淺談我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境問(wèn)題及新思路

1、淺談我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境問(wèn)題及新思路【摘要】農(nóng)村醫(yī)療保障制度是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，“三農(nóng)”問(wèn)題的不斷深化已將農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題突顯到極其重要的地位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療被譽(yù)為利國(guó)利民的“民心工程”，但其在實(shí)踐領(lǐng)域的運(yùn)行過(guò)程中也出現(xiàn)了很多問(wèn)題，使得新政策的推行在一定范圍內(nèi)遭遇困境。本文通過(guò)公共選擇理論的分析方法，對(duì)農(nóng)村公共醫(yī)療政策執(zhí)行過(guò)程中各種利益集團(tuán)的行為選擇以及由此產(chǎn)生的“問(wèn)題”現(xiàn)象進(jìn)行了理論分析，期以此為視角提供解決問(wèn)題的思路。【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)療保障；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；公共選擇；利益集團(tuán)自新中國(guó)成立以來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療合作作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體（甚至可以說(shuō)是全部?jī)?nèi)容）已經(jīng)走過(guò)了

2、風(fēng)風(fēng)雨雨五十年的歷程。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年試點(diǎn)推行以來(lái)已初顯成效，但根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心農(nóng)村經(jīng)濟(jì)研究部專(zhuān)家近期組織的一次較大規(guī)模的實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題還是很突出，新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度在實(shí)踐中依然存在運(yùn)行難的問(wèn)題。我們可以從公共選擇理論的視角出發(fā)來(lái)分析各方利益主體，即中央政府、地方政府和農(nóng)民個(gè)體在政策運(yùn)行中的偏好表露和行為選擇，以此來(lái)解釋新型醫(yī)療合作制度在運(yùn)行中遭遇困難的原因。1、問(wèn)題：我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史沿革和發(fā)展現(xiàn)狀我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系，是從我國(guó)的具體國(guó)情出發(fā)逐步建立起來(lái)的。新中國(guó)成立之初，廣大農(nóng)村中除少數(shù)個(gè)體開(kāi)業(yè)的中醫(yī)和中藥鋪外，基本上沒(méi)有任何醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，廣

3、大農(nóng)民貧病交加。面對(duì)嚴(yán)峻的形勢(shì)，中國(guó)政府制定了面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合以農(nóng)村為重點(diǎn)的衛(wèi)生工作方針，逐漸在全國(guó)農(nóng)村建立起縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍和合作醫(yī)療制度，形成了具有中國(guó)特色的農(nóng)村衛(wèi)生模式。這樣在農(nóng)村形成了以土地保障為主基礎(chǔ)，集體保障為主體的醫(yī)療保障體系，在人民公社時(shí)代，由于集體經(jīng)濟(jì)的支持，農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的最高峰曾經(jīng)覆蓋了90的農(nóng)村生產(chǎn)大隊(duì)和95的農(nóng)村人口1。80年代以后，我國(guó)農(nóng)村實(shí)行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，土地包產(chǎn)到戶，人民公社集體組織解體，集體保障的基礎(chǔ)隨之瓦解，農(nóng)村基層衛(wèi)生組織失去集體經(jīng)濟(jì)依托，在沒(méi)有資金投入的情況下，大部分走向市場(chǎng)化、商

4、業(yè)化，變成了營(yíng)利性的私人診所，農(nóng)民醫(yī)療保障實(shí)質(zhì)已變成一種農(nóng)民依托土地、以家庭為主體的自我保障。自1990年以后，中國(guó)政府在農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策選擇是“恢復(fù)和重建”合作醫(yī)療制度。在整個(gè)90年代盡管中央曾多次下文要“重建、完善和發(fā)展”合作醫(yī)療制度，但即使在“恢復(fù)和重建”高潮的1997年，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國(guó)行政村的17，農(nóng)村居民參合率僅為9.6，農(nóng)村整體的醫(yī)療保障體系依然沒(méi)有建構(gòu)起來(lái)，結(jié)果是農(nóng)村居民“因病致貧”“因病返貧”問(wèn)題日益嚴(yán)峻。2002年10月，中央做出在全國(guó)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決定。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病

