糖尿病酮癥酸中毒的診斷與治療

1、1 糖尿病酮癥酸中毒的急救 The Emergency Rescue of Diabetic Ketoacidosis 2 目錄目錄 定義1 病因2 誘因3 病理生理4 診斷5 治療6 3 1 1、定義、定義 v 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 （diabetic ketoacidosis,diabetic ketoacidosis, DKA) DKA) 體內胰島素嚴重體內胰島素嚴重 缺乏和升糖激素不適當缺乏和升糖激素不適當 升高，引起糖、脂肪和升高，引起糖、脂肪和 蛋白質代謝嚴重紊亂綜蛋白質代謝嚴重紊亂綜 合征，臨床以高血糖、合征，臨床以高血糖、 高血酮和代謝性酸中毒高血酮和代謝性酸中毒

2、為主要表現。為主要表現。 4 2 2、病因、病因 1 v 胰島素絕對或胰島素絕對或 相對缺乏相對缺乏 2 v 各種拮抗激素各種拮抗激素 的增加，包括的增加，包括 ：胰高糖素、：胰高糖素、 兒茶酚胺、皮兒茶酚胺、皮 質醇和生長激質醇和生長激 素素 5 3 3、誘因、誘因 1 急性感染急性感染 2 胰島素治療突然中斷或不胰島素治療突然中斷或不 適當減量適當減量 3 飲食不當，胃腸疾病，腦飲食不當，胃腸疾病，腦 卒中，卒中，AMIAMI 4 創(chuàng)傷、手術、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術、妊娠和分娩、 嚴重刺激等應激狀態(tài)嚴重刺激等應激狀態(tài) 6 胰島素缺乏胰島素缺乏 絕對或相對絕對或相對 蛋白質分解蛋白質分解 氨

3、基酸氨基酸氮丟失氮丟失 脂肪分解脂肪分解 甘油甘油游離脂肪酸游離脂肪酸 葡萄糖攝取葡萄糖攝取 糖原分解糖原分解 肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成 高血糖 糖異生糖異生酮體生成酮體生成 電解質丟失電解質丟失 脫水脫水 酸中毒酸中毒 酮血癥酮血癥 酮尿癥酮尿癥 滲透性利尿滲透性利尿 水分丟失水分丟失 4 4、病理生理、病理生理 7 5 5、診斷、診斷 依據依據臨床表現臨床表現以及以及化驗檢查化驗檢查，以，以化驗檢查為主化驗檢查為主。 低血鉀低血鉀 高血糖高血糖高血漿高血漿 滲透壓滲透壓 代謝性代謝性 酸中毒酸中毒 細胞內外細胞內外 水分丟失水分丟失 8 臨床表現臨床表現 9 主要表現有多尿、煩渴多飲和乏力

4、癥狀加重。主要表現有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。 失代償階段出現食欲減退、惡心嘔吐，常伴有失代償階段出現食欲減退、惡心嘔吐，常伴有 頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中 有爛蘋果味（丙酮氣味）；有爛蘋果味（丙酮氣味）； 病情進一步發(fā)展，出現嚴重失水現象，尿量減病情進一步發(fā)展，出現嚴重失水現象，尿量減 少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血 壓下降、四肢厥冷；壓下降、四肢厥冷； 晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終止昏迷。晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終止昏迷。 10 5 5、診斷、診斷臨床表現臨床表現 病情開始病情

5、開始 酮癥酸中毒開始時 ，糖尿病的癥狀加 重，明顯地多尿、 多飲、疲乏無力、 食欲不振、惡心、 嘔吐。有的病人伴 有激烈腹痛，腹肌 緊張，無反跳痛， 酷似急腹癥。 病情加劇病情加劇 病情發(fā)展病情發(fā)展 血漿pH降低至7.2 或更低，出現深而 快的Kussmal呼吸 ，呼氣中帶有丙酮 味。病人的神智狀 態(tài)改變，淡漠、嗜 睡，乃至昏迷。 明顯的脫水體征， 皮膚失去彈性，眼 眶凹陷，舌面干紅 ，尿量減少，這時 失水約為體重的5% 。繼續(xù)脫水如達到 體重的10%以上， 則血容量減少，心 率增快，四肢厥冷 ，血壓下降，呈休 克狀態(tài)。 11 部分少年兒童發(fā)病的部分少年兒童發(fā)病的1 1型糖尿病人，無糖尿病史，

6、酮癥酸型糖尿病人，無糖尿病史，酮癥酸 中毒為首發(fā)癥狀。病人出現多尿、多飲，未能引起家長中毒為首發(fā)癥狀。病人出現多尿、多飲，未能引起家長 的注意：表現惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸的注意：表現惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸 炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為感染性休克。感染性休克。 對于未提供糖尿病病史，或癥狀不典型（如腹對于未提供糖尿病病史，或癥狀不典型（如腹 痛），臨床上易于疏忽，應警惕本病的可能性，痛），臨床上易于疏忽，應警惕本病的可能性， 及時作血糖、血酮體及尿酮體檢查。及時作血糖、血酮體及尿酮體檢查。 5 5、診斷、診斷臨床表現臨床表現 補

