醫(yī)療糾紛防范及醫(yī)院的自我保護

1、臨床工作中醫(yī)務人員的 自我保護第一階段：臨床期間的注意事項醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因雖然十分復雜，涉及到醫(yī)療過程中的每一個環(huán)節(jié)，但是要真正的避免醫(yī)療糾紛也是有可能的。大量的糾紛案件證明，糾紛很少發(fā)生在危重復雜病人和新近開展的疑難技術(shù)項目上。很少見到因腦干手術(shù)、腦瘤手術(shù)、心臟手術(shù)而發(fā)生醫(yī)療糾紛的。相反恰恰越是常規(guī)手術(shù)、常見病，如闌尾摘除手術(shù)、取內(nèi)固定的鋼板、 婦科的卵巢輸卵管手術(shù)、 正常的孕產(chǎn)等平時被看作是單純的簡單的疾病，越容易出現(xiàn)問題。因此防范醫(yī)療糾紛既要重視危重疑難病人， 又要重視一般的常見病。 往往后者更容易出現(xiàn)問題， 這并不是疾病本身的復雜性而是重視 程度問題以及思想意識上的認識問題。清代著名

2、中醫(yī)聶繼模在一次家書中告誡其當縣令的兒子時這樣說，“無事尋出有事，無事終歸無事，經(jīng)溪石險人謹慎，終年不見傾覆人，卻是平流無石處，時時聞說有沉淪?！卑堰@位著名的老中醫(yī)的告誡用于醫(yī)患糾紛的防范也具有深刻的現(xiàn)實意義。越是自己認為簡單的、比較熟悉的疾病，越要重視，絕不能因為簡單而麻痹大意。除了思想意識上重視以外，在臨床及實際操作過程中，也要強調(diào)方法和技巧。1病史詢問要全面細致病史是病歷的重要組成部分，是診治疾病的依據(jù)，臨床醫(yī)生對疾病的正確診斷來自對患者病史的調(diào)查和對癥 狀體征檢查結(jié)果的認識，在診斷具體病人的具體疾病時，全面系統(tǒng)地掌握病史及癥狀體征變化過程中的真實資料， 是取得正確診斷結(jié)論的基礎(chǔ)。臨床上

3、許多疾病的表現(xiàn)，都是有普遍性和典型性，有經(jīng)驗的醫(yī)生常常只要抓住一些典型的特征就能做出正確 的診斷。注重疾病的典型性與強調(diào)全面地掌握病史資料是不矛盾的。同樣一種疾病，發(fā)生在這個人身上可能表現(xiàn)得典型，而發(fā)生在另一個人身上又可能表現(xiàn)得不典型。同樣一種疾病，在早期可能表現(xiàn)得不典型，在晚期又可能 表現(xiàn)得典型。還有某些病人，本來有典型的臨床表現(xiàn)，也許因為在病程中應用了某些藥物而變得不典型。因此在 診斷過程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽視對疾病的全面分析，否則就容易發(fā)生誤診。以甲狀腺功能亢進癥 為例，老年患者較青年患者更容易誤診，就是因為老年人的體征沒有青年人典型。不但癥狀體征不典型，并且變化多端，有些

4、甚至根本沒有癥狀或癥狀十分輕微，不足以引起重視。 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 可以是闌尾炎的典型特征，但是右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮外孕、膽囊炎，甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等，在某些特 殊的個體也可能出現(xiàn)類似的表現(xiàn)。如果僅憑此特征而診斷，容易發(fā)生誤診。上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸被臨床上稱 為膽道疾病的三聯(lián)癥， 但是某些肝癌病人也可以以此三聯(lián)癥為最初表現(xiàn)就診。如果面對三聯(lián)癥不再全面審查，后果是可想而知的。 在診斷病人時，假若不進行全面細致的病史調(diào)查和認真地體檢及輔助檢查，一味依賴典型的體征，勢必造成誤診。2、臨床輔助檢查宜繁不宜簡臨床輔助檢查是診斷疾病的重要手段，也是診斷過程中不可缺少的措施和步驟。目前輔助檢查主要包

