全科醫(yī)生制度公共政策

1、最新資料推薦 全科醫(yī)生制度公共政策 全科醫(yī)生制度公共政策一、我國全科醫(yī)生制度構建的現狀 與功能分析（一）我國全科醫(yī)生制度構建的現狀我國于 上世紀80年代引進了全科醫(yī)生理念并逐步獲得了醫(yī)療衛(wèi)生界的廣 泛認同，政府也在積極推行全科醫(yī)生制度并將其作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體 制改革的重點。 中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā) 20096號）（以下簡稱意見）標志著我國新醫(yī)改的序幕正式拉 開。 意見提出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標，即建立健全 覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、 價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，并指出要完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī) 生和居民契約服務關系。 基本

2、醫(yī)療衛(wèi)生服務需要大量的、以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi) 生服務人員，因此意見指出，要建立可持續(xù)發(fā)展人才保障機制， 完善全科醫(yī)師任職資格制度，加強全科醫(yī)學教育。 全科醫(yī)生是分級診療模式得以建構的制度基礎，完善的全科醫(yī)生 制度將為全民提供全面的初級衛(wèi)生保健服務。 如何構建全科醫(yī)生制度體系，從目前來看，我國仍采取慣常的做 法，即通過政府頒布大量的政策性文件來推行該制度。 如國務院于2019年頒布的關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見 i / ii （國發(fā)201923號）（以下簡稱指導意見）,其進一步明確了全 科醫(yī)生在分級診療中的核心地位。 指導意見從政策層 面就全科醫(yī)生制度的指導思想、基本原 則、總體目標、

3、培養(yǎng)制度、執(zhí)業(yè)方式、激勵機制和保障措施等作了總 結和部署，但對于全科醫(yī)生制度中的許多具體問題并未給出明確答 案，而是授權各部委和地方省級政府根據指導意見精神作出具體 規(guī)定。 由此說明，指導意見是建立全科醫(yī)生制度的總動員和宣誓詞， 其本身并未就如何建立全科醫(yī)生制度給出規(guī)范性制度建議。 對此，各部委聯合頒布了政策性文件，如以全科醫(yī)生為重點的 基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃、全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準、助理全 科醫(yī)生培訓標準（試行）沢全科醫(yī)學師資培訓實施意見（試行） 沢 中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準（試行）。 國務院衛(wèi)生行政主管部門頒布了關于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全 科醫(yī)生轉崗培訓工作的指導意見（試行）。 各

4、省級人民政府為貫徹國務院和各部委政策性文件精神也頒布了 政策落實性文件，如北京市中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培訓標準（試 行）、河北省人民政府關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見、重慶 市人民政府關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見、山東省人民政府關 于建立全科醫(yī)生制度的實施意見等。 一些地方政府為貫徹省政府的實施意見也頒布了相應的具體實施 意見，如廣州市人民政府關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見、滁 最新資料推薦 州市人民政府關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見、承德市人民政府 關于建立全科醫(yī)生制度的實施意見等。 上述政策性文件 說明，我國全科醫(yī)生制度的制定者是政府，政 府通過政策性文件從上到下推行全科醫(yī)生制度，這是典

5、型的政策推進 型制度構建模式。 眾所周知，公共政策是政府為實現公共利益和公共目標的法制體 系之外的決定和行動策略。 因此，目前建立我國全科醫(yī)生制度的公共政策還處于法制的外圍。 （二）全科醫(yī)生制度之公共政策的功能分析不可否 認，通過政策性文件推行全科醫(yī)生制度在我國目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革 進程中具有一定的優(yōu)越性。 其一，我國全科醫(yī)生制度還處在嘗試階段，政策本身具有一定的 靈活性。 盡管全科醫(yī)生理念已經引入我國 20余年，但制度層面的建設仍 然處于探索階段，既需要借鑒世界各國的先進經驗， 又需要根據我國 實際國情探索制度細微層面的設計。 政策富于靈活性，對地方政府實施該制度僅具有宏觀指導作用， 地方政

