上級醫(yī)師首次查房記錄的內容及規(guī)范(20210427065006)

1、上級醫(yī)師首次查房記錄的內容及規(guī)范 1、 上級醫(yī)師首次查房記錄是指患者入院 48小時之內 由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師完成的首次查 2、 房記錄。 上級醫(yī)師首次查房記錄不能等同于日常的上級醫(yī)師 查房記 錄，內容要詳實豐富。 3、 上級醫(yī)師首次查房記錄, 必須體現(xiàn)上級醫(yī)師的水平，不能 4、 5、 記錄直接關系到患者整個住院診療過程, 房醫(yī)師應認真 雷同于首次病程記錄，切忌照搬照抄首次病程記錄的內 容。 上級醫(yī)師首次查房記錄格式要求：第一行左頂格記 錄日期 和時間（精確到分），居中記錄查房上級醫(yī)師 的姓名、專 業(yè)技術職稱+ “首次查房記錄”（如某某 主任醫(yī)師首次查 房記錄）。上級醫(yī)師自己書寫首次

2、查房記錄時也應注明自 己的姓名和專業(yè)技術職稱。另 起一行空兩格記錄查房內容O 上級醫(yī)師首次查房記錄的內容及要求：上級醫(yī)師首次查房 詳細地詢問病史，既全面而又有重點 地進行查體，作出的 診斷為患者本次住院的入院診斷（病案首頁上），應對診 斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進行分析、討論，提出有針對性 的診療計劃，制定 具體醫(yī)囑。內容包括: (1) 分析患者現(xiàn)存病情（癥狀和體征），可能存在 哪些原因，形成的因果關系； (2) 目前診斷，要考慮哪些疾病，要排除哪些疾病，為 了確診要做哪些檢查，為了排除某些疾病，需要做 哪些檢查，分析檢查結果，并要講解原因； (3) 下一步我們要怎樣治療，還要做哪些檢查，為什么

3、這樣做； (4) 患者診斷的疾病目前最新治療措施及上級醫(yī)師要分 析患者已做的檢查新理論； (5) 上級醫(yī)師同時要加強醫(yī)患溝通內容，包括囑咐病人 生活中注意事項，應該干什么，不應該干 什么。 上級醫(yī)師首次查房記錄模板 1、病人目前神志、體位、生命體征是否平穩(wěn)，呼吸機和升 壓藥是 否應用，有無不適主訴，大小便情況。（這部分 內容是每天病程記錄必備內容，而且都是在病程開篇必 記）。 2、病人基本情況（年齡、性別、工作），主訴，現(xiàn)病史簡要 回顧，主要相關慢性疾病史，危重搶救經過，會診及轉科原 因，人科后基本生命體征，主要陽性體征及重要 輔檢結果。 3、目前生命體征及主要陽性體征：這部分是客觀質料，上

4、級醫(yī)師首次查房時如果有提及哪些重要、 特殊或新發(fā)現(xiàn) 的體征，一定要重點描述，這部分的特點是客觀、準確、精 煉。如果上級醫(yī)師和自己的查體有較大的差別一定要 重復并重 點突出地再次床旁體檢證實, 結果一般以上級 醫(yī)師為準。 4、上級醫(yī)師首次查房記錄：一般把上面第2項和等第3項的內容 作為客觀內容描述，而上級醫(yī)師查房的病情分析作為主觀部 分，一般格式為： 今日隨XXX主治醫(yī)師或（副）主任醫(yī)師查房，仔細查閱病歷及各種 輔助檢查結果, 床旁查視病人后分析：老年男 性、簡要的主訴、病史、主要陽性體征、陽性輔檢結果，根據(jù)患 者病史、癥狀、體征及輔檢結果，目前 A、d主要診斷為：（1）、（2）、（ 3）、（4

5、）、 B、診斷依據(jù)： （1）年齡、性別、主訴； （2）病史中主要癥狀變化過程（誘因、發(fā)生、發(fā)展、用 藥、加重或減輕）； 目前（本次）查體主要相關陽性體征（可以有相關分析 記載）; (4) 主要輔檢結果（可以有相關檢查結果意義分 析）。 c、 鑒別診斷： (1) XX病，支持的 方面包括，不支持方面 包括該患者目前主要特點是， 故可以基本排除； (2) XX病，與 ，不支持 的方面包括 患者現(xiàn)有檢查結果不支 該病相似的方面是 持，可予以排除; (3) XX病，該病特征是 ，患者本次發(fā)病無以 D、 上特征，不支持該診斷。 診療計劃：完善相關檢查及早淀善診斷，必要時可 請相關 ?？茣\，加強呼吸道管理，必要時及時氣 管插管或氣管 切開應用呼吸機支持，維持內環(huán)境穩(wěn) 定，維持出人量平 衡，加強觀察生命體征，及時對癥處理，必要時請(XX)外 科手術處理。 E、治療原則：保持呼吸道通暢、化痰吸氧、抑酸、抗感染及 專科處理等。 F、目前病情危重評估和預后判斷，(根據(jù)病情做出明