口腔粘膜發(fā)皰性疾病

1、 散在的或孤立的非病毒 性的水皰（vesicles）或大 水皰（bullae），不同于皰 疹性疾病和大皰型多型紅斑 天皰瘡（pemphigus） 是一種嚴重的慢性皮膚粘膜 的自身免疫性疾病，出現(xiàn)不 易愈合的大皰性損害。 概述 好發(fā)年齡：40-60歲 基本病變：在粘膜或/皮膚上發(fā) 生的大皰性病損 56%僅有口腔損害，32%口腔伴 皮膚損害，12%僅有皮膚損害 分型：尋常型、增殖型 落葉型和紅斑型 在口腔中以尋常型天皰瘡常見 約70%的患者，口腔是初發(fā)部位 90%患者在病程的過程中出現(xiàn)口 腔病損 50%患者終身僅累及口腔 病因 發(fā)病學(xué)說：病因不清，有許 多學(xué)說。 目前傾向于自身免疫性疾病 免疫熒光

2、： 皮膚和粘膜的損害部位發(fā)現(xiàn)抗棘 細胞層間粘合物質(zhì)的自身抗體 沉積部位與病理損害部位相適應(yīng)。 電鏡： 細胞間粘合物質(zhì)的溶解和橋粒的 破壞。 皮質(zhì)激素及抗細胞毒類藥物治療 有效。 抗原：基本確定為鈣粘素超家族糖蛋白 抗體：是首先被證實存在抗上皮成分循 環(huán)抗體的皮膚粘膜病，80%-90%屬 IgG抗體 補體：皰液中補體成分含量減少 HLA：對人類組織相容性抗原 的研究發(fā)現(xiàn)每個患者有較特 異的HLA表型。認為天皰瘡應(yīng) 屬于HLA相關(guān)性自身免疫性疾 病。 發(fā)病機制 核心是棘層松解 三條途經(jīng)：原發(fā) 繼發(fā) 免疫耐受 （immunologic tolerance） 是指機體免疫系統(tǒng)對某種抗原 特異性免疫無應(yīng)

3、答狀態(tài)，但對其他 抗原仍具有正常的免疫應(yīng)答能力。 T、B細胞免疫耐受喪失可能是天皰 瘡自身抗體產(chǎn)生的重要因素。 病理 臨床表現(xiàn) 尋常性天皰瘡： 此型天皰瘡幾乎都有口腔損害， 而且常為初發(fā)部位。 口腔損害：可先于皮膚或與 皮膚同時發(fā)生。 大皰：皰壁薄、透明、極易破潰 上皮剝脫形成紅色的“剝脫 面” 邊緣不齊：可看到一層卷曲的皰 壁，向周緣退縮，而且 所形成的剝脫面原皰 的面積。 這種現(xiàn)象稱周緣擴展。 揭皮試驗：用鑷子夾住邊緣殘留的皰壁 能順利地揭去一大片，無明顯的疼 痛，可能有輕度的出血。 原因：棘層松解，易于剝脫之故 尼氏征（Nikolsky） 用手指側(cè)向推壓外表正常的皮膚或 粘膜，即可迅速形

4、成水皰 推趕水皰能使其在皮膚上移動 用舌舔及粘膜，可使外觀正常的粘 膜表層脫落或撕去 早期的損害可能是局限性的，僅有幾 個大小不等的水皰，有緩解期，到后 期，隨著發(fā)作次數(shù)的增加可損害到全 口。 牙齦的損害可表現(xiàn)為典型的剝脫性齦 炎或壞死性潰瘍性齦炎。大面積的糜 爛面、刺激痛、繼發(fā)感染、糜爛面難 以愈合。 咀嚼吞咽困難、唾液增加、淋巴結(jié)腫 大。 皮膚的損害：多發(fā)生在口腔 粘膜損害的數(shù)周或數(shù)月以后。 前胸、軀干以及頭皮、頸、腋 窩、腹股溝等易受摩擦的部位。 開始1-2個水皰，以后出現(xiàn)多個大小不 等的水皰，不融合。 水皰豐滿，不久因棘層松解，水皰向 周圍擴大而變松弛。 于是皰壁塌陷、皰液逐漸變?yōu)榛鞚?/p>

