廣西壯族自治區(qū)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請審核表_第1頁
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請審核表_第2頁
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請審核表_第3頁
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請審核表_第4頁
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請審核表_第5頁
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1、參考醫(yī)學廣西壯族自治區(qū)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請審核表姓 名 醫(yī)師資格級別 醫(yī)師資格類別 醫(yī)師資格證書編碼 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 填表時間： 年 月 日 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳監(jiān)制填 表 說 明1、 本表僅供執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊范圍事項使用。2、 一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、 封面、表12同申請人填寫，表3由有關(guān)部門填寫。4、 表內(nèi)的年月日時間一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、 醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、 醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、 學歷應(yīng)為與醫(yī)師資格類別相應(yīng)的最高學歷。8、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照片。 表1姓

2、名性 別 相 片出生年月民 族學 歷所學專業(yè)身份證號家庭地址及郵編專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱執(zhí)業(yè)機構(gòu)登記號獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)注冊時間注冊后取得同一類別高一層次學歷及學校衛(wèi)生行政部門指定的培訓機構(gòu)名稱表2個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位工作科室或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證明人身體健康狀況申請變更執(zhí)業(yè)范圍事項申請變更執(zhí)業(yè)范圍理由其它要說明的問題申請人簽字： 年 月 日表3執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見負責人： （蓋章） 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見負責人： （蓋章） 年 月 日衛(wèi)生行政注冊主管部門審批意見負責人： （蓋章） 年 月 日（此處粘貼下列內(nèi)容）1、與擬變更的執(zhí)業(yè)范圍相應(yīng)的高一層學歷證明復(fù)印件；2、執(zhí)業(yè)機構(gòu)同意變更執(zhí)業(yè)范圍的崗位聘用證明。（注：表格素材和資料部分來自網(wǎng)絡(luò)，

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