5、括兩大部分：一是影像系統(tǒng)，包括超聲，X線，CT,核磁共振及各種造影，這些檢查都可以留下疾病變化的圖像及大小形態(tài)特征。二是實驗室檢查，主要包括對血液及其體液、排泄物的檢查，所提供的是定性、定量分析。這些指 標不但對判定疾病的程度有重要意義，而且在處理醫(yī)患糾紛過程中也是不可缺少的數(shù)據(jù)。從防范醫(yī)療糾紛方面講，輔助檢查比單純的病史了解、癥狀體征觀察更客觀，并且會留下當時疾病病理變化 的客觀圖像及有關(guān)數(shù)據(jù)。 這些數(shù)據(jù)有可保存性及與后續(xù)變化的對比性。 從糾紛的應訴方面講， 這些資料是可貴的 證據(jù)， 是其他癥狀體征無法比擬的。 因此要防止醫(yī)療糾紛從醫(yī)學角度講輔助檢查是不可缺少的， 不能因為診斷已 經(jīng)明確而省

6、略輔助檢查項目， 更不能把輔助檢查項目看作是可有可無的事情。 在目前的情況下， 不但要檢查而且 要全面細致，對檢查的結(jié)果要妥善的保存，對連續(xù)性的檢查結(jié)果要按時間順序編排序號，以作為舉證的依據(jù)。由于目前輔助檢查項目多， 設(shè)備先進， 檢查費用也較高， 在以往， 如通過病史詢問和對患者癥狀體征的觀察， 基本上可以做出推測性的初步診斷。 但在目前情況下， 由于醫(yī)患雙方利益沖突加劇， 很難把握那一個患者會提出 質(zhì)疑，那一個患者不會提出質(zhì)疑。因此只有從診斷一開始就注意預防糾紛的發(fā)生，注意收集有關(guān)的證據(jù)，才能在 醫(yī)療糾紛中處于主動地位。3、初步診斷的疾病種類宜多不宜少疾病的診斷是一個動態(tài)過程， 無論多么高明

7、的醫(yī)生對某一疾病的認識都不是一次完成的， 都需要一個反復認 識的過程。有些復雜的疾病需要反復多次，甚至還要組織討論、會診，進行各方面的檢查。這時會對疾病得出一 個初步的結(jié)論，在臨床上叫做 初步診斷 。初步診斷不是最后的結(jié)論。因為疾病還在變化之中，最后的結(jié)論這時尚 不能確定，還需要進一步的觀察。這時病人家屬急于知道診斷結(jié)果，會向醫(yī)生多次詢問。這時要注意話不要說得 太滿， 醫(yī)生可以把初步的診斷告訴病人或家屬， 但是作為經(jīng)治醫(yī)生應該知道這個診斷并不是最后的結(jié)論， 在后續(xù) 的診斷過程中還可能隨時糾正這個診斷， 但是病人和病人家屬缺乏對醫(yī)學知識和對診斷規(guī)律的了解， 常常會把初 步的診斷當作結(jié)論性的。 萬

8、一在后續(xù)的診斷中出現(xiàn)了與初步診斷不相符的現(xiàn)象， 患者就會把初步診斷的名稱與最 后診斷不符當作了誤診，從而推斷所應用的治療方案存在著失誤，并以此提出糾紛。要避免這種情況，一是在初步診斷時，最好做出幾個可能性最大的診斷，不要盲目地下肯定性的結(jié)論。這樣 不僅可以給醫(yī)生自己提供更廣泛的思考空間， 為后續(xù)的診斷提供條件， 也可以給病人比較寬的思想準備空間， 不 至于把病情想得過于簡單，一旦病情變化而缺乏應有的思想準備。二是不要把話說的太肯定，百分之百，這是不 可能的。診斷的正確率，全世界的公認數(shù)據(jù)是 70%左右，復雜疑難疾病的誤診率在40%以上。這些數(shù)據(jù)醫(yī)生不但要掌握，而且要隨時告誡自己，在向患者及家屬

