神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、.word格式, 神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn) 是提咼醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。 因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目 標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案。 科室質(zhì)控小組成員、院感控制管理小組成員： 組長：楊國瑛 成員：張超勇薛云滑祥廷崔濤孫曉蘭司鳳俠 質(zhì)控小組職責(zé)： 1依據(jù)科室質(zhì)量管理及院感管理要求制定控制目標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)、主要措施、效果 評價、信息反饋及考核獎懲方法等 2、記錄要控制的目標(biāo)。 3、每月檢查、評價控制目標(biāo)的完成情況，在全科反饋以上信息，提出改進(jìn)意見及 獎懲辦法并記錄于科室質(zhì)控

2、小組活動記錄本。 科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案： 一、科室開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目: 1、按三級甲等醫(yī)院重點(diǎn)?？埔?，即能夠開展（1）能開展顱 底外科手術(shù)，包括經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、海 綿竇內(nèi)和斜坡腫瘤的手術(shù)切除；（2）松果體區(qū)腫瘤的切除； （3）中大型腦動、靜脈畸形的手術(shù)切除（顯微外科）；（4） 巨大橋小腦角一一巖骨尖腫瘤切除手術(shù)，面神經(jīng)保留（顯微外 科）；（5）腦室系統(tǒng)腫瘤手術(shù)切除；（6）腦血管病的血管內(nèi) 干預(yù)治療（栓塞和成形術(shù)）（7）有NCU有顱內(nèi)壓監(jiān)測； 8）高頸段或腦干腫瘤切除術(shù)；（9）立體定向手術(shù)；（10） 腦室鏡的應(yīng)用，每項(xiàng)一年完成 10例以上。同時不斷開展新業(yè) 務(wù)、新技術(shù)

3、，并對開展的信業(yè)務(wù)、新技術(shù)的安全、質(zhì)量、療 效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理。 2、為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目任務(wù)，必須： （1）科室全體有不斷提高專業(yè)技術(shù)水平的意識，認(rèn)識到提高專 業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務(wù)。 （2）加強(qiáng)科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓(xùn) 練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)；不斷學(xué)習(xí)新理論、新知 識、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學(xué)習(xí)型的科室 （有科室學(xué)習(xí)記錄，每 2周1次）；（3）堅(jiān)持以人帶科的原 則，達(dá)到人有專長，重點(diǎn)培訓(xùn)有發(fā)展前途的人才，搞好專業(yè)技 術(shù)骨干隊(duì)伍的建設(shè)，培訓(xùn)學(xué)科帶頭人，使專業(yè)人才結(jié)構(gòu)保持合 理狀態(tài)（有科室各

4、技能專業(yè)組）；（4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建 設(shè)，在開展技術(shù)項(xiàng)目的過程中，要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn) 化建設(shè)，做到技術(shù)開展與人才配備、知識儲備、設(shè)施設(shè)備到 位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評價同步進(jìn) 行；（5）醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶 救、開展技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)十四 項(xiàng)核心制度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的發(fā)生，確保醫(yī)療安 全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療 服務(wù)，不僅有好的醫(yī)療水平，同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，深入 細(xì)致的溝通機(jī)制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心 理上都得到優(yōu)良的服務(wù)，達(dá)到被服務(wù)者主觀上的滿意；（7）

5、在 配合醫(yī)院提升整體形象的同時，切實(shí)加強(qiáng)科室的宣傳，打造科 室品牌，以品牌帶動科室的效益。（8）作為科室的整體，門診 質(zhì)量同樣反映科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現(xiàn)品牌效 應(yīng)，同時能提高科室病人的收治質(zhì)量，因而，應(yīng)加強(qiáng)值診醫(yī)生 的力量，科主任定期門診，每個主任和副主任醫(yī)師以上必須每 周一天門診。 3、各專業(yè)組和科室質(zhì)控小組對醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對療 效、安全、質(zhì)量等進(jìn)行評價，反饋到科室，以期不斷改進(jìn)。 二、病歷質(zhì)量的控制 1、依據(jù)醫(yī)院要求：（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率 90%無丙級病歷。（2）病歷歸檔及時、完全，在醫(yī)院100 份連號病歷抽查中，本科無 1份缺號病歷。 2、要達(dá)到病歷質(zhì)

6、量目標(biāo)要求，（1）科室學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療事 故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理 規(guī)定和安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則及醫(yī)院對 病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。（2）抓好基礎(chǔ) 質(zhì)量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓(xùn)練，尤其對 新畢業(yè)的醫(yī)師，要進(jìn)行崗前培訓(xùn)教育，規(guī)定書寫普通病歷的時 間及份數(shù)。（3）在病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量上，上級醫(yī)師結(jié)合查房、會 診、病歷討論等過程，對住院醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行檢查指導(dǎo)， 尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴(yán)格檢查病歷記錄 完成的及時性。（4）住院病例嚴(yán)格按照安徽省住院病歷書寫 質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，尤其是單項(xiàng)否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格 控制。（5）

