糖尿病酮癥酸中毒的診斷與治療

1、1 糖尿病酮癥酸中毒的急救 The Emergency Rescue of Diabetic Ketoacidosis 2 目錄目錄 定義1 病因2 誘因3 病理生理4 診斷5 治療6 3 1 1、定義、定義 v 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 （diabetic ketoacidosis,diabetic ketoacidosis, DKA) DKA) 體內(nèi)胰島素嚴(yán)重體內(nèi)胰島素嚴(yán)重 缺乏和升糖激素不適當(dāng)缺乏和升糖激素不適當(dāng) 升高，引起糖、脂肪和升高，引起糖、脂肪和 蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜 合征，臨床以高血糖、合征，臨床以高血糖、 高血酮和代謝性酸中毒高血酮和代謝性酸中毒

2、為主要表現(xiàn)。為主要表現(xiàn)。 4 2 2、病因、病因 1 v 胰島素絕對(duì)或胰島素絕對(duì)或 相對(duì)缺乏相對(duì)缺乏 2 v 各種拮抗激素各種拮抗激素 的增加，包括的增加，包括 ：胰高糖素、：胰高糖素、 兒茶酚胺、皮兒茶酚胺、皮 質(zhì)醇和生長(zhǎng)激質(zhì)醇和生長(zhǎng)激 素素 5 3 3、誘因、誘因 1 急性感染急性感染 2 胰島素治療突然中斷或不胰島素治療突然中斷或不 適當(dāng)減量適當(dāng)減量 3 飲食不當(dāng)，胃腸疾病，腦飲食不當(dāng)，胃腸疾病，腦 卒中，卒中，AMIAMI 4 創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩、 嚴(yán)重刺激等應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重刺激等應(yīng)激狀態(tài) 6 胰島素缺乏胰島素缺乏 絕對(duì)或相對(duì)絕對(duì)或相對(duì) 蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解 氨

3、基酸氨基酸氮丟失氮丟失 脂肪分解脂肪分解 甘油甘油游離脂肪酸游離脂肪酸 葡萄糖攝取葡萄糖攝取 糖原分解糖原分解 肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成 高血糖 糖異生糖異生酮體生成酮體生成 電解質(zhì)丟失電解質(zhì)丟失 脫水脫水 酸中毒酸中毒 酮血癥酮血癥 酮尿癥酮尿癥 滲透性利尿滲透性利尿 水分丟失水分丟失 4 4、病理生理、病理生理 7 5 5、診斷、診斷 依據(jù)依據(jù)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以及以及化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查，以，以化驗(yàn)檢查為主化驗(yàn)檢查為主。 低血鉀低血鉀 高血糖高血糖高血漿高血漿 滲透壓滲透壓 代謝性代謝性 酸中毒酸中毒 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 水分丟失水分丟失 8 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 9 主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力

4、癥狀加重。主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重。 失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐，常伴有失代償階段出現(xiàn)食欲減退、惡心嘔吐，常伴有 頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中 有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?；有爛蘋果味（丙酮?dú)馕叮?病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減 少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血 壓下降、四肢厥冷；壓下降、四肢厥冷； 晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終止昏迷。晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終止昏迷。 10 5 5、診斷、診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病情開(kāi)始病情

5、開(kāi)始 酮癥酸中毒開(kāi)始時(shí) ，糖尿病的癥狀加 重，明顯地多尿、 多飲、疲乏無(wú)力、 食欲不振、惡心、 嘔吐。有的病人伴 有激烈腹痛，腹肌 緊張，無(wú)反跳痛， 酷似急腹癥。 病情加劇病情加劇 病情發(fā)展病情發(fā)展 血漿pH降低至7.2 或更低，出現(xiàn)深而 快的Kussmal呼吸 ，呼氣中帶有丙酮 味。病人的神智狀 態(tài)改變，淡漠、嗜 睡，乃至昏迷。 明顯的脫水體征， 皮膚失去彈性，眼 眶凹陷，舌面干紅 ，尿量減少，這時(shí) 失水約為體重的5% 。繼續(xù)脫水如達(dá)到 體重的10%以上， 則血容量減少，心 率增快，四肢厥冷 ，血壓下降，呈休 克狀態(tài)。 11 部分少年兒童發(fā)病的部分少年兒童發(fā)病的1 1型糖尿病人，無(wú)糖尿病史，