9、交待病情時，千萬要留有余地，否則就會使得自己陷入被動。在臨床工作中， 在疾病的早期無論做出的初步診斷是一個或是幾個， 都不影響治療。 因為早期的治療常常帶 有試探性，多為對癥治療，這種治療既緩解和減輕病人的痛苦，又通過這些治療來進一步驗證初步的診斷，這是 臨床醫(yī)學采取的一舉多得的方法。 但是對非醫(yī)務人員來說， 他并不理解這種方法的科學性， 他可能用最初和最后 的診斷名稱不符來提出問題，而法律人士不了解醫(yī)學的特殊性，也會以概念定義前后不符作為判定是非的依據(jù)。 因此在目前情況下，要避免糾紛，就應當在法律的框架下，在初步診斷時把疾病范圍擴大，初步診斷一定要做出 幾個可能性最大的診斷。4、選擇治療方案

10、要遵循常規(guī)在目前舉證責任倒置的情況下， 要防止發(fā)生醫(yī)療糾紛， 應該強調(diào)經(jīng)驗性而限制探索性， 也就是說在提出治療 方案時，要緊緊的遵循以往的經(jīng)驗，特別是權(quán)威性的教科書和常規(guī)。按照常規(guī)和教科書做事，雖然會存在著某些 過時的因素，但是這樣更安全，更可靠。無論是專家的鑒定還是司法部門的認可，都比較安全可靠。相反，如果一味地強調(diào)探索性，使用一些新的尚無定論的方法，這雖然對今后的實踐，對病人的利益有良好 的作用。但是要探索就必然有一定的風險， 有一些難以把握的因素。一旦出現(xiàn)問題，就缺乏理論依據(jù)和實踐依據(jù)， 在雙方糾紛的情況下， 那就有可能處于被動無援的地步， 有可能會因為舉證不力而敗訴。 所以在選擇治療方

11、案時， 要緊循常規(guī)，做到每項治療都有據(jù)可查，最好是本行業(yè)、本?？频臋?quán)威性教科書或有關(guān)部門認可的規(guī)定的常規(guī)。如果對一些特殊的疾病， 教科書上尚未列入常規(guī)， 怎么辦？一是把這種探索的責任留給科研部門，二是要盡量的找到國際、國內(nèi)權(quán)威性雜志、刊物，在這些雜志上找到公認的理論認識，就是說要做到有據(jù)可查。最好不要自己 發(fā)明一種新的方法，私自應用于臨床，一旦出現(xiàn)問題可能就會因為無證可舉而面臨敗訴。5、病歷記錄要及時客觀住院病歷分為主觀病歷資料和客觀病歷資料。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例及衛(wèi)生部規(guī)章，病歷由客觀病歷與主觀病歷共同組成，門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意

12、書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等是客觀病歷資料；死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等是 主觀病歷資料。區(qū)分主觀病歷和客觀病歷的意義在于 后者可以被患者及其代理人復印， 而前者只能由醫(yī)療機構(gòu)提供， 醫(yī)療機構(gòu)負有提供患者住院病歷主觀部分的義務。病歷中的每一項內(nèi)容，每一項數(shù)據(jù)，都具有法律的效應。一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)療機構(gòu)要舉證說明自己是否存在 過失，唯一的依據(jù)就是出示真實的病歷，如果病歷記錄不準確、不嚴謹，甚至有錯誤，與事實不符，就必然要承 擔舉證不利的后果。（1 ）病歷要客觀真實第一、病歷中醫(yī)務人員的簽名要真實。病歷中的簽名也是一種要式法律行

