護(hù)理診斷及護(hù)理措施

1、 護(hù)理診斷及護(hù)理措施一、體溫 過高護(hù)理措施： 1、根據(jù)具體情況 選擇合適的降溫方法。 2、臥床休息限制活 動(dòng)量。3、每 4 小時(shí)測量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然升高或 驟降時(shí)要隨時(shí)測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新 鮮，每日通 風(fēng)兩次，每次 15-30 分鐘，并注意保暖。5、鼓勵(lì)病人多 飲水，給予清淡易消化的高 熱量、高蛋白流食或半流食。 6、出汗后及時(shí)注意治療或保暖。 7、體溫超 過 38.5 時(shí)給與物理降溫，物理降溫后半小時(shí)測量體溫并 記錄到體溫單上。 8、遵醫(yī)囑 給與抗生素、退 熱劑，并觀察記錄降溫效果。 9、遵醫(yī)囑靜脈 補(bǔ)液。 10、指導(dǎo)病人及家屬 識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期表 現(xiàn)和體征。

2、二、氣體交 換受損護(hù)理措施： 1、保持病房內(nèi)空氣新 鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次 15-30 分鐘，并注意保暖。 2、保持室內(nèi)溫度 20-22 攝氏度。濕度 50%-70%。3、給予舒適的體位，如：抬高床 頭、半坐位。 4、改變病人體位， q2h，有利于痰液的移 動(dòng)和清除。 5、遵醫(yī)囑吸氧。 6、隨時(shí)觀察鼻導(dǎo)管是否通 暢。7、如病情允 許鼓勵(lì)病人下床活 動(dòng)以增加肺活量。 8、活動(dòng)要循序漸進(jìn)避免過度勞累。 9、必要時(shí)吸痰。 10、如果病人不能保持適當(dāng)?shù)臍怏w交 換，預(yù)測是否需要?dú)夤懿骞芑蚴褂煤粑鼨C(jī)。 11、鼓勵(lì)病人 積極排痰，保持呼吸道通 暢。三、清理呼吸道無效護(hù)理措施： 1、保持病房內(nèi)空氣新 鮮

3、，定時(shí)通風(fēng)，每天兩次，每次 15-30 分鐘，并注意保暖。 2、保持室內(nèi)溫度 18-22 攝氏度。濕度 50%-70%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位，如半臥位， 應(yīng)注意避免身體滑向床尾。 4、如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。（ 1）指導(dǎo)病人有效咳嗽。（ 2）利用恰當(dāng)?shù)目人约记?，如拍背、有效的咳嗽。?3）在病人咳嗽全程中 進(jìn)行指導(dǎo)。5、排痰前可 協(xié)助病- 人翻身拍背，拍背 時(shí)要由下向上、由外向內(nèi)。 6、如果咳嗽無效，必要 時(shí)吸痰。7、遵醫(yī)囑 給予床旁霧化吸入和濕化吸氧， 預(yù)防痰液干燥。 8、遵醫(yī)囑 給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。 9、指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位，如：下床活動(dòng)，至少 2h 翻身

4、一次。 10、保持呼吸道通 暢。如果分泌物不能被清除， 預(yù)測病人是否需要?dú)夤懿骞堋?11、如果病情允 許，必要時(shí)進(jìn)行體位引流，注意體位引流的 時(shí)間應(yīng)在吃東西后至少 間隔 1h，以預(yù)防誤吸。四、低效性呼吸型 態(tài)護(hù)理措施： 1、擺好病人體位有利于呼吸。 2、保持供氧通 暢。3、鼓勵(lì)深呼吸。4、鼓勵(lì)病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通 暢。5、必要時(shí)吸痰。 6、操作前向病人解 釋，減少病人焦 慮。7、在病人呼吸困 難的急性發(fā)作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦 慮。8、指導(dǎo)病人放松技 術(shù)，如緩慢的深呼吸，肌肉逐 漸放松。 9、鼓勵(lì)患有慢性肺部疾病的病人采用橫膈式呼吸。10、預(yù)測病人是否需要?dú)夤?/p>

5、插管和使用呼吸機(jī)。五、有受 傷的危險(xiǎn)護(hù)理措施： 1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時(shí)，囑病人臥床休息。 2、保持病室安靜，避免大聲喧 嘩，操作 輕柔，盡量減少不良刺激。 3、病人上 廁所或外出 時(shí)有人陪伴。 4、對意識(shí)障礙的病人（ 1）絕對臥床休息， 側(cè)臥位，稍微抬高床 頭（2）保持安靜（ 3）加床 擋防止病人 墜床，躁動(dòng)病人進(jìn)行保護(hù)性約束，必要 時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。5、對視力減退的病人加強(qiáng)防 護(hù)措施，如活 動(dòng)或外出時(shí)有人陪伴，室內(nèi)光線充足。 6、對低血壓/頭暈 /眩暈的病人：（ 1）病人下床活 動(dòng)時(shí)有人攙扶（ 2）囑病人避免突然改 變體位（ 3）將病人 經(jīng)常使用的物品放在容易拿取的地方（ 4）保持周 圍環(huán)境沒