6、酮癥酸型糖尿病人，無(wú)糖尿病史，酮癥酸 中毒為首發(fā)癥狀。病人出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家長(zhǎng)中毒為首發(fā)癥狀。病人出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家長(zhǎng) 的注意：表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸的注意：表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸 炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為感染性休克。感染性休克。 對(duì)于未提供糖尿病病史，或癥狀不典型（如腹對(duì)于未提供糖尿病病史，或癥狀不典型（如腹 痛），臨床上易于疏忽，應(yīng)警惕本病的可能性，痛），臨床上易于疏忽，應(yīng)警惕本病的可能性， 及時(shí)作血糖、血酮體及尿酮體檢查。及時(shí)作血糖、血酮體及尿酮體檢查。 5 5、診斷、診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 補(bǔ)

7、充補(bǔ)充 12 5 5、診斷、診斷化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 血糖升高，一般均超過(guò)血糖升高，一般均超過(guò)16.7-33.3mmol/L 16.7-33.3mmol/L ；超過(guò)；超過(guò) 33.3mmol/L33.3mmol/L時(shí)多伴有高血糖高滲綜合征或腎功能障礙。時(shí)多伴有高血糖高滲綜合征或腎功能障礙。 若脫水嚴(yán)重，腎功能減退，血糖可高達(dá)若脫水嚴(yán)重，腎功能減退，血糖可高達(dá) 56mmol/L(1000mg/dl)56mmol/L(1000mg/dl)。 1 1、血糖、血糖 酮癥酸中毒病人，尿糖陽(yáng)性，尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。酮癥酸中毒病人，尿糖陽(yáng)性，尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性。 如有條件可檢測(cè)血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒。如

8、有條件可檢測(cè)血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒。 血酮體增高，多在血酮體增高，多在3.0mmol/L3.0mmol/L以上。以上。 2 2、尿酮尿酮 13 5 5、診斷、診斷化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 反映酸中毒的程度，一般的血反映酸中毒的程度，一般的血 pH pH 低于低于7.357.35，嚴(yán)重者，嚴(yán)重者 血血PHPH值在值在7.07.0以下；堿剩以下；堿剩 余（余（BEBE）及實(shí)際重碳酸鹽（）及實(shí)際重碳酸鹽（ ABAB）降低。）降低。 3 3、血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?14 5 5、診斷、診斷化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 酮癥酸中毒時(shí)，尿糖與尿酮體從尿中排出，滲透性利尿酮癥酸中毒時(shí)，尿糖與尿酮體從尿中排出，滲透性利尿 ，

9、帶走大量鉀離子，因而總體鉀丟失很多。但脫水，血，帶走大量鉀離子，因而總體鉀丟失很多。但脫水，血 容量不足，細(xì)胞外液量減少的情況下，測(cè)定血清中的鉀容量不足，細(xì)胞外液量減少的情況下，測(cè)定血清中的鉀 離子可能正常或增高。鉀離子從尿中丟失，而酮癥酸中離子可能正?；蛟龈?。鉀離子從尿中丟失，而酮癥酸中 毒時(shí)由于惡心嘔吐等胃腸癥狀使鉀的攝入不足，血鉀常毒時(shí)由于惡心嘔吐等胃腸癥狀使鉀的攝入不足，血鉀常 偏低或正常。偏低或正常。 血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。 4 4、低血鉀、低血鉀 15 5 5、診斷、診斷化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 直接測(cè)定滲透壓或計(jì)算獲得滲透壓值，均

10、顯示血漿滲透壓直接測(cè)定滲透壓或計(jì)算獲得滲透壓值，均顯示血漿滲透壓 升高。升高。 血漿滲透壓正常值 280-310mOsm/L(毫滲壓/升） 5 5、血漿滲透壓血漿滲透壓 16 診斷診斷 對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA 的可能性。如尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖增高，血的可能性。如尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖增高，血PH和和 CO2-CP降低，無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可診斷為降低，無(wú)論有無(wú)糖尿病病史，都可診斷為 DKA. 17 6 6、治療、治療 治療成功的關(guān)鍵治療成功的關(guān)鍵 充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液 抗感染抗感染 胰島素胰島素 治療治療 糾正電解糾正電解 質(zhì)紊亂質(zhì)紊

