乙型肝炎肝硬化抗病毒治療

1、LOGO 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療1 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療乙型肝炎肝硬化抗病毒治療 相關(guān)問題相關(guān)問題 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療2 病病 例例 討討 論論 患者張患者張X X，女性女性，5050歲歲，因嚴(yán)重乏力和食欲減退因嚴(yán)重乏力和食欲減退3 3個(gè)月而個(gè)月而 就診就診 既往：慢性乙型肝炎病史既往：慢性乙型肝炎病史1010年，曾用過年，曾用過IFN-IFN-半年半年 輔助檢查：輔助檢查： HBeAg+ HBeAg+，HBV DNA 3.31HBV DNA 3.3110105 5copies/mLcopies/mL，ALT 143IU/LALT 143IU/L。 （肝臟儲(chǔ)備功能（肝臟儲(chǔ)備功能Ch

2、ild-PughChild-Pugh評(píng)分為評(píng)分為1212分分, ,C C級(jí)）級(jí)） Cr 141 mol/LCr 141 mol/L，BUN 12 mmol/LBUN 12 mmol/L 腹部腹部CTCT：肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，脾大，門脈擴(kuò)張和腹肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，脾大，門脈擴(kuò)張和腹 腔積液腔積液 胃鏡：食管下端中度靜脈曲張胃鏡：食管下端中度靜脈曲張 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療3 該患是否應(yīng)接受抗病毒治療，下述哪種表現(xiàn)該患是否應(yīng)接受抗病毒治療，下述哪種表現(xiàn) 的肝硬化患者應(yīng)接受抗病毒治療？的肝硬化患者應(yīng)接受抗病毒治療？ A A 代償期肝硬化代償期肝硬化 HBV DNA HBV DNA 陰性陰性

3、 失代償期肝硬化失代償期肝硬化 HBV DNA HBV DNA 陰性陰性 B B 代償期肝硬化代償期肝硬化 HBV DNA 10HBV DNA 104-5 4-5 失代償期肝硬化失代償期肝硬化 HBV DNA HBV DNA 陽性陽性 C C 代償期肝硬化代償期肝硬化 HBV DNA HBV DNA 陽性陽性+ALT +ALT 升高升高 失代償期肝硬化失代償期肝硬化 HBV DNA HBV DNA 陽性陽性 討討 論論 1 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療4 可治療可治療 或觀察或觀察 可可 測，測，10104 4 可測可測 美國慢性乙肝防治指南對(duì)肝硬化的抗美國慢性乙肝防治指南對(duì)肝硬化的抗 病毒治療推

4、薦意見病毒治療推薦意見 失代償期失代償期代償期代償期 10 104 4 失代償期失代償期 代償期代償期 HBV DNAHBV DNA 不可測不可測 HBV DNAHBV DNA 可測可測 不可測不可測 HBV DNAHBV DNA 10104 4 HBV DNAHBV DNA可測，可測， 10104 4，ALTALT升高升高 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療5 中國乙肝防治指南對(duì)乙型肝炎肝硬化的中國乙肝防治指南對(duì)乙型肝炎肝硬化的 抗病毒治療推薦意見抗病毒治療推薦意見 v代償期乙型肝炎肝硬化患者代償期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg(+)HBeAg(+)：HBV DNA10HBV DNA105 5 拷貝拷

5、貝/ml/ml，ALTALT正?；蛏哒；蛏?HBeAg(-) HBeAg(-)：HBV DNA10HBV DNA104 4 拷貝拷貝/ml/ml，ALTALT正常或升高正?；蛏?v失代償期乙型肝炎肝硬化患者失代償期乙型肝炎肝硬化患者 HBV DNAHBV DNA陽性，陽性，ALTALT正常或升高正?；蛏?慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4)：348357 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療6 肝硬化的結(jié)局肝硬化的結(jié)局 代償代償期期肝硬化肝硬化 肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌 死亡死亡 失代償失代償期期肝硬化肝硬化 5 5年病死率年病死率 14%