5、， 干癟，愈合，有色素沉著。 皰破裂，剝脫，形成紅色的糜爛面。 后期，由于皮膚廣泛的糜爛感染、 大量的滲出、失去蛋白及電介質(zhì)， 使病人的抵抗力下降而發(fā)生敗血癥。 在沒有激素治療之前，死亡率很高。 一年內(nèi)達50%。 其他部位的損害： 鼻腔、眼、外生殖器、肛門等。 不易恢復(fù)。 、增殖型天皰瘡 損害特點：紅斑、大皰，肉芽 組織增殖呈乳頭狀并伴有角化 性表現(xiàn)。 口腔粘膜乳頭狀增生表面隆起 呈溝裂狀。 、落葉型天皰瘡 口腔少見，可見小而不明顯的 糜爛面。皮膚表現(xiàn)為大皰，皰 破裂后有黃褐色的鱗屑痂、邊 緣翹起呈葉狀，剝脫性皮炎。 、紅斑型天皰瘡 口腔少見，特點為紅斑的基礎(chǔ) 上的鱗屑并結(jié)痂?！暗巍比~ 狀損

6、害類似于DLE。 診斷 1. 臨床表現(xiàn)：損害特征、病程、全 身情況 2. 細胞學(xué)檢查：天皰瘡細胞或棘層 松解細胞 3. 活體組織檢查：取材時防止上皮 與其下組織的分離。 4.免疫學(xué)檢查： 免疫組織化學(xué)：直接免疫熒光 定位顯示棘細胞層間的抗體 血清抗體物質(zhì)的檢測：間接免 疫熒光法檢測循環(huán)抗體 1:50有意義 免疫學(xué)檢查的意義 組織抗體早期陽性率高 血清抗體與病情有關(guān)： 1:40有診斷意義 血清抗體與復(fù)發(fā)有關(guān)： 血清抗體與底物有關(guān)： 鑒別診斷 多形紅斑：病程、尼氏征、紅斑上 的水皰 剝脫性齦炎： 大皰性表皮松解癥：少見，先天性 家族遺傳性皮膚病。先天性彈性纖維 不全導(dǎo)致皮膚脆弱。皰與刺激有關(guān)、 尼

7、氏征陰性、易愈合；發(fā)育較差、毛 發(fā)稀疏、指甲變形、脫落 治療 、支持療法： 、身上腺皮質(zhì)激素： 起始、控制：量大、從速 減量、維持：漸進、忌躁 60-100mg/day 12#-20# 5mg one time/1-2week 5-15mg/day 峰值時間給藥、并發(fā)癥、念珠菌感 染 、免疫抑制劑： 環(huán)磷腺胺、硫唑嘌呤減少激素的用 量 、抗生素 、血漿置換療法：去除自身抗體 、其他輔助： 非固醇類抗炎藥如羥基氯喹； 免疫球蛋白療法； 體外光化學(xué)療法: 去除光敏感性，可改變免疫細胞 活性，選擇性的抑制機體對移植物 組織相容性抗原的反應(yīng)。 、局部用藥 、中醫(yī)中藥 瘢痕性類天皰瘡 （cicatric

8、al pemphigoid） 又稱良性粘膜類天皰瘡 （benign mucous membrane pemphigoid） 是一種自身免疫性疾病。 病程緩慢3-5年，也可遷延一生。 以水皰為重要表現(xiàn)、好發(fā)于口腔、 結(jié)合膜等體竅粘膜，愈合后有瘢痕 形成。 故有稱瘢痕性天皰瘡及眼天皰瘡。 病因 1. 一般認為是自身免疫性疾病 用免疫熒光直接法檢查： 20%-40%可見抗基底膜區(qū)抗 體，主要是IgG。 免疫電鏡顯示：其抗原位于基 底角化細胞外半橋粒的下方。 病理 上皮下皰 位于上皮與結(jié)締組織之間 無棘層松解 結(jié)締組織有炎癥細胞浸潤 基底膜區(qū)有一細長的熒光帶 臨床表現(xiàn) 口腔 牙齦受損，是最早出現(xiàn)的部位

9、和 特征。齦緣及附著齦有糜散性的 紅斑，在紅斑上出現(xiàn)2-6mm的水 皰，皰壁較厚，破裂后形成紅色 的剝脫面。 皰壁不能揭去，尼氏征陰性。 口腔內(nèi)的任何部位都可發(fā)生： 牙齦90%、硬腭30%、頰部25%。 易形成瘢痕的部位軟腭、懸雍 垂、舌腭弓、咽腭弓、前庭溝。 眼 眼部好發(fā)50%-85%,固也稱眼天皰瘡。 瞼膜和球結(jié)膜通常表現(xiàn)為非特異性的 炎癥、病程緩慢。反復(fù)發(fā)作后瞼、球 結(jié)膜之間有纖維附著，相互之間粘連 稱瞼球粘連。 可導(dǎo)致穹隆變淺、瞼內(nèi)翻、倒睫及角 膜損害。角膜瘢痕導(dǎo)致視力下降。淚 腺分泌減少、眼裂變小或消失。 20%-50%,皮膚出現(xiàn)紅斑或在正 常皮膚上出現(xiàn)張力性的水皰。 水皰豐滿、不易