6、有障礙物，注意地面防滑。 7、把病人安排在離 護(hù)士站近的房 間里，便于巡 視病人。六、有誤吸的危險(xiǎn)- 護(hù)理措施： 1、準(zhǔn)備好吸引器以 備隨時(shí)使用，確保病人呼吸道通 暢。2、咳嗽或嘔吐反射降低，或者吞咽困 難時(shí)立即通知醫(yī)生。 3、如果病人意 識(shí)障礙，讓其側(cè)臥位保持氣道通 暢。 4、昏迷病人 頭偏向一側(cè)以免誤吸。 5、在病人 進(jìn)食期間，包括病人家屬 應(yīng)該：（ 1）觀察誤吸的癥狀和體征，采取 預(yù)防措施（ 2）指導(dǎo)家屬喂飯時(shí)保持病人體位舒適。 (3)指導(dǎo)家屬喂飯技巧。喂 飯動(dòng)作輕柔，每勺喂飯量不要太多，要 給病人充足的 時(shí)間進(jìn)行咀嚼和吞咽，不要催病人。 6、給病人提供容易吞咽的食物。 7、鼓勵(lì)病人 進(jìn)

7、食時(shí)細(xì)嚼慢咽，告 訴病人吃飯時(shí)不要說話 。8、病人進(jìn)食時(shí)盡量讓其取坐位或半臥位，并保持 這種姿勢 30-45 分鐘。9、如果病情不允 許抬高床頭，進(jìn)食后采取右 側(cè)臥位。 10、對鼻飼的病人：（ 1）進(jìn)食前檢查鼻飼管的位置是否正確（ 2）進(jìn)食前檢查胃內(nèi)殘余物，殘余物多時(shí)，暫停進(jìn)食，并通知醫(yī)生。 11、呼吸道分泌物的 顏色與所進(jìn)食或鼻飼的食物顏色類似時(shí)，提示可能有 誤吸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 12、協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通 暢，預(yù)防誤吸。七、口腔黏膜改 變護(hù)理措施： 1、飯后進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理每日至少兩次。 2、對嚴(yán)重口腔感染的病人：（ 1）遵醫(yī)囑使用局部抗生素和 /或抗真菌 藥（2）停止使用牙刷以免

8、 進(jìn)一步損傷口腔黏膜?？梢允褂孟久耷蚝褪谝海?3）連續(xù)使用口唇 潤滑劑。3、對進(jìn)食問題：（1）鼓勵(lì)高蛋白和高 維生素飲食，促進(jìn)組織愈合（ 2）進(jìn)食微溫或涼的食物和 飲料（ 3）少量多餐（ 4）鼓勵(lì)病人吃 軟飯，避免黏膜 損傷和疼痛（5）鼓勵(lì)使用吸管，有利于吞咽。 4、讓病人在營養(yǎng)師指導(dǎo)下維持良好飲食平衡。八、有皮膚完整性受 損的危險(xiǎn)護(hù)理措施： 1、給臥床病人制定翻身 時(shí)間表，一種姿 勢不能超過兩小時(shí)。2、如果受壓發(fā)紅的部位在翻身后 1h 仍未消失 時(shí)，必須增加翻身次數(shù)。 3、如果病情允許，鼓勵(lì)下床活 動(dòng)。 4、制定預(yù)防皮膚受 損的常規(guī)措施包括：（ 1）經(jīng)常更換- 臥位以避免局部 長期受壓（

9、2）翻身時(shí)避免拖、拉、拽等 動(dòng)作，防止皮膚擦 傷（ 3 ）骨隆突部位可 墊氣圈或海 綿墊（4）避免局部刺激保持床 鋪平整、清潔、干燥，無 皺褶無渣屑。 5、每次更 換體位時(shí)都應(yīng)注意觀察并按摩容易 發(fā)生褥瘡的部位。 6、發(fā)生褥瘡后積極采取措施， 預(yù)防潰瘍面積再擴(kuò)大并促進(jìn)愈合。 7、根據(jù)皮膚受 損的危險(xiǎn)程度，有條件 時(shí)可使用 壓力緩解工具，如氣 墊床。8 、保持功能體位。 9、鼓勵(lì)攝入充足的 營養(yǎng)物質(zhì)和水分。九、睡眠型 態(tài)紊亂護(hù)理措施： 1、安排有助于睡眠 /休息的環(huán)境，如：（ 1）保持周 圍環(huán)境安靜，避免大聲喧 嘩（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾（ 3）病室內(nèi)溫度舒適，被子厚度合適（4）關(guān)上燈，盡量不開

10、床 頭燈，可以使用壁燈。 2、幫助病人遵守以前的入睡習(xí)慣和方式。 3、建立與以前相類似的比 較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間表。（ 1）病情允許的情況下適當(dāng)增加白天的身體活 動(dòng)量（ 2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間 。4 、有計(jì)劃的安排 護(hù)理活動(dòng)，盡量減少 對病人睡眠的干 擾。5、盡量安排能共處的病友同事。 6、提供促 進(jìn)睡眠的措施，如（ 1）減少睡前活 動(dòng)量（ 2）睡前喝一杯熱牛奶，避免 飲咖啡或濃茶（ 3 ）熱水泡腳，洗 熱水澡，背部按摩（4 ）聽輕音樂，指導(dǎo)病人使用放松技 術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。7、考慮病人晚間的必要活 動(dòng)，如：把便器放在床旁。 8 、限制晚 間飲水量。9 、遵醫(yī)囑 給安定并評價(jià)效果。 10、對焦慮的病人：（ 1）增加