7、充補充 12 5 5、診斷、診斷化驗檢查化驗檢查 血糖升高，一般均超過血糖升高，一般均超過16.7-33.3mmol/L 16.7-33.3mmol/L ；超過；超過 33.3mmol/L33.3mmol/L時多伴有高血糖高滲綜合征或腎功能障礙。時多伴有高血糖高滲綜合征或腎功能障礙。 若脫水嚴重，腎功能減退，血糖可高達若脫水嚴重，腎功能減退，血糖可高達 56mmol/L(1000mg/dl)56mmol/L(1000mg/dl)。 1 1、血糖、血糖 酮癥酸中毒病人，尿糖陽性，尿酮體陽性或強陽性。酮癥酸中毒病人，尿糖陽性，尿酮體陽性或強陽性。 如有條件可檢測血酮，可早期發(fā)現酮癥或酮癥酸中毒。如

8、有條件可檢測血酮，可早期發(fā)現酮癥或酮癥酸中毒。 血酮體增高，多在血酮體增高，多在3.0mmol/L3.0mmol/L以上。以上。 2 2、尿酮尿酮 13 5 5、診斷、診斷化驗檢查化驗檢查 反映酸中毒的程度，一般的血反映酸中毒的程度，一般的血 pH pH 低于低于7.357.35，嚴重者，嚴重者 血血PHPH值在值在7.07.0以下；堿剩以下；堿剩 余（余（BEBE）及實際重碳酸鹽（）及實際重碳酸鹽（ ABAB）降低。）降低。 3 3、血氣分析血氣分析 14 5 5、診斷、診斷化驗檢查化驗檢查 酮癥酸中毒時，尿糖與尿酮體從尿中排出，滲透性利尿酮癥酸中毒時，尿糖與尿酮體從尿中排出，滲透性利尿 ，

9、帶走大量鉀離子，因而總體鉀丟失很多。但脫水，血，帶走大量鉀離子，因而總體鉀丟失很多。但脫水，血 容量不足，細胞外液量減少的情況下，測定血清中的鉀容量不足，細胞外液量減少的情況下，測定血清中的鉀 離子可能正?；蛟龈摺ｂ涬x子從尿中丟失，而酮癥酸中離子可能正?；蛟龈?。鉀離子從尿中丟失，而酮癥酸中 毒時由于惡心嘔吐等胃腸癥狀使鉀的攝入不足，血鉀常毒時由于惡心嘔吐等胃腸癥狀使鉀的攝入不足，血鉀常 偏低或正常。偏低或正常。 血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。 4 4、低血鉀、低血鉀 15 5 5、診斷、診斷化驗檢查化驗檢查 直接測定滲透壓或計算獲得滲透壓值，均

10、顯示血漿滲透壓直接測定滲透壓或計算獲得滲透壓值，均顯示血漿滲透壓 升高。升高。 血漿滲透壓正常值 280-310mOsm/L(毫滲壓/升） 5 5、血漿滲透壓血漿滲透壓 16 診斷診斷 對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA 的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血PH和和 CO2-CP降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為 DKA. 17 6 6、治療、治療 治療成功的關鍵治療成功的關鍵 充分補液充分補液 抗感染抗感染 胰島素胰島素 治療治療 糾正電解糾正電解 質紊亂質紊

11、亂 18 對單有酮癥者，需要補充液體和胰島素治療，持續(xù)對單有酮癥者，需要補充液體和胰島素治療，持續(xù) 到酮體消失。到酮體消失。 1.補液，補液， 2.胰島素治療，胰島素治療， 3.糾正水、電解質紊亂和酸中毒，糾正水、電解質紊亂和酸中毒， 4.去除誘因和治療并發(fā)癥，去除誘因和治療并發(fā)癥， 5.預防。預防。 19 v 是治療的關鍵，只有在有效組織灌注改善、恢復后，胰島是治療的關鍵，只有在有效組織灌注改善、恢復后，胰島 素的生物效應才能充分發(fā)揮。素的生物效應才能充分發(fā)揮。 v 迅速評估脫水狀態(tài)迅速評估脫水狀態(tài)，建立靜脈通道。同時采血測血糖、血，建立靜脈通道。同時采血測血糖、血 酮、電解質、血氣分析等指

12、標。根據病情可留置胃管，給酮、電解質、血氣分析等指標。根據病情可留置胃管，給 予吸氧等相應處理。予吸氧等相應處理。 v 低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原 因，因而積極有效的補液十分重要。補液的原則是因，因而積極有效的補液十分重要。補液的原則是先快后先快后 慢、先鹽后糖慢、先鹽后糖。 v 補液量和補液速度應視臨床情況而定。一般來說，開始的補液量和補液速度應視臨床情況而定。一般來說，開始的 1-2h1-2h的液體量為的液體量為1-2L1-2L等滲的鹽水，前等滲的鹽水，前4 4小時輸入所計算失水小時輸入所計算失水 量量1/31/3的