10、破裂。破后糜 爛、結(jié)痂。尼氏征陰性。 皮 膚 其他部位 咽、氣管、尿道、陰部和肛 門等粘膜受累。 愈合緩慢但愈后較好 診斷 多竅性損害，口腔多見；尼氏征陰 性；易發(fā)生瘢痕粘連；多伴有眼睛 損害 直接熒光免疫法：基底膜區(qū)可見均 勻的連續(xù)細帶IgG及C3 間接熒光免疫法：20%-40%循環(huán)抗 基底膜抗體陽性 鑒別診斷 與尋常型天皰瘡及大皰型類天 皰 多型滲出性紅斑 糜爛型變平苔癬 白塞綜合征 治療 局部治療 全身治療 大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid） 概述：是一種慢性自身免疫性的皮 膚粘膜病。 臨床特點：皮膚上的張力性水皰。 無棘層松解。皰破裂形成大 面積的糜爛面。 多發(fā)生在

11、老年人。病程長。愈后好 病因 大皰性類天皰瘡是侵犯基底 膜帶區(qū)的一種自身免疫性疾 病。 循環(huán)中有抗基底膜的自身抗 體；反應(yīng)部位是基底膜帶 病理 表皮下皰，無棘層松解，結(jié) 締組織炎癥細胞浸潤。 直接法：基底膜區(qū)有一細長 的熒光帶IgG 間接法：抗基底膜區(qū)抗體 70%-80%抗體效價高 臨床表現(xiàn) 口腔病損：20% 口腔水皰，較皮膚 的水皰小、而且少。皰壁厚、不易 破、破后糜爛、潰瘍、逐漸愈后、 不擴展、尼氏征陰性。累及牙齦可 出現(xiàn)剝脫性齦炎。 出現(xiàn)在口腔的病損，其疼痛輕、多 在皮損出現(xiàn)后發(fā)生。 除口腔外，其他粘膜損害少見。 皮膚損害： 常發(fā)生在腋窩、腹股溝、前壁內(nèi)側(cè) 等。 張力性的大皰、大小不規(guī)則

12、、直徑 一般是1-2cm大皰豐滿、不易破裂、 破裂后停止擴大，具有愈合的傾向。 尼氏征陰性。水皰發(fā)生處皮膚外表 正常，可為紅斑，伴瘙癢。 診斷 臨床表現(xiàn)病理免疫熒光 直接法（循環(huán)抗體） 鑒別診斷 尋常性天皰瘡：上皮內(nèi)皰、尼氏征 陽性、棘層松解。粘膜早于皮膚。 皰壁薄 瘢痕性類天皰瘡：剝脫性齦炎、眼 結(jié)膜的損害，有瘢痕形成。皮膚的 大皰很少。 大皰性表皮松解征：與創(chuàng)傷有關(guān)， 抗原結(jié)構(gòu)不同。發(fā)育較差。 多形性類天皰瘡：皰小 治療 避免或減少應(yīng)用皮質(zhì)激素； 對癥處理。 臨床表現(xiàn) 眼 眼部好發(fā)50%-85%,固也稱眼天皰瘡。 瞼膜和球結(jié)膜通常表現(xiàn)為非特異性的 炎癥、病程緩慢。反復(fù)發(fā)作后瞼、球 結(jié)膜之間有纖維附著，相互之間粘連 稱瞼球粘連。 可導(dǎo)致穹隆變淺、瞼內(nèi)翻、倒睫及角 膜損害。角膜瘢痕導(dǎo)致視力下降。淚 腺分泌減少、眼裂變小或消失。 20%-50%,皮膚出現(xiàn)紅斑或在正 常皮膚上出現(xiàn)張力性的水皰。 水皰豐滿、不易破裂。破后糜 爛、結(jié)痂。尼氏征陰性。 皮 膚 診斷 多竅性損害，口腔多見；尼氏征陰 性；易發(fā)生瘢痕粘連；多伴有眼睛 損害