6、府根據文件精神和本地實際再制定具體的實施意見，也符合具 體問題具體分析的哲學原理。 其二，全科醫(yī)生制度之公共政策為將該制度真正貫徹到基層提供 了權力基礎。 全科醫(yī)生制度的推行，其首要職責在于政府。 政府制定符合社會可行性和組織可行性的公共政策來履行自身職 責，也是政府行使國家權力的一種方式。 全科醫(yī)生制度為全民提供全面的初級衛(wèi)生保健服務，需要對現行 醫(yī)療衛(wèi)生體制進行大幅度改革。 例如： 將大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源進行下 沉式調整，建立大量的社區(qū)醫(yī) 療衛(wèi)生機構，培養(yǎng)大量合格的全科醫(yī)生以及建立科學、 合理的全科醫(yī) 生激勵和約束機制等。 換言之，只有依靠政府權力才能將該制度推行到基層，也只有政 府才能有

7、效調動各方面資源，從而高效和快速地構建此制度。 全科醫(yī)生制度的政策推進型策略與我國立法者的立法思維有關。 改革開放以來，立法總是滯后于改革實踐，先改革后立法已成為 改革與立法關系的主要思路。 也正是在這種慣行的立法思路指導下，全科醫(yī)生制度作為我國深 化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要人力資源制度仍然依靠政策性文件向前 推進，而沒有選擇通過立法方式來建構此制度。 二、全科醫(yī)生制度之公共政策的法制評說（一）公 共政策不具有法的規(guī)范性法作為事實規(guī)律性之集合，是人按照 規(guī)范去行動而已然實現的活的秩序。 規(guī)范性是法的核心特征，法的規(guī)范性向人們提出了明確的行動規(guī) 范和指引，告訴人們應該做什么、可以做什么、禁止做什么

8、。 5 / 11 最新資料推薦 法的規(guī)范性的內容是當事人之間乃至當事人與國家之間的權利和 義務關系，權利是法律保護的合法利益和自由， 義務是為實現權利人 之權利而由法律所規(guī)定的負擔和不利，通過權利和義務來規(guī)范當事人 之間的法律關系，從而形成規(guī)范性的人際關系。 規(guī)范性還意味著法不是針對一個人、一件事而立的，而是針對一 類人、一類事而立并具有反復適用性。 而以黨和政府文件為主體的公共政策則不具有規(guī)范性。 例如指導意見是目前建立全科醫(yī)生制度的核心政策文件，該 文件關于充分認識建立全科醫(yī)生制度的重要性和必要性，建立全科醫(yī) 生制度的指導思想、基本原則和總體目標部分僅為政策的一種集中的 政治宣誓，表明國家

9、將要建立全科醫(yī)生這樣一種制度體系， 不具有法 的規(guī)范性和約束性。 再比如： 全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的構建在該文件中表述為 5 + 3模式，即先接受 5年的臨床醫(yī)學（含中醫(yī)學）本科教育，再接受 3年的全科醫(yī)生規(guī) 范化培養(yǎng)。 事實上，這種培養(yǎng)模式在目前推廣起來還有一定的難度，因此， 筆者建議，在過渡期內，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以采用畢業(yè)后 規(guī)范化培訓和臨床醫(yī)學研究生教育兩種方式。 由此可知，5+ 3模式僅為標桿，是未來培養(yǎng)全科醫(yī)生的運作模式， 但現在還不適宜。 另外，作為替補的兩種培養(yǎng)方式并未到達規(guī)范層面，適用的具體 方式由各?。▍^(qū)、市）確定。 與此類似的還包括全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式、激勵機制和相關保障