6、-20%14%-20%1 5 5年病死率年病死率 70%-86%70%-86%1 每年發(fā)生每年發(fā)生 率率3%3%1 1 1. 中國慢性乙肝防治指南2005 2. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatol， 2003, 39 (Suppl):S3-S25 每年發(fā)生每年發(fā)生 率率2%-8%2%-8%2 2 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療7 1 13 32 24 45 50 0 2020 4040 6060 100100 8080 代償期肝硬化代償期肝硬化 失代償期肝硬化失代償期肝硬化2 2 14%14% 55%55

7、% 0 0 1、 Weissberg et al, Ann Intern Med. 1984 Nov;101(5):613-6 2、De Jongh et al, Gastroenterology. 1992 Nov;103(5):1630-5 乙型肝炎肝硬化的五年生存率乙型肝炎肝硬化的五年生存率 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療8 Uchenna H.Iloeje et al GASTROENTEROLOGY 2006;130:678686 HBV DNAHBV DNA載量與肝硬化發(fā)生率的關(guān)系載量與肝硬化發(fā)生率的關(guān)系 肝硬化累積發(fā)生率肝硬化累積發(fā)生率 (年年) 趨勢檢驗(yàn)趨勢檢驗(yàn)P0.001 n=35

8、82 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療9 Iloeje U et al Gastroenterology 2006;130:678686 HBV DNAHBV DNA載量與肝硬化發(fā)生率的關(guān)系載量與肝硬化發(fā)生率的關(guān)系 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療10 另一項(xiàng)資料另一項(xiàng)資料 慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā) 生率約3%，5 年累計(jì)發(fā)生率約16%()。 慢性乙型肝炎、代償期和失代償期肝硬化的5 年病死率分別為0%2% 、14%20% 和 70%86% 。 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療11 1 13 32 24 45 50 0 2020 4040 6060 100100 8080 代償期肝硬化代償期肝硬化 失代

9、償期肝硬化失代償期肝硬化 14%14% 55%55% 0 0 1、 Weissberg et al, Ann Intern Med. 1984 Nov;101(5):613-6 2、De Jongh et al, Gastroenterology. 1992 Nov;103(5):1630-5 乙型肝炎肝硬化的五年生存率乙型肝炎肝硬化的五年生存率 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療12 影響乙肝轉(zhuǎn)歸的因素影響乙肝轉(zhuǎn)歸的因素 （自身，病毒，環(huán)境）（自身，病毒，環(huán)境） 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療13 R.E.V.E.A.L研究: 乙肝肝硬化發(fā)生 與血清HBV DNA水平密切相關(guān) 隨訪年數(shù)隨訪年數(shù) 肝硬化累積發(fā)

10、生率肝硬化累積發(fā)生率 (%(%受試者受試者) ) Baseline HBV DNA level, copies/ml Log rank test of trend p0.001 106 (n=602) 105106 (n=333) 104105 ( n=628) 300104 ( n=1,150) 2ALT2ULNULN或者或者ALTALT正常正常 或輕微升高或輕微升高, ,但血清但血清HBV DNAHBV DNA 水平水平2000 2000 IU/ml,IU/ml,應(yīng)當(dāng)考慮抗應(yīng)當(dāng)考慮抗 病毒治療。病毒治療。 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療15 中中 國國 美美 國國 失代償期乙型肝炎肝硬化失代償期

11、乙型肝炎肝硬化 治療指征為治療指征為HBV DNAHBV DNA 陽性陽性, , ALTALT正?；蛏摺Ｕ；蛏?。 失代償期乙型肝炎肝硬化失代償期乙型肝炎肝硬化 應(yīng)迅速采用能夠迅速抑制應(yīng)迅速采用能夠迅速抑制 病毒復(fù)制同時(shí)耐藥發(fā)生危病毒復(fù)制同時(shí)耐藥發(fā)生危 險(xiǎn)低的核苷類藥物險(xiǎn)低的核苷類藥物( (未提未提 及及ALT)ALT)。 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療16 A A 抑制病毒復(fù)制抑制病毒復(fù)制 B B 改善肝功能，延緩疾病進(jìn)展改善肝功能，延緩疾病進(jìn)展 C C 延緩或減少肝移植的需求延緩或減少肝移植的需求 D D 以上都是以上都是 為什么對(duì)該患進(jìn)行抗病毒治療？通過抗病為什么對(duì)該患進(jìn)行抗病毒治療？通過

