華法林的用藥方法及注意事項

1、.華法林的用藥方法及注意事項 全網(wǎng)發(fā)布：2013-06-29 18:03 發(fā)表者：王國勝 607人已訪問 華法林是目前國內(nèi)外最常用的長效抗凝藥,也是目前唯一在臨床使用的維生素K拮抗劑?；颊呤褂迷撍幒蟑熜У膫€體差異甚大,因此需根據(jù)凝血相關(guān)的實驗室檢測結(jié)果,如國際標準化比值(INR)隨時調(diào)整用藥劑量,如無條件監(jiān)測凝血相關(guān)的檢測指標,則不得給患者使用華法林,否則可能造成出血等嚴重后果,甚至危及生命。東莞東華醫(yī)院血管外科王國勝華法林的藥理作用及使用方法 華法林主要是干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子、和,從而抑制血液凝固。因其是一種間接抗凝藥物,僅在體內(nèi)起效,在體外時無抗凝效果。凝血因子、和的半衰期

2、分別為6、2030、4572和60小時。因此,口服華法林后至少需要3648小時才能表現(xiàn)出抗凝作用。停藥后,以上各凝血因子的合成也需一段時間,因此凝血功能也需多日后逐漸恢復(fù)。首次使用華法林的劑量為520 mg,此后每天的維持劑量為2.57.5 mg。開始使用華法林時可與肝素或低分子量肝素合用,待華法林發(fā)揮作用后再停用肝素或低分子量肝素。調(diào)整華法林劑量的目標就是要使患者的凝血酶原時間延長50%,活動度降至20%30%,INR維持在2.03.0。開始服用華法林期間,需每日檢測凝血酶原時間,并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整用藥劑量,待INR維持在2.03.0后,可逐步減少檢測次數(shù),并將檢測間隔逐漸延長至3天、1周、

3、2周,甚至4周。如使用華法林期間出現(xiàn)藥物累積過量或不足,應(yīng)隨時對用藥量進行微調(diào)。因患者使用華法林的過程中表現(xiàn)出的個體差異非常大,且從開始使用至達到良好而穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需2周,因此,不建議用華法林預(yù)防各種術(shù)后血栓性疾病。影響華法林抗凝作用的因素 1. 與華法林有協(xié)同作用的因素氟喹諾酮類抗菌藥 加拿大藥物不良反應(yīng)公報(2004年第3期)稱,氟喹諾酮類抗菌藥和華法林合用導致抗凝活性增高的病例屢有報道。氟喹諾酮類抗菌藥增加華法林抗凝作用的機制有:氟喹諾酮類藥物將華法林從其所作用的蛋白結(jié)合位點上替換下來;抗生素會使產(chǎn)生維生素K及凝血因子的腸道菌群數(shù)量減少;間接使華法林代謝速度減緩。多數(shù)氟喹諾酮類抗菌藥

4、可抑制細胞色素P450介導的代謝反應(yīng),從而降低部分經(jīng)此途徑代謝藥物的清除率,從而使同時應(yīng)用的其他藥物,尤其是治療指數(shù)較低的藥物(如華法林)更容易表現(xiàn)出毒性反應(yīng)。聯(lián)用這兩種藥的患者INR有時可高達50。因此,氟喹諾酮類抗菌藥可增強華法林或其衍生物的作用,兩藥聯(lián)用時應(yīng)密切監(jiān)測患者的凝血酶原時間和INR,并隨時調(diào)整華法林用量,尤其是對老年患者。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 澳大利亞藥物不良反應(yīng)公報稱,收到華法林與所有4種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素相互作用的報告(見表)。其中1例79歲女性患者加用紅霉素8天后死于廣泛出血。但與此相反,美國一項研究表明,服用華法林者加用阿奇霉素后,未見INR有顯著變化。雖然如此,對服用華法林

5、同時使用阿奇霉素的患者仍應(yīng)加強監(jiān)測。曲馬多 澳大利亞藥物不良反應(yīng)監(jiān)測委員會曾收到11例服用華法林的患者加用曲馬多后出現(xiàn)INR升高和發(fā)生出血的報告。這些患者在華法林用量不變的前提下,停用曲馬多后14天,INR值即恢復(fù)至初始狀態(tài)。但另一項藥效學研究則顯示,19例用恒定劑量苯丙香豆素的患者加用曲馬多后,僅2例INR顯著升高(分別升至6.0和7.3),而全部患者INR平均值的改變幅度無統(tǒng)計學意義。上述結(jié)果提示,曲馬多對華法林抗凝作用的影響與少部分患者的代謝變異有關(guān)。因此,用華法林治療的患者加用曲馬多后,應(yīng)在最初幾天至1周內(nèi)密切監(jiān)測INR,以防出現(xiàn)嚴重凝血異常。魚油 魚油是一種 -3 多不飽和脂肪酸,其

