中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)考點縱覽肺膿腫

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)科學(xué)考點縱覽：肺膿腫肺膿腫是由于多種病原菌引起的肺部化膿感染，發(fā)病男多于女。其早期 為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。臨床 特征為高熱、咳嗽，膿腫破潰進入支氣管后咳出大量膿痰有臭味。典型者X 線顯示肺實質(zhì)圓形空腔伴含氣液平面，多發(fā)生于 青壯年，近年來發(fā)病率明顯 降低。（一）病因和發(fā)病機制1.吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口、咽腔吸入致病。當患者有意識障礙時，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫與氣道防御清除功 能下降等, 可使吸入的病原菌致?。贿€可由于患鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物增多而 被吸入致病。仰臥位時，好發(fā)上葉后段或下葉背段，坐位易發(fā)下葉后基底 段。

2、右側(cè)位，好發(fā)于右上葉前段或后段形成的腋 亞段。2. 繼發(fā)性肺膿腫某些細菌性肺炎、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺 癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫；支氣管異物氣道阻塞，肺 部鄰近器官化膿性病變?nèi)珉跸履撃[，腎周膿腫，穿破至 肺亦可形成肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發(fā)右肝頂部，穿破膈至右肺下葉 形成阿米巴膿腫。3. 血源性肺膿腫因癰、師、骨髓炎、皮膚外傷感染等導(dǎo)致的敗血 癥， 菌栓經(jīng)血播散至肺。致病菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見。（二）臨床表現(xiàn)1癥狀：多為急性起病，患者感畏寒、高熱，體溫達3940C,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大，會出現(xiàn) 氣促同時還有

3、精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。 如感染不能及時控制，于發(fā)病的1014天，突然咳岀大量膿 臭痰及 壞死組織，每日可達300500mL約有1/3患者有不同程度的咯血，偶有 中、大量咯血而突然窒息致死。 部分患者緩慢發(fā)病，有一般的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰和 咯血，伴高熱、胸痛等。 咳出大量膿痰后，體溫下降，毒血癥狀減輕。 肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。 慢性肺膿腫患者有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和反復(fù)咯血，持續(xù)數(shù)周 到數(shù)月?？捎胸氀⑾莸缺憩F(xiàn)。 血源性肺膿腫多先有原發(fā)性病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥 的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才岀現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，咯血很

4、少見。2.體征： 初起時肺部可無陽性體征，或于患側(cè)出現(xiàn)濕音；病變繼續(xù)發(fā)展， 可聞及支氣管呼吸音； 肺膿腔增大時，可出現(xiàn)空甕音； 病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。 慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）。 血源性肺膿腫體征大多陰性。（三）實驗室檢查急性肺膿腫血白細胞總數(shù)達（2030） X 109/L，中性粒細胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。典型咳岀的痰呈膿性、黃綠色，可夾血, 留置分層。（典型特征考生要牢記）慢性患者的血白細胞可稍 升高或正常, 紅細胞和血紅蛋白減少。（四）診斷和鑒別診斷 對有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和 咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細

5、胞總數(shù)及中性粒細胞增高，X線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平，作岀急性肺膿腫的診斷。 有皮膚感染師、癰等化膿性病灶或吸毒者患心內(nèi)膜炎，出現(xiàn)發(fā)熱 不退、咳嗽、咳痰等癥狀，X線胸片示兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性 肺膿腫。 痰、血培養(yǎng)，包括細菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，對確定病因診斷、 指導(dǎo)抗菌藥物的選用有重要價值。應(yīng)與下列疾病相鑒別。1. 細菌性肺炎肺炎球菌多伴有口唇皰疹、鐵銹痰不含有大量膿臭痰， X線胸片示肺葉或肺段性實變，或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒 有空腔形成。當應(yīng)用抗生素治療高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰 時應(yīng)考慮為肺膿腫。2. 空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染 起病緩慢，病程長，可有

6、長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲 減退或有反復(fù)咯血。 X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無液平面，空洞周圍炎性病變較少, 常伴有條索、斑點及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結(jié)核播散灶。 當合并化膿性肺部感染時，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰， 且由于化膿性細菌大量繁殖痰中難以找到結(jié)核菌，此時要細心詢問病史。3. 支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形 成肺膿腫的病程相對較長，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。40歲以上肺局部反復(fù)感染、且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所 致阻塞性肺炎可能，應(yīng)常規(guī)作纖支鏡檢查，以明確診斷。鱗癌病變可壞死液 化，形成空洞，但無毒血癥和急性感染癥

7、狀。X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周 圍亦少炎癥浸潤，肺門淋巴結(jié)可有腫大，可與肺膿腫鑒別，經(jīng)纖支鏡肺組織 活檢，或痰液中找到癌細胞，肺癌的診斷得以確立。4. 肺囊腫繼發(fā)感染炎癥反應(yīng)相對輕，囊壁較薄，無明顯中毒癥狀和咳 較多膿痰。當感染控制，炎癥吸收，應(yīng)呈現(xiàn)光潔整齊的囊腫壁。如能和以前 X片對照，更易診斷。（五）治療急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。 急性肺膿腫的感染細菌包括厭氧菌一般均對青霉素敏感，如為脆 弱類桿菌感染，改用林可霉素或克林霉素或甲硝噪。當療效不佳時，要注 意根據(jù)細菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物； 痰液引流是提高療效的措施，身體狀況較好者可采取體位引流排 痰，痰粘稠不易咯出者可用.