7、科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對運(yùn)行病 歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責(zé)令立 即修改、補(bǔ)充。（6）科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷 記錄及時審簽。（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時限交科主任， 科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于 低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案 室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。 3、科室質(zhì)控小組每個月對本科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行一次檢查評 價，檢查結(jié)果作為科室職工一項(xiàng)成績記錄，與當(dāng)月獎金掛鉤。 三次評分低于90分或出現(xiàn)一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫 培訓(xùn)。 三、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，

8、把好醫(yī)療環(huán) 節(jié)質(zhì)量關(guān)。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。 1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十四項(xiàng)核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級 醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救 制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查 對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨 床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度），并落實(shí)在 日常醫(yī)療行為過程中。 2、在醫(yī)療服務(wù)過程中整體落實(shí)各項(xiàng)核心制度：（1）首診負(fù)責(zé) 制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病 史詢問和必要處置，病情需要時應(yīng)請相關(guān)科室會診，根據(jù)會診 情況作進(jìn)一步處置。（2）三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查 房2次以上，主治醫(yī)師

9、每天1次，副高以上醫(yī)師每周 2次以 上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員 48小時要進(jìn)行查房，查訪時 應(yīng)注意查房質(zhì)量。（3）疑難病例討論制度：入院 3天未確診的 病例全科討論，全科討論仍未確診的及時組織全院會診，討論 結(jié)果應(yīng)以專頁記錄于病歷中。（4）會診制度：急會診10分鐘 內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診 24小時內(nèi)完成，會診記 錄應(yīng)以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人 搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時報告科主任， 重大搶救上報醫(yī)院有關(guān)部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷 中。（6）手術(shù)分級管理制度：根據(jù)安徽省手術(shù)分級管理規(guī)范 （試行）針對本科手術(shù)特點(diǎn)，明確相應(yīng)級別醫(yī)師作為

10、術(shù)者主 持施行相應(yīng)等級手術(shù)，跨等級手術(shù)有上級醫(yī)師上臺指導(dǎo)。（7） 術(shù)前討論和大手術(shù)、新開展手術(shù)上報審批制度：H類及以上手 術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，山類手術(shù)由治療組討論，W類手術(shù)全 科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須 報醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù) 前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對 措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中（8）死亡病例討 論制度：患者死亡后應(yīng)于 1周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病理 檢查者可待結(jié)果報告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班 與交接班制度：值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實(shí)行坐班制， 值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情

11、變化及處理的情況隨時記錄在 病程記錄上。急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，手術(shù)病人、 新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn)行書面交接班，記錄 在醫(yī)生交接班記錄本上。（10）查對制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全查對制度包括：臨床診療、手術(shù)、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、 病理、放射等查對制度，確保患者安全。（11）病歷書寫規(guī)范 和管理制度：真實(shí)、客觀，反映病人的真實(shí)情況。診斷、鑒別 診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時、完整。要有重點(diǎn)、有分析、完整的記錄各級醫(yī)師 查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師 書寫的病歷及時檢查修改。（12）分級護(hù)理制度：分級標(biāo)識清 楚、明

12、確，護(hù)理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨 床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。 （14）實(shí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：開展的技術(shù)項(xiàng)目與醫(yī)院的功能 和任務(wù)相一致；開展的技術(shù)項(xiàng)目與診療科目相一致；技術(shù)項(xiàng)目 符合倫理學(xué)原則；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致；新技術(shù)有報批 和備案手續(xù)，新技術(shù)檔案完整。 3、執(zhí)行落實(shí)核心制度是科室整個臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量 的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點(diǎn)，上級 醫(yī)師和科主任查房過程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實(shí)情況，適 時予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)?？剖屹|(zhì)控小 組每月評價核心制度落實(shí)情況，向科室反饋，進(jìn)行整改，并落 四、質(zhì)量目標(biāo)的分

13、解 1、根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有：（1）科室病人 的滿意率達(dá)到98%以上; （ 2）出入院診斷符合率95%以上,手 術(shù)前后診斷符合率95%以上; （ 3）住院搶救成功率84%以上； （4）院內(nèi)感染發(fā)生率 低于8%（ 5）特護(hù)、一級護(hù)理合格率 90%以上; （ 6）開展新技術(shù)項(xiàng)目1 2項(xiàng)。 2、要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對每一個具體的量化的指標(biāo)進(jìn)行分 解，以確保每一項(xiàng)目標(biāo)完成：（1）保證病人的滿意率達(dá)到 98% 以上，我們必須了解和做到：每一個員工意識到自己的角 色，就是進(jìn)全力為人民服務(wù)，牢記病人的需求就是我們的追求 的理念。明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什 么？我們的工作不但

14、要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療， 同時我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否 到位等。每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要 求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進(jìn)、提高。抓好知情 同意的工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，必須履行對患者的告知 義務(wù)，對患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實(shí)施中采用手 術(shù)、治療儀器、藥物等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患 者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書， 充分作好醫(yī)患之間的溝通。抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語、 端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回 扣、吃請、亂收費(fèi)、私自購進(jìn)和推銷藥品、器械等；客服服務(wù) 中“生、冷、