5、統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。它的本質(zhì)是通過(guò)農(nóng)民群眾的互助共濟(jì)，共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。中央明確要求各地要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，本著自愿參加、多方籌資、因地制宜、分類(lèi)指導(dǎo)、公開(kāi)透明、真正讓群眾受益的原則，先行試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、逐步推廣，到2010年基本覆蓋農(nóng)村居民。2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)開(kāi)始在全國(guó)推行。各地對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)情況的調(diào)查表明，新型合作醫(yī)療試點(diǎn)初顯成效，參合農(nóng)民開(kāi)始受益，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕，在一定程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)狀，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展得到有力促進(jìn)，農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的了解逐漸加深，信心提高，密切了黨群關(guān)系。以新型農(nóng)村醫(yī)療合作為主體的農(nóng)村醫(yī)療保障

6、制度雖已初顯成效，但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中也出現(xiàn)了很多問(wèn)題：合作醫(yī)療基金籌集困難，由于種種原因，出資主體資金的不到位直接影響到醫(yī)療合作制度的啟動(dòng)與執(zhí)行；一些地區(qū)的試點(diǎn)推廣結(jié)果農(nóng)民的參合積極性并沒(méi)有設(shè)想中那么高，有些地區(qū)甚至不足50，與國(guó)家政策制定最初的設(shè)想還存在較大距離，直接影響了新型醫(yī)療合作的推行質(zhì)量2。既然新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)利國(guó)利民的民心工程，為何會(huì)在實(shí)踐領(lǐng)域出現(xiàn)諸多問(wèn)題，達(dá)不到政策制定之初的預(yù)定目標(biāo)呢？種種跡象表明，新型的農(nóng)村醫(yī)療合作制度仍然存在制度上的缺失和政策執(zhí)行中的不力，從公共選擇理論的角度出發(fā)，我們可以對(duì)問(wèn)題出現(xiàn)的根源進(jìn)行透析，期待提供解決新型農(nóng)村醫(yī)療合作問(wèn)題的框架之道，進(jìn)一步完善

7、農(nóng)村醫(yī)療保障制度。2、 解釋?zhuān)汗策x擇視角下不同利益集團(tuán)的行為選擇對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，有關(guān)學(xué)者已從制度設(shè)計(jì)、運(yùn)行管理等角度進(jìn)行了大量的分析論證，在這里我們從公共選擇理論的視角出發(fā)，將我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障政策的相關(guān)行動(dòng)主體分為三方利益集團(tuán)，即中央政府、地方政府和政策目標(biāo)群體農(nóng)民群眾，從三方利益集團(tuán)的各自利益出發(fā)分析導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中問(wèn)題出現(xiàn)的原因。2.1模型假設(shè)假定在新型農(nóng)村醫(yī)療政策行動(dòng)中存在三方主體，也就是三方利益集團(tuán)，即中央政府、地方政府和農(nóng)民群眾。假定他們?nèi)降男袨檫x擇都是理性的并且他們?cè)谶M(jìn)行理性選擇時(shí)追求的是自身利益的最大化的目標(biāo)3。2.2分析框架中央政府代表的是

8、這樣的集團(tuán)，他們?cè)谪?cái)政充裕的條件下會(huì)努力尋求各種公共管理領(lǐng)域問(wèn)題的解決之道，對(duì)于關(guān)乎國(guó)計(jì)民生，人民生命健康的、人民群眾反映強(qiáng)烈的問(wèn)題更會(huì)予以特別關(guān)注，在現(xiàn)代民主社會(huì)里，這關(guān)乎一國(guó)政府的管理國(guó)家的能力，保障人民的健康、提高人民生活水平的質(zhì)量也是政府公共醫(yī)療政策的訴求目標(biāo)，管理國(guó)家能力水平的提升是政府追求的利益之一。但是整個(gè)社會(huì)的運(yùn)行中每天都有大量公共事務(wù)需要由政府進(jìn)行管理，而政府的財(cái)政能力又總是有限的。地方政府代表的是這樣的利益集團(tuán)，他們?cè)谥醒胝念I(lǐng)導(dǎo)下因地制宜地管理一方地域社會(huì)。保障人民的健康、提高人民生活水平的質(zhì)量當(dāng)然也是政府公共醫(yī)療政策的訴求目標(biāo)之一，但是地方政府的財(cái)力也是有限的，而且往

