醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度”考題答案

1、三基三嚴(yán)專項(xiàng)培訓(xùn)“醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度”考題答案姓名： 科室： 成績(jī)：一、問(wèn)答題：1、醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度有哪十三項(xiàng)？1. 首診負(fù)責(zé)制 2. 三級(jí)醫(yī)師查房制度 3.疑難病例討論制度 4. 手術(shù)前討論制度 5.死亡病例討論制度 6. 危重癥搶救制度 7. 會(huì)診制度 8.查對(duì)制度 9.病歷書寫基本規(guī)范 10. 值班、交接班 制度 11. 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 12.分級(jí)護(hù)理制度 13. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病 歷管理制度。2、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和醫(yī)療事故處理 條例等法規(guī)規(guī)定，患者或其家屬及其代人在患者出院后持 相關(guān)證明，可否在醫(yī)院病案室復(fù)印病歷？如可復(fù)印，只能復(fù) 印病歷的那些內(nèi)容？門（急） 診病歷和住院病歷

2、中的住院志 （即入院記錄） 體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像檢查資料、 特殊檢查 （治療） 同意書、 手術(shù)同意書、 手術(shù)及麻醉記錄單、 病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。3、完整病歷中那些部分屬于主觀病歷？那些部分屬于 客觀病歷？主觀：病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、疑難 病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄?？陀^：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像 檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及 麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。二、填空題：首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診病 人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn) 院等工作負(fù)責(zé)到底。2

3、、 首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的 詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī) 師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室 治療。3、三級(jí)醫(yī)師查房制度中科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)每周查房1 2次，應(yīng)由主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。4、三級(jí)醫(yī)師查房制度中的科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房目的是為了解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定 重大 手術(shù)及特殊檢查、新的治 療方法及參加全科會(huì)診。5、主治醫(yī)師查房應(yīng)每旦查房一次，應(yīng)有本病房總住醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任

4、護(hù)士參加。6、 住院醫(yī)師查房應(yīng)對(duì)所管的病人每日至少查房二次，一般要求 上下_班前各巡視一次和晚查房一次，_重危I病人和新入院病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn) 病情變化及時(shí)處理。7、 凡遇到疑難病例，由 科主任或|主治 醫(yī)師 主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析， 爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。8、對(duì)診斷有爭(zhēng)議 或治療確有難度的病人可提交醫(yī)教 部組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。9、 術(shù)前討論旨在明確 術(shù)前診斷、 手術(shù)適應(yīng)癥（或 禁忌癥）、手術(shù)方案前評(píng)估準(zhǔn)備情況； 術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的 意外情況及對(duì)策。防止醫(yī)療差錯(cuò)、事故，提高醫(yī)療安全性。10、 凡死亡病例，一般應(yīng)在病人

5、死亡后I一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過(guò)2周。11、 死亡病例討論由 科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)教部派人參加。死亡病例討論必須設(shè) 專門記錄本記錄，并 摘要記入記入病歷。12、 死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題： （1） 1死亡原因 I診斷是否正確 （3）治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。（4） 從中吸取那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 。（5）今后的努力方向。13、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示 上級(jí)醫(yī)師或院領(lǐng)導(dǎo) ，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員要密切合作，

6、口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知1醫(yī)教部或總值班，并填寫病危通知單| 一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)教部，另外一份貼在病歷上。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話 報(bào)告醫(yī)教部和科主任。14、 會(huì)診制度中要求凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。會(huì)診包含科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、門診會(huì)診、病房會(huì)診、急診會(huì)診、院內(nèi)大 會(huì)診、院外會(huì)診、外出會(huì)診。任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口 拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。15、 會(huì)診醫(yī)師要求住院以上醫(yī)師 擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到 會(huì)診通知單后應(yīng)簽收 并注明時(shí)間

7、，并于24 小時(shí)內(nèi)前往會(huì) 診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。16、 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于|病歷會(huì)診單 上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)17、急診會(huì)診，急診科值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出 緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明急字?；蛘咧苯与娫?通知和邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師必須 全程 陪同，配合會(huì)診及搶救工作。18、 院內(nèi)會(huì)診，疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由1科主任提出，經(jīng)

8、醫(yī)教部同意。一般應(yīng)提前(1-2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)教部備案。19、院外會(huì)診，外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位 會(huì)診邀請(qǐng)函，經(jīng)我院醫(yī)教部同意，辦理外出會(huì)診手續(xù) 后方可 外出 會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故， 由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù) 雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告|醫(yī)教部并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)。20、臨床醫(yī)生開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人 姓名、性別、床號(hào)、住院 號(hào)21、新入院病人必須書寫一份完整病歷，填寫一般項(xiàng)目外，內(nèi)容還包括主訴 、現(xiàn)病史、 既往、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生

9、育史、 體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn) 等，由醫(yī)師書寫簽字，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病 程記錄內(nèi)22、首次病程記錄包括病情變化、 檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施 行特殊處理時(shí)要記明施行方法 和|時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄次，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí) 記錄。病程記錄由 住院醫(yī)師 負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī) 師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并 簽字。23、 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日 完成。出院記錄內(nèi)容包括_ 病歷

10、摘要._及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的 _ 病情轉(zhuǎn)變 及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師 審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救H 措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病 歷記錄專頁(yè)。24、交接班制度要求各病區(qū)，急診科觀察室、留觀病房 均實(shí)行早班集體交接班，醫(yī)生交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開 病房。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重、病人病情和處理事項(xiàng)記入交接班本，并做好口頭交班

11、工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程1記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。25、醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在病 人的 床頭I 交接班。交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接 班后發(fā)生的問(wèn)題，概由 接班醫(yī)生負(fù)責(zé)，不得推諉。26、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度要求科室預(yù)開展或引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目首先進(jìn)行論證。必須具有實(shí)用 性、創(chuàng)新 性、科學(xué) 性等條件。27、科室因當(dāng)具有與開展新技術(shù)，新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量，設(shè)備與設(shè)施，相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；以及確保患者安全的方案。28、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵囑執(zhí)行。護(hù)理等級(jí)分為 1級(jí)護(hù)理2 級(jí)護(hù)理、3級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。其中特別護(hù)理的病情依據(jù)有：病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。29、 入院記錄在入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記 錄入院后 8小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí) 內(nèi)完成；交接班記錄24 小時(shí)內(nèi)完成；轉(zhuǎn)出（入）記錄24 小時(shí)內(nèi)未完成；主治醫(yī)師或科主任及副主任醫(yī)師以上人員首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后要連續(xù)3天