12、抗病 毒治療而實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)毒治療而實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)? ? 討討 論論 2 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療17 v代償期肝硬化患者代償期肝硬化患者 治療的目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和肝癌治療的目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和肝癌 的發(fā)生。的發(fā)生。 v失代償期肝硬化患者失代償期肝硬化患者 治療目標(biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，治療目標(biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能， 延緩疾病進(jìn)展，以延緩或減少肝移植的需求。延緩疾病進(jìn)展，以延緩或減少肝移植的需求。 中國乙肝防治指南關(guān)于中國乙肝防治指南關(guān)于 乙型肝炎肝硬化的治療目標(biāo)乙型肝炎肝硬化的治療目標(biāo) 慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec

13、2005 , 10 ( 4)：348357 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療18 美國消化協(xié)會(huì)關(guān)于乙肝治療首要治療美國消化協(xié)會(huì)關(guān)于乙肝治療首要治療 目標(biāo)和最終治療目標(biāo)目標(biāo)和最終治療目標(biāo) KeeffeEB , el at., ATreatmentAlgorithmfortheManagementofChronicHepatitisBVirusInfectioninthe UnitedStates:AnUpdate,16July2006;ClinicalGastroenterologyandHepatology2006;4:936962 持續(xù)抑制持續(xù)抑制 HBV DNAHBV DNA復(fù)制復(fù)制 使組織學(xué)改善

14、使組織學(xué)改善 和和ALTALT正?；；?防止肝病進(jìn)展防止肝病進(jìn)展 為肝硬化、肝衰竭為肝硬化、肝衰竭 或肝癌或肝癌 減少死亡率和減少死亡率和 降低肝移植率降低肝移植率 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療19 A A 替比夫定替比夫定 B B 拉米夫定（拉米夫定（LVDLVD） C C 恩替卡韋（恩替卡韋（ETVETV） D D 阿德福韋阿德福韋（ADVADV） E E 拉米夫定拉米夫定+ +阿德福韋阿德福韋（LVD+ADVLVD+ADV） 您認(rèn)為對(duì)于該患者的抗病毒初始治療最好您認(rèn)為對(duì)于該患者的抗病毒初始治療最好 選擇哪種藥物選擇哪種藥物? ? 討討 論論 3 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療20 有關(guān)治療方案

15、選擇的重要因素有關(guān)治療方案選擇的重要因素 AASLD，APASL指南指出：在選擇治療方案時(shí)應(yīng)充 分考慮它的風(fēng)險(xiǎn)與利益 Efficacy (Efficacy (療效療效) ) Resistance (Resistance (耐藥耐藥) ) Safety (Safety (安全性安全性) ) AdministrationAdministration ( (給藥途徑給藥途徑) ) Costs (Costs (費(fèi)用費(fèi)用) ) Lok ASF 45:507539; ACT-HBV Asia Pacific Steering Committee. Liver Int 2006; 26:47 58; Kee

16、ffe EM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962. 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療21 2007 AASLD2007 AASLD有關(guān)有關(guān) 乙型肝炎肝硬化患者的治療指南乙型肝炎肝硬化患者的治療指南 肝硬化肝硬化HBeAgHBeAgHBV DNAHBV DNA治療策略治療策略 代償性代償性 陽性或陰性陽性或陰性 不可測不可測 10 104 4 觀察觀察 如果如果ALTALT升高，則考慮治療升高，則考慮治療 陽性或陰性陽性或陰性10104 4 初始治療可用初始治療可用 LAMLAM、AVDAVD、ETVETV、或、或 LdTLdT 由于由于LA

