射。醫(yī)生必須仔細(xì)觀察患者耐受性，控制活動(dòng)量。如在運(yùn)動(dòng)后疼痛和痙攣時(shí)間超過1小時(shí)，就意味著運(yùn)動(dòng)過度，在下次治療時(shí)必須減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。1）股四頭肌等長收縮功能鍛煉：直腿抬高（約 30 度）,用力將腿伸直，盡可能堅(jiān)持， 雙腿交替進(jìn)行。每次 1520分鐘，每天35次。2） 提踵zh o ng訓(xùn)練：扶墻站立，腳跟抬起，腳尖站立，堅(jiān)持2030秒，雙腿交替進(jìn) 行。每次1015分鐘，每天35次。3） 抱膝鍛煉：仰臥位，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關(guān)節(jié)固定1530秒，然后逐漸伸直。兩腿交替進(jìn)行。重復(fù)進(jìn)行3050次，每天3次。4）坐位伸膝：坐在椅

13、子上，逐漸將一條腿膝關(guān)節(jié)伸直，并保持直腿姿勢，雙腿交替進(jìn)行。重復(fù)練習(xí) 3050次，每天3次。5）跪壓法：跪坐床上，自行向后跪壓以增加屈膝角度，感覺小腿稍有麻脹感為止。每次13分鐘，每天60次。(七) 護(hù)理1、一般護(hù)理(1) 耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)過程、注意事項(xiàng)，介紹同種疾病不同個(gè)體 成功例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護(hù)理。(2) 注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息, 膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高下肢。(3) 膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。(4) 進(jìn)行必要鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)，但應(yīng) 注意避免過度活

14、動(dòng)引起損傷。(5) 病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫 助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。(6) 病人行走不方便，臥床期間要做好生活護(hù)理，定時(shí)洗頭抹身、修剪指甲胡須，整 理床單位，使病人舒適。(7) 飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。(8) 膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生在局麻下抽出積 液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2、辨證施護(hù)(1) 風(fēng)寒濕痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛變化。行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動(dòng)。予祛風(fēng)散寒中藥

15、外洗患處，加強(qiáng)熱療，熱敷。飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬胰等， 趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。(2) 風(fēng)濕熱痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛變化。予祛風(fēng)除濕清熱中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。服用中藥湯劑宜以不熱為度來。(3) 瘀血閉阻證觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上護(hù)理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛O目Oo注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽之品，如參芪當(dāng)歸煲粥、烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。(4)

16、 肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷。病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足O休息。關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。頭暈、耳鳴明顯時(shí)，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對癥處理。食宜補(bǔ)益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥。 中藥宜分次溫服。3、日常生活注意事項(xiàng)(1) 減輕關(guān)節(jié)O負(fù)擔(dān)。 減肥：改變不良O飲食時(shí)間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。 避免引起疼痛O動(dòng)作，如上下樓梯，爬山，長時(shí)間行走，可騎自行車運(yùn)動(dòng)。 注意關(guān)節(jié)O保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護(hù)膝。(2) 加強(qiáng)肌力，肌力增強(qiáng)防止關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮

17、之后O關(guān)節(jié)屈伸障礙。(3) 最大限度O伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。四、西醫(yī)治療方案(供參考)1、一般治療(1) 物理治療微波照射：患者仰臥位，微波探頭與皮膚間隔1-2cm左右，對正膝局部，治療時(shí)間為20min , 7天為一療程。紅外線理療儀(TDP): 一般配合針灸進(jìn)行電熱針灸治療。也可單獨(dú)使用。患者仰臥位，燈頭距離膝部30-40cm左右，以患者不覺灼燙為度，照射時(shí)間為30min , 7天為一療程。(2) 減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。2、藥物治療(1) 控制癥狀O藥物：非甾體抗炎藥(NSAIDs )及其它止痛劑。(2) 改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：如鹽酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。(3) 根據(jù)病情靜點(diǎn)

18、骨肽針營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，調(diào)節(jié)骨代謝；靜點(diǎn)七葉皂苷鈉改善局部循環(huán)， 消腫止痛。3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射：適用于中度骨關(guān)節(jié)慢性期治療。幫助恢復(fù)軟骨層高度及彈性并可保護(hù)軟骨創(chuàng)面促進(jìn)軟骨修復(fù)，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能和癥狀O目O。透明質(zhì)酸鈉5周,每周1次。4、手術(shù)治療對于病情較重、具有相應(yīng)適應(yīng)癥患者，可以選擇關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔沖洗、清理術(shù)，截骨、 軟骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。五、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。2、顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無疼痛，不影響工作及生活。3、有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。4、無效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無明顯改善。（二）評價(jià)方法采用國際膝骨關(guān)節(jié)炎 WOMAC量表（v3.1）進(jìn)行關(guān)節(jié)指數(shù)評分判定法WOMAC 問卷（由患者了解以下說明后自行填寫）患者須知三個(gè)部分問題將用以下格式提出。您必須在直線上