13、為，按照相關(guān)規(guī)定，病歷中幾乎所有的記錄在完成后都必須有相關(guān)醫(yī)務人員簽名，但是實踐中多數(shù)的醫(yī)師因為工作量等原因，往往是實習學生代替臨床醫(yī)師簽名，會出現(xiàn)前后簽名不一致的現(xiàn)象，院方應避免這種情形的發(fā)生。第二、病歷記錄要真實。病歷記錄中出現(xiàn)不真實的情況主要是單獨病歷記錄的不真實和整體病歷的不真實，單獨病歷記錄的不真實是指病歷中單獨部分未真實的反映患者疾病、治療、檢查、診斷狀況，如入院記錄中未給患者體檢就主觀臆造或者憑想象寫出患者的體征和結(jié)果，未詳細詢問患者疾病史、家庭史就記錄了患者的相關(guān)情況等，單項病歷記錄是否真實的審查，在衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）中有詳細的規(guī)定，院方應當認真核對。整體病歷是否真

14、實的審查主要體現(xiàn)在病歷前后記錄是否一致，主觀病歷和客觀病歷是否一致，醫(yī)生護士的記錄是否一致等問題上。醫(yī)生診斷、治療、用藥、手術(shù)和患者的基本體征、特殊體征、檢查報告、個人情況是 否一致，是否和疾病的發(fā)展狀況一致，和醫(yī)學的規(guī)律是否一致，因此，病歷記錄的書寫就要求體現(xiàn)出環(huán)環(huán)相扣、 前后呼應的特點，但是實踐中常常出現(xiàn)的問題是幾乎所有的病歷記錄經(jīng)不起這樣的邏輯去審查，例如某醫(yī)院住院病歷中對患者住院情況記錄中，醫(yī)師記錄的是某年某月某日患者咯“暗紅色血”而護士記錄的卻是“鮮紅色血”，實踐中因為醫(yī)務人員的疏忽大意，這樣類似的記錄并不少見。所以，醫(yī)師對患者的檢查要按照相關(guān)的規(guī)律進行，對患者的任何診斷都必須有相應

15、的檢查結(jié)果作為輔助依據(jù)，對明確的診斷都必須和其他診斷做鑒別比較，對患者的用藥要遵循用藥物的規(guī)律，對手術(shù)的決定和進行要按照相關(guān)的操作常規(guī)，包括患者出院也要符合患者病情康復的標準等。一旦發(fā)生糾紛，專家的鑒定就是根據(jù)這些客觀真實的記錄來推斷的。因此無論是用詞還是書寫，一定要做到公正和嚴謹，不能似是而非，做想當然的推理，要以 病人真實的癥狀檢查的數(shù)據(jù)和客觀指標為依據(jù)。（ 2）病歷要完整不完整的病歷是有瑕疵的病歷。 病歷的完整性不但體現(xiàn)在其必須具備上述這些記錄， 還在于病歷的書寫和記 錄必須要前后呼應，邏輯上一致，如前面醫(yī)囑開出某項檢查，則后面必須有響應的檢查結(jié)果報告相對應，前面如 有開出相應的會診申請

16、，則后面必須有會診單和會診報告對應。如前所述，病歷形成的過程非常煩瑣，難免不出 現(xiàn)這樣那樣的錯誤， 丟失相關(guān)的記錄也是經(jīng)常出現(xiàn)的情況， 例如檢查報告就是比較容易丟失的部份。 院方對病歷 中缺乏相關(guān)記錄的，應及時補上。病歷修改要慎重。許多人認為病歷不能存在任何的修改，其實這是錯誤的，因為病歷不能涂改、篡改，但是 可以合法修改的。病歷的修改要具有合法要件：1、是上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師書寫的病歷； 2、在修改時注明修改人姓名和日期； 3、病歷書寫人自己的修改是否用雙線劃去，除此之外的任何方法修改皆為不合法。（ 3）病歷書寫要及時門診病歷是從醫(yī)生與病人的接觸和交流開始記錄， 入院病歷一般從入院開始， 就