17、MLAM和和LdTLdT高耐藥發(fā)生率而不作為高耐藥發(fā)生率而不作為 優(yōu)先選擇優(yōu)先選擇 失代償性失代償性 陽性或陰性陽性或陰性 不可測不可測 可測可測 肝移植肝移植 和移植中心協(xié)作治療，推薦和移植中心協(xié)作治療，推薦LAM(LAM(或或 LdT)+ADVLdT)+ADV聯(lián)合治療或聯(lián)合治療或ETVETV。必要。必要 時(shí)肝移植。時(shí)肝移植。 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療22 Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2007;45:507-539. Keeffe EB, et al. ClinGastroenterolHepatol. 2006;4:936-962. 美國失代償期肝硬化

18、患者的治療指南美國失代償期肝硬化患者的治療指南 AASLD AASLD 指南指南 (2007)(2007) 美國消化協(xié)會(huì)治療美國消化協(xié)會(huì)治療 規(guī)范規(guī)范 (2006)(2006) 治療對(duì)象治療對(duì)象HBV DNA 可測HBV DNA 可測 選擇的藥物選擇的藥物 首選拉米夫定加阿德 福韋或選擇恩替卡韋1 首選拉米夫定加阿德福 韋或選擇恩替卡韋1 治療時(shí)間治療時(shí)間長期長期長期長期 其他建議其他建議考慮肝移植考慮肝移植 1 干擾素 干擾素 alfa-2b 和和 peg 干擾素干擾素 alfa-2a 列為禁忌列為禁忌 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療23 獲準(zhǔn)治療乙肝藥物比較 IFNIFN 拉米夫定拉米夫定阿德福

19、韋阿德福韋恩替卡韋恩替卡韋替比夫定替比夫定 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 HBeAg+, ALTHBeAg+, ALT正常正常無指征無指征無指征無指征無指征無指征無指征無指征無指征無指征 HBeAg+, HBeAg+, 慢性肝炎慢性肝炎有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征 HBeAg-, HBeAg-, 慢性肝炎慢性肝炎有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征 治療持續(xù)時(shí)間治療持續(xù)時(shí)間 HBeAg+, HBeAg+, 慢性肝炎慢性肝炎4 -124 -12個(gè)月個(gè)月# #11年年* * *11年年* * *11年年* * *11年年* * * HBeAg-, HBeAg

20、-, 慢性肝炎慢性肝炎1 1年年11年年11年年11年年11年年 給藥途徑給藥途徑皮下皮下口服口服口服口服口服口服口服口服 副作用副作用多多忽略忽略潛在腎毒性潛在腎毒性忽略忽略忽略忽略 耐藥發(fā)生率耐藥發(fā)生率- - 1 1年年 20%20% 5 5年年 70% 70% 1 1年沒有年沒有 5 5年年20%20% 2 2年年1%1%2 2年年 25% 25% 費(fèi)用費(fèi)用* *高高低低中中高高中中 : : 不推薦使用，由于耐藥發(fā)生率高；不推薦使用，由于耐藥發(fā)生率高； * *: : 給予治療給予治療1 1年所需費(fèi)用；年所需費(fèi)用； #: #: 長效干擾素獲準(zhǔn)長效干擾素獲準(zhǔn)1212個(gè)月治療個(gè)月治療 * *