10、措 施等。 集中的政治宣誓表明了國家建立全科醫(yī)生制度的明確態(tài)度和構建 思路，政策的精神通過該文件予以承載并按照行政層級逐級傳達，具 體如何領悟政策精神和要求即落實問題，則取決于各?。▍^(qū)、市）。 宣誓性有余而規(guī)范性缺失，必將使全科醫(yī)生制度的落實大打折扣。 （二）公共政策缺乏法制調整公共政策處在法制 的外圍，法律對于公共政策之間的矛盾、沖突甚至違反法治精神無法 予以調整。 公共政策之間的矛盾與沖突只能依靠行政機關通過行政權力予以 管控。 全科醫(yī)生制度的公共政策并非行政機關的抽象行政行為，亦非具 體行政行為，其本身并不直接觸及不確定的多數人的利益或者確定的 某些人的利益，僅為行政機關內部行政事務的指

11、導性文件， 行政法律 無法對其進行合法性審查。 此外，全科醫(yī)生制度之公共政策中的某些提法與現行法律仍存在 不一致的地方，其合法性還有待研究。 例如指導意見明確指出，取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生一般注冊 1 個執(zhí)業(yè)地點，也可以根據需要多點注冊執(zhí)業(yè)。 多點注冊執(zhí)業(yè)是否可行，從執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定來看存在一定 難度。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第13條規(guī)定，取得醫(yī)師資格的，可以向所在地 縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。 但問題是我國的衛(wèi)生行政部門均依照行政層級而設立，不同行政 層級的衛(wèi)生行政部門管轄的行政區(qū)域范圍不同， 在一個地方的衛(wèi)生行 政部門注冊為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，則該執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍只能是該衛(wèi)生行政 部門管轄的區(qū)域范圍

12、，不可能跨越到其他行政區(qū)域。 因此，在注冊時填寫的注冊地點只能是該行政區(qū)域的行政名稱， 不可能是其他的行政名稱。 那么，換一種思路，在一個地方注冊為執(zhí)業(yè)醫(yī)師并領取執(zhí)業(yè)證后， 再去另一個地方注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，這種做法具有可行性嗎？顯然沒有。 因為執(zhí)業(yè)證書管理制度是全國性的，也是統(tǒng)一的。 從新醫(yī)改多點執(zhí)業(yè)的實踐來看，情況也不容樂觀。 因此，通過對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法相關法條的解釋可以發(fā)現，至少從 目前來看，多點執(zhí)業(yè)在法律層面上存在障礙。 多點執(zhí)業(yè)的案例表明，當全科醫(yī)生制度的某些內容與現行法律發(fā) 生沖突時，既無法對政策進行合法性審查，又必須維護法律的權威性， 由此政策與法律之間內在的緊張關系就非?，F實地擺在我們面

13、前。 筆者認為，解決的路徑只有一個，就是將全科醫(yī)生制度之公共政 策法制化。 （三）公共政策的半公開性弱化了有關公眾健康權 保障的內容公共政策是國務院、各部委以及地方人民政府在日常行政 管理過程中頒布的具有指導意義的內部文件， 不一定對外公示，有些 內部機密政策性文件只能在行政機關內部傳閱。 盡管公共政策的目標在于公共利益的實現，關乎所有社會成員之 利益，全科醫(yī)生制度之公共政策性文件，國家層面上的政策性文件基 本在官方網站上公示，但地方層面的落實性政策文件是否公示則不統(tǒng) O 落實性政策文件的公示至關重要，地方行政機關是否違反政策而 不作為，是否違反政策而亂作為，只有加強公眾監(jiān)督才能促進行政機 關

14、高效行政，然而，公共政策不公示將使這一切失去可能性。 此外，從已經公示的全科醫(yī)生制度之公共政策來看，全科醫(yī)生制 度除了全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式、執(zhí)業(yè)方式、激勵機制和保障措施外，極 少涉及公眾健康權保障 的內容。 健康權包括人權意義上的健康權和一般意義上的健康權，前者涉 及國家向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的義務，后者涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務 的質量、可及性與救濟等。 在國家向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的過程中，公眾健康權如何 保障將是值得關注的議題。 全科醫(yī)生制度帶有濃厚的行政色彩，片面強調全科醫(yī)生制度的構 建而忽視全科醫(yī)生與公眾的基本權利保障， 勢必會影響該制度的實際 功效。 （四）公共政策缺少法的權威性和效率