17、應該有比較詳細的記錄。 如 入院時間，一般要求記錄到分。通常情況下，慢性病病歷要在當天完成，由醫(yī)師完成的入院病程記錄應該在2個小時內(nèi)完成。急診病人在搶救過程中，應有專門人員書寫搶救記錄。經(jīng)治的主要醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)根據(jù)搶救記錄補記并加以說明。 對收住院的急診觀察室的患者， 應當書寫觀察期間的觀察記錄， 慢性病人 在住院期間一般每 2至 3 天應記錄一次診斷檢查的情況及下一步計劃。 稍重的病人應該每天有記錄， 包括病情的 狀況，檢查診斷的情況，下一步診斷治療措施和病人的精神飲食情況。病情在不穩(wěn)定的狀況時，應當隨時記錄， 不論次數(shù)，只要有新的變化都應當如實記錄?；颊咚劳龊?，除搶救記錄

18、外，要有專門的死亡記錄，死亡記錄要求 在 2 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院的時間、入院時的情況、診斷名稱、診斷治療的經(jīng)過、病情演變的過程及所實 施的每一步搶救方案、死亡原因的分析、死亡診斷，對死亡的時間一般要記錄到分鐘。病歷中多項的重要記錄都有明確的法定完成時效， 如未在法定的時效內(nèi)完成， 就是有瑕疵的病歷， 其證明力 自然大打折扣。主要有：入院記錄在患者入院后 24 小時內(nèi)完成；首次病程記錄在患者入院后 8 小時內(nèi)完成；主 治醫(yī)師查房記錄在患者入院后 48 小時內(nèi)完成； 轉(zhuǎn)科記錄在患者轉(zhuǎn)科之后 24 小時內(nèi)完成； 手術(shù)記錄在患者手術(shù)后 24 小時內(nèi)完成；出院記錄、死亡記錄在上述事件發(fā)生后 24

19、 小時內(nèi)完成；死亡病例討論記錄在患者死亡后一周內(nèi) 完成等等。6、尊重并落實患者的知情權(quán)和選擇權(quán)近年來，知情權(quán)、選擇權(quán)引發(fā)的醫(yī)療糾紛十分普遍。原因無非是兩個：一是患者確實不了解，預先不知情， 醫(yī)生雖然做了好事，但患者認為醫(yī)生未尊重自己的權(quán)益，因此提出糾紛。如在做婦科手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)患者的闌尾也 有慢性炎癥，而順手切除；還有在做子宮切除時將已有病變的卵巢一并切除，這都會引起糾紛甚至訴訟；二是傳 統(tǒng)行醫(yī)意識的影響，在這部分醫(yī)生看來，病人是一個缺乏醫(yī)學知識的有病機體，只要對患者有益，醫(yī)生都可以按 照職業(yè)倫理的要求去做，并不認為這是錯誤的。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，社會的進步，人們在治病的同時，還要 求自己受到

20、尊重。既要治好病，還要尊重患者的權(quán)益，這是現(xiàn)代醫(yī)學的一大特點。因此告知患者病情，尊重患者 的知情同意權(quán)就顯得十分重要。告知的內(nèi)容是十分廣泛的，有時候醫(yī)生會以自己工作忙、沒時間為借口而忽略了認真詳細的告知。實際上， 這種想法是不對的， 沒有理解告知的價值和意義。 不能把告知當作一件可有可無的事情。 因為這是病人比較注重 的權(quán)益，是對患者的尊重，只有告知與知情，才能夠得到患者的配合。從這一點講，告知和知情是防范醫(yī)療糾紛 的重要內(nèi)容。舉例來說， 目前各醫(yī)院都有格式化的術(shù)前談話記錄， 在術(shù)前醫(yī)生常常會向患者家屬和患者本人介紹手術(shù)的有 關(guān)問題。但實踐證明這些表格的許多內(nèi)容已經(jīng)過時，并且所涉及的內(nèi)容比較簡