6、可影響血小板聚集和(或)維生素K依賴性凝血因子的功能,從而使血小板內(nèi)血栓素A2的含量降低。此外,其還可降低因子水平,因此給服用華法林的患者適當補充魚油可加強前者的抗凝作用。已有個案報告證實了上述結(jié)論?？沽字贵w可引起INR升高 有報告指出,有些抗磷脂抗體綜合征患者長期服用華法林后,INR值會顯著升高。在抗凝治療過程中,INR值常被用于評估患者的凝血狀態(tài),INR升高代表凝血因子、和的活性降低,但在極少數(shù)情況下,非維生素K依賴性抑制劑或干擾物質(zhì)的存在會影響INR的檢測結(jié)果。此時,可直接測定凝血因子濃度評價華法林的抗凝效果。遺傳變異 美國華盛頓大學的一項研究表明,CYP2C9*2和CYP2C9*3基

7、因的表達產(chǎn)物為華法林代謝過程中的關(guān)鍵酶,這兩個基因發(fā)生變異時,會增加華法林抗凝治療時的出血危險。另有個案報道稱,阿莫西林可引起INR值升高及血尿,干擾素可增加華法林的抗凝作用等。2. 減弱華法林抗凝作用的藥物西洋參 美國芝加哥大學Yuan等的一項隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗顯示,西洋參可削弱華法林的抗凝作用。因此,建議醫(yī)師在給患者使用華法林前詳細詢問其是否服用過西洋參。利巴韋林 瑞典的Schulman報告,1例61歲的男性患者因曾接受心臟瓣膜置換術(shù),長期服用華法林治療,并因輸血感染丙型肝炎而服用利巴韋林治療。醫(yī)師發(fā)現(xiàn),該患者的華法林用量需增加40%才能維持理想的抗凝效果。此兩種藥物的相互作用機制

8、尚不清楚,但仍建議在使用利巴韋林期間每周至少檢測1次凝血酶原時間。華法林的治療窗很窄,任何對抗凝作用能產(chǎn)生輕微影響的因素均可能導致嚴重后果。因此,如將華法林與其他藥物(如降壓藥等)合用的過程中不要輕易更改治療方案。因治療需要加用其他藥物時,應(yīng)隨時監(jiān)測凝血酶原時間和(或)INR。長期服用華法林的并發(fā)癥 出血 出血是長期服用華法林最常見的不良反應(yīng),尤其是對老年患者,大出血是很常見的嚴重不良反應(yīng),但除外致死性事件后,華法林并未使很多患者出現(xiàn)長期后遺癥,且使用者卒中的發(fā)生率很低,這足以證明華法林抗凝的有效性。澳大利亞Monash大學Johnson等的一項研究表明,在服用華法林的老年房顫患者中,大出血發(fā)

9、生率較高。研究者對228例年齡76歲房顫患者的資料進行了回顧性分析,這些患者服用華法林的平均時間為28個月,其中男性占42%,平均年齡81.1歲。結(jié)果顯示,共有41例患者發(fā)生53次大出血,年大出血發(fā)生率達10.0%,其中24次(45.3%)為危及生命的大出血,5次(9.4%)為致死性大出血,而年卒中發(fā)生率僅為2.6%。出血是華法林服用過量或同時服用其他藥物影響的結(jié)果。如果華法林過量,或在服用華法林期間發(fā)生其他出血性疾病(如顱內(nèi)出血等),就需及時進行對抗治療。顱內(nèi)出血患者發(fā)病30天內(nèi)的死亡率高達50%,對這類患者如用傳統(tǒng)方法(如輸新鮮血液和維生素K對抗等)加以糾正起效較慢,不能有效遏制血腫的擴大

10、。美國梅奧醫(yī)院Meschia等報告,可靜脈推注重組凝血因子a,安全迅速地對抗華法林的抗凝活性。研究者給7例中位年齡為87歲的顱內(nèi)出血患者靜脈單次輸注了重組凝血因子a,從發(fā)病至給藥平均時間間隔為6.2小時。結(jié)果,重組凝血因子a很快逆轉(zhuǎn)了華法林的抗凝活性,INR從治療前的2.7降至1.08。除2例患者在住院期間死亡外,其余5例均生存。上述結(jié)果仍需在更大人群中行前瞻性研究加以證實。國內(nèi)也有長期服用華法林引發(fā)腹腔出血及腸梗阻的報道。男性骨質(zhì)疏松性骨折 美國華盛頓大學Gage等的一項回顧性研究顯示,長期服用華法林的男性房顫患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險增加。該研究對4461例長期服用華法林(用藥時間1年)的患者和7587例未接受華法林治療的對照者的資料進行了分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn),長期服用華法林者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險比未用華法林者高25%,且僅男性長期服用華法林后骨折危險增加(OR=1.63),而女性服藥后并無相關(guān)危險(OR=1.05)。短期(1年)服藥者發(fā)生骨