15、硬、頂、推”現(xiàn)象。每月在住院患者和家屬中 發(fā)放滿意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進(jìn) 今后的工作。（2）為保證院內(nèi)感染率小于 8%措施如下： 杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。按醫(yī)院規(guī)定對病 房、治療室定期紫外線消毒?？苾?nèi)拒絕收治法定傳染病病 人。按醫(yī)院規(guī)定對醫(yī)療污物和其他污物分開管理和焚燒。 建立院內(nèi)感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因， 控制院感進(jìn)一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合 率、手術(shù)前后診斷符合率大于 95%制定如下措施：對診斷 不明的患者動員家屬及時完成各項(xiàng)必要的輔助檢查。詳細(xì)反 復(fù)詢問病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，以便對病人進(jìn)行綜合分析，利于 診斷治療。

16、堅(jiān)持三級查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師 三級醫(yī)生的作用。必要時請相關(guān)科室會診及市內(nèi)專家或外援 專家會診，以便及時明確診斷?？苾?nèi)隨時根據(jù)病人的情況開 展疑難病例討論并作好記錄。 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不 斷提高對疾病的診斷水平。 嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級制 度（4）保證危重病人搶救成功率大于 85%措施如下：工作 五年以上的住院醫(yī)師值急診班。搶救病人時要求主治醫(yī)師以 上乃至科主任在場。 及時充分利用ICU、麻醉科急救設(shè)備， 并及時請麻醉科插管、ICU醫(yī)生會診，協(xié)同搶救。 對搶救的 病人，醫(yī)生做好搶救記錄，開好醫(yī)囑。醫(yī)護(hù)密切配合，維持 好保證生命的各種通道的通暢。建立搶救登記本，以便統(tǒng)計(jì)

17、分析。（5）為保證特護(hù)、一級護(hù)理合格率大于 90%規(guī)定如 下：特護(hù)和一級護(hù)理記錄文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全 面。填寫的護(hù)理記錄內(nèi)容真實(shí)、與醫(yī)囑相符。護(hù)理人員要 密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。 護(hù)士長對記錄的材料要及時認(rèn)真審查，不合格的重寫。值 班護(hù)士應(yīng)多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。特護(hù)和一級 護(hù)理按醫(yī)院護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項(xiàng)目。（5）督促醫(yī)生不斷 學(xué)習(xí)新知識、新進(jìn)展，參加新知識學(xué)術(shù)研討會，采用請進(jìn)來的 辦法，積極開展新技術(shù)項(xiàng)目：具體措施見科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控 制與持續(xù)改進(jìn)。 3、科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對科室質(zhì)量目標(biāo)及 院感控制目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析評價，反

18、饋到科室，找出存在的 原因，以適時改進(jìn)提高，對改進(jìn)不力者落實(shí)獎懲制度。 五、醫(yī)療安全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生 1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3年無1起醫(yī)療事故發(fā)生?？?室制定5年無醫(yī)療事故目標(biāo)。 2、明確醫(yī)療過程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故 隱患的地方，不加以控制或防范，就會發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī) 療事故，因而，找出醫(yī)療差錯隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事 故發(fā)生的重要措施。 3、易發(fā)生醫(yī)療差錯隱患的環(huán)節(jié)有：（1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé) 制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集 不全面；查體不細(xì)致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時追回；住 院過程中，病情變化未及時發(fā)現(xiàn)，未及時

19、處理；三級查房未按 要求進(jìn)行或上級醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯誤；（3）診斷環(huán)節(jié)： 主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3 日內(nèi)診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查 結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時送檢或錯誤報告。（4） 治療環(huán)節(jié)：用藥錯誤（種類和劑量），藥物過敏；合并疾病的 禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時診斷喪 失搶救時機(jī)；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備 準(zhǔn)備不全；（6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應(yīng)證不明確；手術(shù)對象、部 位、術(shù)式錯誤；術(shù)中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi) 遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問題；跨專業(yè)手術(shù)； 圍手術(shù)期病人

20、管理不細(xì)致。（7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴(yán)重的院 內(nèi)感染。（8）診療環(huán)境、病人防護(hù)環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜 床等。（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠 造成誤解，或各種協(xié)議書填寫不確切、不細(xì)致。（10）醫(yī)德醫(yī) 風(fēng)環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財(cái)物等。 4、防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主，做到防患于未然。因而，在 醫(yī)療工作中，（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自 己法律、法規(guī)意識，加強(qiáng)規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行十 四項(xiàng)核心制度，尤其是病歷書寫規(guī)范、三級查房制度、手術(shù)分 級管理制度、查對制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度。（3）按院感要求控制 院內(nèi)感染的發(fā)生率。（4）做好溝通工作，維護(hù)患者的知情同意 權(quán)，如