門脈高壓癥的外科治療

1、門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外二科青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外二科 孫傳東孫傳東 門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 概念 門靜脈系統(tǒng)的血液回流受阻,血液淤滯,則門靜 脈系統(tǒng)的壓力升高,臨床表現(xiàn)為脾腫大,脾功能亢進(jìn), 食道胃底靜脈曲張,嘔血腹水等,具有以上癥狀的疾 病 正常壓力: 1.272.35 kpa (1324cm水柱),門脈高壓 時多30cm水柱以上 門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 門靜脈特點(diǎn)：門靜脈特點(diǎn)： 1.門靜脈及其門靜脈及其 屬支基本上無屬支基本上無 靜脈瓣裝置；靜脈瓣裝置； 2.門靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng) 兩端均為毛細(xì)兩端均為毛細(xì) 血管網(wǎng)。血管網(wǎng)。 四

2、個交通支：四個交通支： 1.胃底、食管下段胃底、食管下段 交通支；交通支； 2.直腸下段、肛管直腸下段、肛管 交通支；交通支； 3.前腹壁交通支；前腹壁交通支； 4.腹膜后交通支。腹膜后交通支。 門靜脈高壓癥的分型門靜脈高壓癥的分型 門靜脈高壓癥的分型門靜脈高壓癥的分型 門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 1脾腫大脾腫大 所有病人都有不同程度的脾腫所有病人都有不同程度的脾腫 大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。 門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 2嘔血與黑便 約半數(shù)病人有此癥狀，出血量 大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第 一次大出血時可直接因休克或肝功

3、能損害致急 性肝功能衰竭死亡。 門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 3腹水腹水 約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。 4腹壁靜脈怒張腹壁靜脈怒張 因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈 至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caput medusae)癥。 三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 門靜脈高壓癥的輔助檢查門靜脈高壓癥的輔助檢查 1.內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸 了解食管曲張靜脈分布部位、 直徑、有無紅色征等。同時檢查胃及十二指腸有無伴發(fā)潰 瘍、糜爛以及腫瘤。 門靜脈高壓癥的輔助檢查門靜脈高壓癥

4、的輔助檢查 2.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 (1)胸片。 (2)食管吞鋇攝片示食管靜脈 曲張的程度、范圍。 (3)肝、脾b超檢查，有條件 時做門靜脈超聲多普勒檢查， 了解門靜脈血流量及直徑、 血流方向。 門靜脈高壓癥的診斷門靜脈高壓癥的診斷 1根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體征。 2實(shí)驗(yàn)室檢查，評價肝功能的代償能力。 a級 b級 c級 血清膽紅素（mol/l）51.3 血漿清蛋白（g/l） 35 3035 30 腹水 無 易控制 難控制 肝性腦病 無 輕 重、昏迷 營養(yǎng)狀態(tài) 優(yōu) 良 差 門靜脈高壓癥的診斷門靜脈高壓癥的診斷 （1）血常規(guī)、血小板計數(shù)、尿常規(guī)、糞孵化3次（懷疑 感染血吸蟲病血吸蟲病者）。 （2）

5、肝功能檢查總膽紅素、直接膽紅素、salt、 sast、血漿總蛋白、清蛋白、清/球蛋白比值。 （3）afp檢測，以除外肝癌肝癌。 （4）肝炎病毒檢測，必要時可考慮肝穿刺活檢以了解肝 炎發(fā)展情況。 （5）凝血酶原時間檢測。 （6）尿素氮、肌酐檢測，以了解腎功能變化。 門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療 （一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療 1一般急救措施 曲張靜脈破裂出血病人應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(icu)，由內(nèi)科 肝病醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓(xùn)練有素的護(hù)士共同負(fù)責(zé)治療。 門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療 復(fù)蘇及早期處理 開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管。以維以維 持

6、水、電解質(zhì)平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。持水、電解質(zhì)平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導(dǎo)尿管。 輸液、輸血、抗休克 門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療 2藥物治療藥物治療 目前藥物治療可適用于下列情況： 為經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術(shù)作準(zhǔn)備； 經(jīng)內(nèi)鏡治療失敗； 胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血； child c級病人。 目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素 (glypressin )；生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。 門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療 3三腔管壓迫止

7、血三腔管壓迫止血： 該管有兩囊（食管囊、胃囊） 三腔，利用充氣上述兩囊， 分別壓迫食管下端及胃底破 裂的曲張靜脈。食管囊充氣 60100ml，胃囊充氣150 200ml。放置時間一般為 2472h，過久可致食管或 胃底粘膜壞死。 門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療 4.經(jīng)內(nèi)鏡治療經(jīng)內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡硬化劑注射治療（evs）： 本療法目前已成為治療急性食 管曲張靜脈破裂出血最常用的方 法。注射方法有血管腔內(nèi)注射、 血管旁注射及兩者混合。 硬化劑注射療法最常見的并發(fā) 癥為食管潰瘍、吸入性肺炎及食 管穿孔。本療法對胃底曲張靜脈 和門脈高壓性胃病治療無效。 門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療門靜脈高壓

8、癥的非手術(shù)治療 經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(evl) evs和evl在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無顯著性差別， 但evl并發(fā)癥較少，evl治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。 門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療 5經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（tips） tips的內(nèi)支撐管直徑為812mm。操作步驟： 1.導(dǎo)管進(jìn)入門靜脈 2.送入導(dǎo)絲 3.球囊擴(kuò)張 4.置入內(nèi)支撐 5.抽出導(dǎo)絲 門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療 經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時內(nèi)仍不能控制出血，或 短暫止血又復(fù)發(fā)出血，應(yīng)積極行急診手術(shù)止血，不 但可防止再出血，而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有

9、效措 施。但因病情嚴(yán)重、多合并休克，所以急診手術(shù)病 死率高，應(yīng)盡量避免。 child c病人不宜行急診手術(shù)。 急診手術(shù)術(shù)式應(yīng)以賁門周圍血管離斷術(shù)為首選， 該術(shù)式對病人打擊較小，能達(dá)到即刻止血，又能維 持入肝血流，對肝功能影響較小。 門靜脈高壓癥的手術(shù)治療門靜脈高壓癥的手術(shù)治療 1.賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管斷流術(shù) 門靜脈高壓癥的手術(shù)治療門靜脈高壓癥的手術(shù)治療 1.賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管斷流術(shù) 門靜脈高壓癥的手術(shù)治療門靜脈高壓癥的手術(shù)治療 門靜脈高壓癥的手術(shù)治療門靜脈高壓癥的手術(shù)治療 2.門體分流術(shù)門體分流術(shù) 門靜脈高壓癥的手術(shù)治療門靜脈高壓癥的手術(shù)治療 3.肝移植肝移植 肝移植是治療終末期肝 病的理想方法。但供肝 短缺、終身服用免疫抑 制劑、費(fèi)用昂貴等因素， 限制了肝移植的臨床應(yīng) 用。 門靜脈高壓癥的手術(shù)治療門靜脈高壓癥的手術(shù)治療 4.單純脾切除單純脾切除 對于晚期血吸蟲病、