21、單，專業(yè)術(shù)語比較多，對患者告知 的風險覆蓋面大，籠統(tǒng)而膚淺，雖然也經(jīng)患者家屬簽字，但一旦出現(xiàn)問題，患者家屬對術(shù)前這些談話，會以醫(yī)生 沒有仔細說明，聽不懂，不明白為由，給予否認和推翻。一份完整、含量高的術(shù)前談話記錄應當包含如下內(nèi)容： 對疾病所做的診斷、 還可能存在的診斷、 將要采取的治療方法及存在的優(yōu)點和不足； 危險的程度及可能出現(xiàn)危險 的種類；手術(shù)方案有幾種，術(shù)者是誰，助手是誰；需要手術(shù)的時間，手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥，恢復的 程度，不實施手術(shù)可能會發(fā)生的后果；手術(shù)者對術(shù)中不確定因素把握的程度，發(fā)現(xiàn)了不確定因素有何對策，需要 患者和家屬配合的地方；患者和家屬在簽字時，需要表明態(tài)度，并且最

22、好是逐條表明。不能籠統(tǒng)地在手術(shù)單上就 寫一個名字，而沒有態(tài)度，不能僅寫同意完事。雙方都應該有明確的態(tài)度。許多醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)療費用問題而引發(fā)的， 這些糾紛如果有及時的告知就有可能避免。 因為隨著醫(yī)學的發(fā) 展，許多醫(yī)生只顧給患者檢查，而大多數(shù)檢查結(jié)果又多是陰性，難免會引起患者的不滿。但是，如果在檢查前， 醫(yī)生主動向患者介紹，為什么要檢查，檢查可以排除哪些疾病，有幾種檢查方法，各種檢查方法的優(yōu)缺點是什么 等供患者選擇。即使出現(xiàn)陰性的檢查結(jié)果，或者一時未能弄清診斷，由于是患者自行選擇的，無論檢查結(jié)果是否 有價值，也許患者無話可說。但是，如果醫(yī)生不向患者主動介紹，而是強迫命令式地讓患者做一系列的檢查，

23、而 檢查結(jié)果又是令人失望。 患者面對高額的檢查費用， 難免會有想法， 一旦這種不滿的想法超越了自身心理承受的 程度，就可能提出糾紛，以實現(xiàn)心理上的平衡。今年， 天津市為了保障患者的知情同意權(quán)，出臺了天津市衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)患溝通制度 ，規(guī)定今后各醫(yī)療機構(gòu) 的每一份病歷中都將有醫(yī)患溝通記錄，患者出院后2 周至 1 個月內(nèi)也將享受到就診醫(yī)院的電話隨訪或問卷調(diào)查。醫(yī)護人員介紹病情將盡可能利用人體解剖圖或?qū)嵨飿吮尽?多媒體講解等方式方便患者了解。 天津市還將集中培訓 應用型臨床藥師，協(xié)助臨床醫(yī)師幫患者選藥和合理用藥。天津市衛(wèi)生局要求醫(yī)師在接收住院患者時不僅要向患者介紹自己的姓名、職稱、職責,還要詳細、全面詢問

24、患者的現(xiàn)病史、既往病史、以及患者的民族和宗教信仰。當患者病情發(fā)生變化，進行有創(chuàng)檢查和有風險處置，醫(yī) 保患者使用醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品，使用貴重藥品，發(fā)生欠費且影響治療，手術(shù)前、麻醉前、輸血前等等 情況，醫(yī)護人員都將與患者進行及時溝通。對于風險大、治療效果不佳以及考慮預后不良的患者，將由科主任、 教授、 主任醫(yī)師主持召開科內(nèi)會診、 院內(nèi)會診或院外會診， 由上一級醫(yī)師、 科主任一級的人員共同參與患者溝通， 并將會診意見及下一步的治療方案向患者或家屬說明， 征得患者或家屬同意。 患者診斷不明或病情惡化時， 醫(yī)護 人員要相互討論， 統(tǒng)一認識后由責任醫(yī)師和上一級醫(yī)師一起給家屬進行解釋， 以避免病人和