15、諸如公共政 最新資料推薦 策等由非立法機關制定、不能運用國家強制力保證實施的規(guī)范， 通常 被稱為軟法。 與軟法對應的自然是立法機關制定的、能夠依靠國家強制力保證 實施的硬法，兩者的區(qū)別在于能否依靠國家強制力來保證其實施。 由于國家政策等軟法不具備法律的實施、制裁和救濟機制，因而 這類軟法在實際運作中缺乏權威性。 上文已述及，我國全科醫(yī)生制度的構建是通過國務院及各部委的 政策性文件下達到地方的，省級政府是構建全科醫(yī)生制度的主體， 而 具體落實國務院及各部委政策性文件精神的權力又取決于省級政府。 結果就演變?yōu)槭〖壵贫鋵崌鴦赵杭案鞑课呔竦膶嵤?意見，同時自身也是具體實施構建全科醫(yī)生制度的

16、主體， 各省都有貫 徹國務院及各部委政策精神的權力和義務， 完全相同，都具有地方特色。 因此，各省的實施意見不 另外，各省的實施意見出臺先后時間 也不致，有些省會城市 還有貫徹省政府實施意見的具體實施意見， 政府層級越往下則人、財、 物等權威資源越不足，因此，這種建構策略的效率是值得懷疑的。 追根溯源可以發(fā)現，國務院及各部委沒有通過立法的形式來構建 全科醫(yī)生制度，國家公共政策不具有法律的權威性，缺乏有效監(jiān)督、 效績考核與責任機制，影響社會公平。 筆者認為，宣誓性、號召性和鼓勵性等政治意識形態(tài)內容可以通 過國家政策予以傳達，沒有必要立法；但某種具體制度則不宜通過國 家政策這種軟法形式來構建，因為

17、缺乏權威性會使制度在構建過程中 就發(fā)育不良，進而影響制度實施的實效。 三、 全科醫(yī)生制度構建的模式選擇政策化抑或法制 化通過上文分析我們發(fā)現，全科醫(yī)生制度之公共政策雖然具有靈活 性，但與法制相比，弊端仍十分明顯。 而如何選取全科醫(yī)生制度的構建模式，也不是非此即彼式的單項 思維。 任何一種已經確定要構建的制度形式必須要與該國的基本國情相 適應，無視基本國情的現實要求強行以法制的方式推進也許會適得其 反。 就全科醫(yī)生制度構建的實際情況來看，該制度的真正建立需要大 量的、經過規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生，而我國的全科醫(yī)生數量嚴重不足， 按照國務院設定的每萬名城鎮(zhèn)人口配備2名全科醫(yī)生的目標，到 2019年我國全科醫(yī)生總數應達到18 .8萬人，而目前具有職業(yè)資格 的全科醫(yī)生卻不到1萬人，僅為國際最低標 準的10 %。 因此，該制度的真正建立還需要有足夠的全科醫(yī)生進行規(guī)范化培 訓的硬件場所和合格的培訓教師，由于各地經濟發(fā)展不均衡，政府重 視程度不同，因而各省情況差異較大。 另外，該制度的真正建立還需要合理規(guī)劃并新建完善的社區(qū)醫(yī)療 衛(wèi)生服務機構、建立科學合理的全科醫(yī)生薪酬調整機制和規(guī)范化的繼 續(xù)教育機制以及健全高效的基本醫(yī)療衛(wèi)生保險體系等。 四、 總結總之，全科醫(yī)生制度是一個較為復雜的體 最新資料推薦 系性