9、往受地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，在現(xiàn)行的政府績(jī)效評(píng)價(jià)體系中，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的過(guò)分關(guān)注往往導(dǎo)致其將工作重點(diǎn)集中于短期內(nèi)經(jīng)濟(jì)效益明顯的領(lǐng)域，只瞄準(zhǔn)gdp，對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生這樣的問(wèn)題（其實(shí)從長(zhǎng)期來(lái)看，公共醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平完全可能形成良性循環(huán)），盡管屬于地方政府管理的職責(zé)，卻可能在地方財(cái)力緊張的狀況下被忽視，或是為了完成上級(jí)的硬性指標(biāo)而違規(guī)操作。農(nóng)民群眾代表這樣一方利益集團(tuán)，他們生活在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)收入水平低，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有廣泛的需求甚至因?yàn)閭€(gè)別地區(qū)生活條件艱苦對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生有著相對(duì)于城市人口而言更加強(qiáng)烈的需求，但是醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支對(duì)他們來(lái)說(shuō)是沉重的壓力，于是在收入支出結(jié)構(gòu)中存在更多生活必須性開(kāi)支的

10、情況下，醫(yī)療費(fèi)用支出被放置在次要位置甚至根本沒(méi)有位置?！靶〔⊥?，大病扛，重病等著見(jiàn)閻王”，在落后地區(qū)，農(nóng)民因病致貧因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重，這個(gè)群體迫切需要公共醫(yī)療保障體制給予幫助。由于農(nóng)民收入水平低，他們期待著最少投入的醫(yī)療支出能夠獲得盡可能多的醫(yī)療服務(wù)。2.3行為選擇過(guò)程的求證中央政府：從我國(guó)建國(guó)以來(lái)農(nóng)村醫(yī)療保障政策的發(fā)展可以看出，事實(shí)上對(duì)于農(nóng)村合作醫(yī)療的支持，中央政府投入的絕對(duì)值是一直在增加的。從建國(guó)初期的完全依靠集體經(jīng)濟(jì)和土地為基礎(chǔ)的家庭保障，到后來(lái)集體經(jīng)濟(jì)瓦解以后重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整個(gè)進(jìn)程，政府的主導(dǎo)作用和財(cái)政投入力度一直在加強(qiáng)，農(nóng)村醫(yī)療保障制度能夠重新構(gòu)建起來(lái)，中央政府的主導(dǎo)作用是最為

11、關(guān)鍵的因素。農(nóng)村醫(yī)療保障作為整個(gè)社會(huì)保障的組成部分，具有明顯的準(zhǔn)公共產(chǎn)品特性，理應(yīng)主要由政府承擔(dān)供給的責(zé)任，也只有政府主導(dǎo)的提供方式最能體現(xiàn)效率和公平的價(jià)值。但是中央政府承擔(dān)的眾多社會(huì)管理責(zé)任中，農(nóng)村醫(yī)療保障只是其中的一個(gè)方面，特別是我國(guó)處于社會(huì)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，大量社會(huì)公共事務(wù)涌現(xiàn)，其解決都需要財(cái)政力量的支持，在政府財(cái)政并不寬裕的約束條件下，用于社會(huì)保障的資源是比較有限的。為解決政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入不足問(wèn)題，提升農(nóng)村醫(yī)療保障能力，2002年10月，中央和國(guó)務(wù)院做出關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，規(guī)定政府衛(wèi)生投入要重點(diǎn)向農(nóng)村傾斜，政府要逐年增加衛(wèi)生投入，增長(zhǎng)幅度不低于同期經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度，但