21、*: : 至少連續(xù)至少連續(xù)1212個(gè)月的治療，在抗個(gè)月的治療，在抗HBeHBe轉(zhuǎn)換后至少治療轉(zhuǎn)換后至少治療6 6個(gè)月；個(gè)月； : : 恩替卡韋恩替卡韋1 1年耐藥報(bào)告在治療前就有拉米夫定耐藥；年耐藥報(bào)告在治療前就有拉米夫定耐藥； 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療24 聯(lián)合治療聯(lián)合治療 v潛在優(yōu)勢潛在優(yōu)勢： 增加或協(xié)同增效抗病毒作用，同時(shí)減少或延緩耐藥的增加或協(xié)同增效抗病毒作用，同時(shí)減少或延緩耐藥的 發(fā)生；發(fā)生； v潛在不利潛在不利： 增加費(fèi)用增加費(fèi)用 增加藥物毒性增加藥物毒性 藥物相互作用藥物相互作用 v研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn) 沒有證實(shí)聯(lián)合治療在產(chǎn)生持續(xù)應(yīng)答比例方面優(yōu)于單藥沒有證實(shí)聯(lián)合治療在產(chǎn)生持續(xù)應(yīng)答比例

22、方面優(yōu)于單藥 治療。治療。 沒有數(shù)據(jù)支持聯(lián)合用藥降低耐藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的抗病毒沒有數(shù)據(jù)支持聯(lián)合用藥降低耐藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的抗病毒 藥物的耐藥發(fā)生藥物的耐藥發(fā)生 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療25 對(duì)于治療后原發(fā)性無應(yīng)答的患者，即核苷（酸） 類似物治療至少6個(gè)月HBVDNA下降2log, 應(yīng)改 變治療方案繼續(xù)治療。 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療26 1.Lai CL, et al., TELBIVUDINE (LDT) VS. LAMIVUDINE FOR CHRONIC HEPATITIS B: FIRST-YEAR RESULTS FROM THE INTERNATIONAL PHASE III GLOBE

23、TRIAL;Hepatology 2005; 42(Suppl 1):748A (abstract LB01); 2.Lau G, et al., Peginterferon Alfa-2a, Lamivudine,and the Combination for HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B; NEJM 2005; 352:26822695; 3.Chang T-T, et al., A Comparison of Entecavir and Lamivudine for HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B;NEJM 2

24、006; 354:10001010; 4.Lai CL, et al., Entecavir versus Lamivudine for Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B;NEJM 2006; 354:10111020; 5.Marcellin P, et al., Adefovir Dipivoxil for the Treatment of Hepatitis B e AntigenPositive Chronic Hepatitis B; NEJM 2003;348:808816; 6.Marcellin P, et al.

25、, Peginterferon Alfa-2a Alone, Lamivudine Alone, and the Two in Combination in Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B;NEJM 2004;348:12061217; Hadziyannis SJ, et al. NEJM 2003;348:800807 對(duì)當(dāng)前可靠資料的總結(jié)對(duì)當(dāng)前可靠資料的總結(jié) 非來自頭對(duì)頭研究非來自頭對(duì)頭研究 Peg IFNPeg IFN# # 拉米夫定拉米夫定* * 阿德福韋阿德福韋# # 替比夫定替比夫定* * HBV DNAHBV D

26、NA達(dá)到不可測水平達(dá)到不可測水平 的患者比例（的患者比例（% %） 2121 3636 2525 6767 6060 0 0 2020 4040 6060 8080 HBeAg(+)HBeAg(+) HBeAg(-)HBeAg(-) 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 6363 7272 5151 9090 8888 * *不可測不可測 300 300拷貝拷貝/ /毫升毫升 # #不可測不可測 400 400拷貝拷貝/ /毫升毫升 恩替卡韋恩替卡韋* * HBV DNAHBV DNA抑制：抗病毒藥物治療核苷初治患者抑制：抗病毒藥物治療核苷初治患者1 1年療效比較年療效

27、比較 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療27 恩替卡韋抗病毒治療恩替卡韋抗病毒治療2424周的療效及周的療效及 其與阿德福韋德比較其與阿德福韋德比較 o -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 014284256708498112126140154168 l l l l l l l o o o o o o PCR測得的測得的HBV DNA的平均改變的平均改變 (log10 拷貝拷貝/mL) Number with measurements 33ETV 0.5: 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 ADV