11、亂 18 對(duì)單有酮癥者，需要補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)對(duì)單有酮癥者，需要補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù) 到酮體消失。到酮體消失。 1.補(bǔ)液，補(bǔ)液， 2.胰島素治療，胰島素治療， 3.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒， 4.去除誘因和治療并發(fā)癥，去除誘因和治療并發(fā)癥， 5.預(yù)防。預(yù)防。 19 v 是治療的關(guān)鍵，只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島是治療的關(guān)鍵，只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島 素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。 v 迅速評(píng)估脫水狀態(tài)迅速評(píng)估脫水狀態(tài)，建立靜脈通道。同時(shí)采血測(cè)血糖、血，建立靜脈通道。同時(shí)采血測(cè)血糖、血 酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎?/p>

12、標(biāo)。根據(jù)病情可留置胃管，給酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。根據(jù)病情可留置胃管，給 予吸氧等相應(yīng)處理。予吸氧等相應(yīng)處理。 v 低血容量是無(wú)并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原低血容量是無(wú)并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原 因，因而積極有效的補(bǔ)液十分重要。補(bǔ)液的原則是因，因而積極有效的補(bǔ)液十分重要。補(bǔ)液的原則是先快后先快后 慢、先鹽后糖慢、先鹽后糖。 v 補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度應(yīng)視臨床情況而定。一般來(lái)說(shuō)，開(kāi)始的補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度應(yīng)視臨床情況而定。一般來(lái)說(shuō)，開(kāi)始的 1-2h1-2h的液體量為的液體量為1-2L1-2L等滲的鹽水，前等滲的鹽水，前4 4小時(shí)輸入所計(jì)算失水小時(shí)輸入所計(jì)算失水 量量1/31/3的

13、液體，如有低血壓、嚴(yán)重的高血糖和少尿，補(bǔ)液量的液體，如有低血壓、嚴(yán)重的高血糖和少尿，補(bǔ)液量 還應(yīng)該增加。還應(yīng)該增加。 v 2424小時(shí)輸液量小時(shí)輸液量= =已失水量已失水量+ +部分繼續(xù)失水量。部分繼續(xù)失水量。 6 6、治療、治療補(bǔ)液補(bǔ)液 20 v胃管補(bǔ)液：心臟病和老年人靜脈輸液速度和量受胃管補(bǔ)液：心臟病和老年人靜脈輸液速度和量受 限制，可給予插胃管補(bǔ)溫生理鹽水限制，可給予插胃管補(bǔ)溫生理鹽水. . v當(dāng)血糖降為當(dāng)血糖降為250-300mg/dl250-300mg/dl（14-16.7mmol/L14-16.7mmol/L） 時(shí)改為時(shí)改為5%5%GSGS或或5%5%GNSGNS（2-4g2-4g

14、葡萄葡萄 糖糖+1u+1u短效胰島素）補(bǔ)充水分。脫水糾正的效果短效胰島素）補(bǔ)充水分。脫水糾正的效果 根據(jù)血壓和尿量來(lái)判斷。根據(jù)血壓和尿量來(lái)判斷。 21 胰島素治療胰島素治療 一般采用小劑量（短效）胰島素治療方案，使血清一般采用小劑量（短效）胰島素治療方案，使血清 胰島素濃度恒定達(dá)到胰島素濃度恒定達(dá)到100-200uU/ml，這已有抑，這已有抑 制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)以及相當(dāng)強(qiáng)的降制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)以及相當(dāng)強(qiáng)的降 低血糖效應(yīng)，而促進(jìn)鉀離子運(yùn)轉(zhuǎn)的作用較弱。低血糖效應(yīng)，而促進(jìn)鉀離子運(yùn)轉(zhuǎn)的作用較弱。 1.持續(xù)泵入持續(xù)泵入 2.間歇靜脈注射間歇靜脈注射 均可加用首次負(fù)荷量，均可加用首