25、家屬產(chǎn)生不信任和疑 慮。7、預后結(jié)論要留有余地無論什么疾病都有一個預后的問題， 預后有自然預后， 有經(jīng)過治療之后的預后， 影響預后的因素也是多方面 的。如疾病的性質(zhì)、疾病診斷治療的時機、病人的狀況都會直接影響到預后。醫(yī)生關(guān)注的是不斷觀察治療效果， 排除影響預后的因素， 力爭有一個最好的預后， 而患者及其家屬關(guān)心的是結(jié)果到底如何？對中間過程， 如治療效 果的觀察、治療方案的選擇、病情轉(zhuǎn)歸過程等并不關(guān)心。在醫(yī)生與患者和家屬的交流過程中， 特別是在回答有關(guān)預后的詢問時要有分寸。 一是多向患者及家屬介紹醫(yī) 療過程，介紹影響預后的因素，以爭取患者的認同感；二是對肯定性的結(jié)論，最好的方法是逐步回答，不要過

26、早 的盲目做結(jié)論。因為影響疾病預后的因素是多方面的，有些因素當時也許已經(jīng)知曉，而有些因素可能還未發(fā)現(xiàn)， 只要有一個因素在起作用，就可能影響到預后。所以說預后的結(jié)論既不能早，又不能過于的肯定。8、注意其他小細節(jié)（ 1）判別患者態(tài)度，及時采取措施。醫(yī)生在診療過程中， 應當根據(jù)病方家屬對待醫(yī)生的態(tài)度上， 及時感覺發(fā)生糾紛的危險， 要學會區(qū)分醫(yī)療糾紛 的高危人群，對這類人要重點防范，要特別注意言行。一旦有情況及時告知上級醫(yī)生或科主任。共同預測事態(tài)可 能的發(fā)展，采取對策，避免與患者家屬發(fā)生直接的正面沖突。管床醫(yī)生應與病人保持接觸， 對家屬提出的疑問予以解答。 發(fā)現(xiàn)病人或其家屬有不滿情緒時， 要及時反省自

27、 己有什么做的不足的地方，及時改正，如不能消除病人的不滿，要及時請上級醫(yī)師出馬，爭取把糾紛消滅在萌芽 之中。如果已經(jīng)發(fā)生正面沖突，比如爭吵、哭鬧等，科主任應負責向家屬進行解釋說明，切忌認為自己沒有錯誤 而主動與家屬發(fā)生正面沖突，或為避免沖突而遠離病人。（ 2）要了解患者及家屬意圖，做好溝通。如果有家屬提出疑問， 可作針對性回答。 不要與患者及家屬爭執(zhí)， 糾纏。 在爭議的初期， 不要輕易承認什么， 比如說，“這事我們確實存在過錯”等等。也不要態(tài)度曖昧，回答問題要留有余地，不要隨便就給對方書面答復。講話要注意，把病情說的嚴重沒有錯，一定不能講“沒事” “不要緊”之類的話，須知一個普通感冒也可能 合并病毒性心肌炎死人。 病有一分， 要講十分， 對病危病人， 要反復交待病情， 要讓家屬丟掉幻想， 要讓其有 “死 馬當活馬醫(yī)”的感覺。對病情尚穩(wěn)定的病人，也要交待可能的并發(fā)癥，如咯血病人可能因窒息致猝死?；颊哂惺裁床皇娣?，一定要隨叫隨到。有時你可能忙于更緊急的事，但是在稍微有空閑時，一定要到床邊去 看他。你看過病人之后病人出事，和你沒看病人出事性質(zhì)是完全不同的。（ 3）記錄要詳盡，