13、液體，如有低血壓、嚴重的高血糖和少尿，補液量的液體，如有低血壓、嚴重的高血糖和少尿，補液量 還應該增加。還應該增加。 v 2424小時輸液量小時輸液量= =已失水量已失水量+ +部分繼續(xù)失水量。部分繼續(xù)失水量。 6 6、治療、治療補液補液 20 v胃管補液：心臟病和老年人靜脈輸液速度和量受胃管補液：心臟病和老年人靜脈輸液速度和量受 限制，可給予插胃管補溫生理鹽水限制，可給予插胃管補溫生理鹽水. . v當血糖降為當血糖降為250-300mg/dl250-300mg/dl（14-16.7mmol/L14-16.7mmol/L） 時改為時改為5%5%GSGS或或5%5%GNSGNS（2-4g2-4g

14、葡萄葡萄 糖糖+1u+1u短效胰島素）補充水分。脫水糾正的效果短效胰島素）補充水分。脫水糾正的效果 根據血壓和尿量來判斷。根據血壓和尿量來判斷。 21 胰島素治療胰島素治療 一般采用小劑量（短效）胰島素治療方案，使血清一般采用小劑量（短效）胰島素治療方案，使血清 胰島素濃度恒定達到胰島素濃度恒定達到100-200uU/ml，這已有抑，這已有抑 制脂肪分解和酮體生成的最大效應以及相當強的降制脂肪分解和酮體生成的最大效應以及相當強的降 低血糖效應，而促進鉀離子運轉的作用較弱。低血糖效應，而促進鉀離子運轉的作用較弱。 1.持續(xù)泵入持續(xù)泵入 2.間歇靜脈注射間歇靜脈注射 均可加用首次負荷量，均可加用首

15、次負荷量，10-20U， 22 v 首次靜推及隨后每小時維持首次靜推及隨后每小時維持 劑量劑量 1、可以0.15U/kg.h一次性靜脈沖擊 ，隨后靜脈輸注胰島素按 0.1U/kg.h 2、根據血糖值 6 6、治療、治療胰島素治療胰島素治療 v 采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈 滴注法滴注法 開始劑量為 0.1U/kg.h 加入0.9% 生理鹽水中靜脈滴注（或每小時 給予胰島素5-10U/或首次靜推一 個劑量胰島素隨后靜脈維持小劑 量），直到血糖降至13.9mmol/L 。改為5%葡萄糖溶液并減少胰島 素輸液量至0.050.1U/kg.h。 每小時血糖下降3.96.1mmol/L

16、 ，可維持原滴注速度。 血糖值 （mmol/L ） 首次靜推胰 島素劑量（U） 隨后每小時 維持劑量（U） 6.1-12.2 22 12.2-15.9 44 15.9-33.3 64 33.3 106 提示：提示：靜脈滴注胰島素直到酮體轉陰為止，僅僅酸中毒的糾正是 不夠的。一般來說血糖降至250-300mg/dl需要4-5h ，而酮體的 消失大約需要12-24h。 23 6 6、治療、治療糾正電解質紊亂糾正電解質紊亂 v 開始胰島素和補液治療后，隨著血容量的擴張以及血液中開始胰島素和補液治療后，隨著血容量的擴張以及血液中 的鉀回到細胞內，血鉀水平會明顯下降。因此病人入院時的鉀回到細胞內，血鉀水

17、平會明顯下降。因此病人入院時 血鉀正常或偏低的，治療開始即補鉀；入院時血鉀偏高的血鉀正常或偏低的，治療開始即補鉀；入院時血鉀偏高的 ，治療，治療3-4h3-4h后開始補鉀。后開始補鉀。 v 補鉀的原則之一是必須見尿補鉀。補鉀在胰島素治療和補補鉀的原則之一是必須見尿補鉀。補鉀在胰島素治療和補 液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命 的高血鉀。的高血鉀。 v 糾正低血鉀糾正低血鉀 24 v 在胰島素治療和補液開始以后，患者尿量正常，血鉀低于在胰島素治療和補液開始以后，患者尿量正常，血鉀低于 5.2mmol/L5.2mmol/L，即可靜脈

18、補鉀，即可靜脈補鉀， v 治療前已有低鉀，尿量治療前已有低鉀，尿量40ml/h40ml/h，則必須同時補鉀。，則必須同時補鉀。 v 血鉀正常、尿量大于血鉀正常、尿量大于40ml/h40ml/h，也應立即補鉀，也應立即補鉀， v 血鉀正常、尿量血鉀正常、尿量30ml/L30ml/L，暫緩補鉀，暫緩補鉀， v 嚴重低鉀可危及生命，應立即補鉀，當血鉀升至嚴重低鉀可危及生命，應立即補鉀，當血鉀升至 3.5mmol/L3.5mmol/L，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心 臟驟停和呼吸機麻痹。臟驟停和呼吸機麻痹。 v 治療過程中定期檢測血鉀和尿量，調整補鉀量和速度。治療過程中定期檢測血鉀和尿量，調整補鉀量和速度。 v 病情恢復后仍應繼續(xù)口服鉀鹽數天。病情恢復后仍應繼續(xù)口服鉀鹽數天。 25 6 6、治療、治療關于堿性藥物治療關于堿性藥物治療 v 酸中毒的問題隨著胰島素和補液治療