15、次負(fù)荷量，10-20U， 22 v 首次靜推及隨后每小時(shí)維持首次靜推及隨后每小時(shí)維持 劑量劑量 1、可以0.15U/kg.h一次性靜脈沖擊 ，隨后靜脈輸注胰島素按 0.1U/kg.h 2、根據(jù)血糖值 6 6、治療、治療胰島素治療胰島素治療 v 采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈 滴注法滴注法 開(kāi)始劑量為 0.1U/kg.h 加入0.9% 生理鹽水中靜脈滴注（或每小時(shí) 給予胰島素5-10U/或首次靜推一 個(gè)劑量胰島素隨后靜脈維持小劑 量），直到血糖降至13.9mmol/L 。改為5%葡萄糖溶液并減少胰島 素輸液量至0.050.1U/kg.h。 每小時(shí)血糖下降3.96.1mmol/L

16、 ，可維持原滴注速度。 血糖值 （mmol/L ） 首次靜推胰 島素劑量（U） 隨后每小時(shí) 維持劑量（U） 6.1-12.2 22 12.2-15.9 44 15.9-33.3 64 33.3 106 提示：提示：靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是 不夠的。一般來(lái)說(shuō)血糖降至250-300mg/dl需要4-5h ，而酮體的 消失大約需要12-24h。 23 6 6、治療、治療糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 v 開(kāi)始胰島素和補(bǔ)液治療后，隨著血容量的擴(kuò)張以及血液中開(kāi)始胰島素和補(bǔ)液治療后，隨著血容量的擴(kuò)張以及血液中 的鉀回到細(xì)胞內(nèi)，血鉀水平會(huì)明顯下降。因此病人入院時(shí)的鉀回到細(xì)胞內(nèi)，血鉀水

17、平會(huì)明顯下降。因此病人入院時(shí) 血鉀正?；蚱偷?，治療開(kāi)始即補(bǔ)鉀；入院時(shí)血鉀偏高的血鉀正常或偏低的，治療開(kāi)始即補(bǔ)鉀；入院時(shí)血鉀偏高的 ，治療，治療3-4h3-4h后開(kāi)始補(bǔ)鉀。后開(kāi)始補(bǔ)鉀。 v 補(bǔ)鉀的原則之一是必須見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀在胰島素治療和補(bǔ)補(bǔ)鉀的原則之一是必須見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀在胰島素治療和補(bǔ) 液開(kāi)始以后，否則會(huì)引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命液開(kāi)始以后，否則會(huì)引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命 的高血鉀。的高血鉀。 v 糾正低血鉀糾正低血鉀 24 v 在胰島素治療和補(bǔ)液開(kāi)始以后，患者尿量正常，血鉀低于在胰島素治療和補(bǔ)液開(kāi)始以后，患者尿量正常，血鉀低于 5.2mmol/L5.2mmol/L，即可靜脈

18、補(bǔ)鉀，即可靜脈補(bǔ)鉀， v 治療前已有低鉀，尿量治療前已有低鉀，尿量40ml/h40ml/h，則必須同時(shí)補(bǔ)鉀。，則必須同時(shí)補(bǔ)鉀。 v 血鉀正常、尿量大于血鉀正常、尿量大于40ml/h40ml/h，也應(yīng)立即補(bǔ)鉀，也應(yīng)立即補(bǔ)鉀， v 血鉀正常、尿量血鉀正常、尿量30ml/L30ml/L，暫緩補(bǔ)鉀，暫緩補(bǔ)鉀， v 嚴(yán)重低鉀可危及生命，應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至嚴(yán)重低鉀可危及生命，應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至 3.5mmol/L3.5mmol/L，再開(kāi)始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心，再開(kāi)始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心 臟驟停和呼吸機(jī)麻痹。臟驟停和呼吸機(jī)麻痹。 v 治療過(guò)程中定期檢測(cè)血鉀和尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。治療過(guò)程中定期檢測(cè)血鉀和尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。 v 病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。 25 6 6、治療、治療關(guān)于堿性藥物治療關(guān)于堿性藥物治療 v 酸中毒的問(wèn)題隨著胰島素和補(bǔ)液治療