ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分

1、ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)相對(duì)于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對(duì)ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過(guò)度”與“不足”都可能給病人帶來(lái)?yè)p害；為此，需要對(duì)重癥病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、 恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。一、疼痛評(píng)估：疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人 的自我描述。使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄29,30。常用評(píng)分方法有：1. 語(yǔ)言評(píng)分法（Verbal rati ng scale, VRS）:按從疼痛最

2、輕到最重的順序以 0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度。2. 視覺(jué)模擬法（Visual analogue scale, VAS） :用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法31（圖一）。不痛疼痛難忍0100圖一、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS3. 數(shù)字評(píng)分法（Numeric rating scale, NRS） : NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述

3、疼痛（圖二）。其在評(píng)價(jià)老年 病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)32。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍圖二、數(shù)字疼痛評(píng)分尺4. 面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale , FPS）:由六種面部表情及 0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度（圖三）。FPS與VAS NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好33。不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍圖三、面部表情疼痛評(píng)分法5. 術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prinee - Henry 評(píng)分法）34該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下:表

4、一、術(shù)后疼痛評(píng)分法描述分值0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1 咳嗽時(shí)有疼痛2 安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受對(duì)于術(shù)后因氣管切開(kāi)或保留氣管導(dǎo)管不能說(shuō)話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練病人用 5個(gè)手指來(lái)表達(dá)自己從04的選擇。疼痛評(píng)估可以采用上述多種方法來(lái)進(jìn)行，但最可靠的方法是病人的主訴。VAS或 NRS評(píng)分依賴于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。在此情況下，病人的疼痛相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）的變化也可反映疼痛的程度，需定時(shí)仔細(xì)觀察來(lái)判斷疼痛的程度及變化。但

5、是，這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響35。二、鎮(zhèn)靜評(píng)估定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄， 有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS），以及肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS等主觀性鎮(zhèn) 靜評(píng)分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法。1. 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估a) Ramsay評(píng)分36:是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)(表二)。Ramsa y評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性

6、的指標(biāo)來(lái)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。表二. Ramsay評(píng)分分病人焦慮、描述動(dòng)不安數(shù)病人配合有定向力、安靜狀態(tài)病人對(duì)指令令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)b) Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS)旳：SAS根據(jù)病人七項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分(表三)。表三、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻

7、可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘c) 肌肉活動(dòng)評(píng)分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)昭:自 SAS演化而來(lái)，通過(guò)七項(xiàng)指標(biāo)來(lái)描述病人對(duì)刺激的行為反應(yīng)(表四)，對(duì)危重病病人也有很好的可靠 性和安全性。表四、 肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分法， MAAS分值定義描述危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來(lái)覆去,攻

8、擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來(lái)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令(如能按要求躺下，但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸岀床沿)煩躁但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始時(shí) 就明確

9、所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持 所需鎮(zhèn)靜水平。2. 鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù)(Bispectral In dex, BIS )、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。三、譫妄評(píng)估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(Thecon fusi on assessme nt method for the diag no sis of delirium in the ICU， CAM-ICU)”。CAM-ICU39

10、主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降(表五)。表五.ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法 (CAM-ICU)臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)、精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？過(guò)去24小時(shí)是否有反常行為。如：時(shí)有時(shí)無(wú)或者時(shí)而加重時(shí)而減輕？過(guò)去24小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分(SAS或MAAS或昏迷評(píng)分(GCS是否有波動(dòng)？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降?病人注意力篩查（ASE得分多少？（如：ASE的視覺(jué)測(cè)試是對(duì)10個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度；ASE的聽(tīng)覺(jué)測(cè)試2、注意力散漫病人對(duì)一連串隨機(jī)字母讀音中岀現(xiàn)“ A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意。）若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判

11、斷其是否存在思維無(wú)序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無(wú)常。若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問(wèn)題:1.石頭會(huì)浮在水面上嗎?2.海里有魚(yú)嗎?3.一磅比兩磅重嗎?4.你能用錘子砸爛一顆釘子嗎?在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中，病人能否跟得上回答問(wèn)題和執(zhí)行指令?1.你是否有一些不太清楚的想法?2.舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在病人面前舉兩個(gè)手指頭）。3、思維無(wú)序3.現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過(guò)于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒(méi)有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺(jué)醒并應(yīng)答適當(dāng)。意識(shí)程度變化昏睡：難以喚醒，對(duì)外界部分或完全無(wú)感知，對(duì)交談無(wú)自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清（指清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài),醒和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）昏迷：不可喚醒，對(duì)外界完全無(wú)意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無(wú)法進(jìn)行交流。*若