28、10: 32 32 32 32 32 32 32 治療時(shí)間（天）治療時(shí)間（天） ETV 0.5 mgADV 10 mg N=33N=32lllooo -6.97 -4.84 Leung N, et al. Hepatology 2006;44(Suppl 1):554A (Abstract 982) 24周時(shí)病毒載量的下降周時(shí)病毒載量的下降 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療28 58% 48周周 85% 96周周 90% 144周周 恩替卡韋長期治療的療效恩替卡韋長期治療的療效 HBV DNA 300 HBV DNA 300 拷貝拷貝/ /毫升的患者比例逐年增加毫升的患者比例逐年增加 n 69/119

29、 100/118 107/119 HBV DNA 11年年11年年11年年11年年 給藥途徑給藥途徑皮下皮下口服口服口服口服口服口服口服口服 副作用副作用多多忽略忽略潛在腎毒性潛在腎毒性忽略忽略忽略忽略 耐藥發(fā)生率耐藥發(fā)生率- - 1 1年年 20%20% 5 5年年 70% 70% 1 1年沒有年沒有 5 5年年20%20% 2 2年年1%1%2 2年年 25% 25% 費(fèi)用費(fèi)用* *高高低低中中高高中中 * *: : 給予治療給予治療1 1年所需費(fèi)用；年所需費(fèi)用； #: #: 長效干擾素獲準(zhǔn)長效干擾素獲準(zhǔn)1212個(gè)月治療個(gè)月治療 * * *: : 至少連續(xù)至少連續(xù)1212個(gè)月的治療，在抗個(gè)

30、月的治療，在抗HBeHBe轉(zhuǎn)換后至少治療轉(zhuǎn)換后至少治療6 6個(gè)月；個(gè)月； : : 恩替卡韋恩替卡韋1 1年耐藥報(bào)告在治療前就有拉米夫定耐藥；年耐藥報(bào)告在治療前就有拉米夫定耐藥； 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療37 核苷核苷( (酸酸) )類似物初始治療患者耐藥發(fā)生率類似物初始治療患者耐藥發(fā)生率 基因型耐藥或耐藥導(dǎo)致的病毒學(xué)反彈基因型耐藥或耐藥導(dǎo)致的病毒學(xué)反彈 * 拉米夫定拉米夫定, ,阿德福韋阿德福韋, ,恩替卡韋為基因型耐藥發(fā)生率恩替卡韋為基因型耐藥發(fā)生率, , 替比夫定為因耐藥發(fā)生的病毒學(xué)反彈發(fā)生率替比夫定為因耐藥發(fā)生的病毒學(xué)反彈發(fā)生率 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療38 耐藥置換的發(fā)生率耐藥置換的發(fā)

31、生率 (%) 療程（年）療程（年） 拉米夫定拉米夫定 阿德福韋阿德福韋 HBeAg 陰性陰性 恩替卡韋恩替卡韋 阿德福韋阿德福韋 HBeAg 陽性陽性 1 2 3 4 5 20 38 49 66 69 5 22 3 9 42 0311 18 29 1 1 10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 替比夫定替比夫定HBeAg陽性陽性 * 替比夫定替比夫定HBeAg陰性陰性 * *注：圖中替比夫定的數(shù)據(jù)僅檢測了有病毒學(xué)反彈的患者注：圖中替比夫定的數(shù)據(jù)僅檢測了有病毒學(xué)反彈的患者-基因型耐藥發(fā)生率可能更高基因型耐藥發(fā)生率可能更高 乙型肝炎肝硬化抗病毒治療39 v 初治患者初治患者 lpIFN, ADVpIFN, ADV和和ETVETV被推薦為治療被推薦為治療 l由于耐藥率高，由于耐藥率高，LVDLVD和和LdTLdT不被推薦為優(yōu)選治療不被推薦為優(yōu)選治療 v 經(jīng)治患者經(jīng)治患者 l建議建議ADVADV和和LVDLVD聯(lián)合用藥治療聯(lián)合用藥治療LVDLVD耐藥耐藥( (或或LdTLdT耐藥耐藥) ) l