12、在實(shí)踐運(yùn)行領(lǐng)域，與農(nóng)業(yè)，教育、科技等法定支出相比，公共醫(yī)療衛(wèi)生支出投入顯得剛性不足4。盡管政府資金從無(wú)到有，在農(nóng)村醫(yī)療合作制度中占有了三分之一有些地區(qū)甚至更大的比例，但以現(xiàn)階段農(nóng)民的生活水平和大病重病的醫(yī)療支出對(duì)家庭收入而言，政府在有限的財(cái)政約束的對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度運(yùn)行的資源投入依然是不夠的。地方政府：自1984年財(cái)政體制改革以后，財(cái)政經(jīng)費(fèi)逐級(jí)下方給省縣鄉(xiāng)各級(jí)政府自行支配，90年代初，鄉(xiāng)政府成為了“分灶吃飯”的一級(jí)獨(dú)立財(cái)政，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)也劃撥到鄉(xiāng)政府直接管理。但是分稅制改革以來(lái)，財(cái)力向上級(jí)政府集中，基層政府財(cái)力很弱，特別是取消農(nóng)業(yè)稅以后，基層政府財(cái)政吃緊問(wèn)題日益嚴(yán)重，有些地方政府維持基本的機(jī)構(gòu)運(yùn)作

13、都出現(xiàn)困難，根本沒(méi)有財(cái)力投入農(nóng)村醫(yī)療保障。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，有財(cái)政支付能力的政府也會(huì)因缺乏有效的政策激勵(lì)而使財(cái)力更多的傾注于其他領(lǐng)域，缺乏法律強(qiáng)制性的制度安排和監(jiān)督管理措施往往使地方政府忽視農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題的重要性。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療處在試點(diǎn)推行的階段，上級(jí)政府通過(guò)行政命令下達(dá)硬性指標(biāo)的方式還可能會(huì)導(dǎo)致地方政府弄虛作假、欺上瞞下5，在中央政府轉(zhuǎn)移支付撥款以地方政府配套資金到位為前提，而地方政府資金到位以農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)提前到位為條件的籌資機(jī)制下，地方政府為了克服誰(shuí)也不愿先出資的“囚徒困境”，可能會(huì)以“墊資”方式“套取”中央財(cái)政資金6，使“民心工程”在運(yùn)行中變成了地方政府的“釣魚(yú)工程”，

14、嚴(yán)重影響新型合作醫(yī)療的質(zhì)量和公共政策信譽(yù)。但在監(jiān)督管理制度缺失的情況下，地方政府的利益在短期內(nèi)并不會(huì)遭受損失，甚至可能會(huì)因虛高的參合率而獲得更多收益。農(nóng)民個(gè)體：作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度最大的受益者，農(nóng)民在農(nóng)村醫(yī)療保障匱乏的時(shí)期對(duì)其的需求是強(qiáng)烈的，但在新制度的推行中卻沒(méi)有表現(xiàn)出足夠的熱情，這種現(xiàn)象的產(chǎn)生同樣是建立在農(nóng)民個(gè)體的理性選擇行為之上，建立在他們對(duì)該項(xiàng)制度的預(yù)期收益與付出成本的比較之上的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集現(xiàn)在采取的是中央、地方、農(nóng)民三方各承擔(dān)13的方式，一些農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)集體出資也作為一種可行的籌資渠道，盡管農(nóng)民的出資數(shù)額在絕對(duì)值上并不算高，但它在農(nóng)民收入中所占的比例，特

15、別是中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村家庭收入支出中的比例并不低，醫(yī)療支出不僅是每個(gè)農(nóng)民甚至可以說(shuō)是每個(gè)生命個(gè)體健康發(fā)展必需的，但對(duì)農(nóng)民而言醫(yī)療消費(fèi)與吃飯、穿衣、孩子上學(xué)等剛性消費(fèi)支出相比，看病花錢(qián)是次要的、隨機(jī)的7，在經(jīng)濟(jì)不寬裕的情況下要農(nóng)民對(duì)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)期支付，是部分農(nóng)民不會(huì)接受的選擇。農(nóng)民是一個(gè)十分重視既得利益的群體，期望著最少的付出獲得盡可能多的回報(bào)，調(diào)查顯示，農(nóng)民期待合作醫(yī)療能夠報(bào)銷(xiāo)60100的醫(yī)藥費(fèi)用，然而截至2004年6月底，全國(guó)4194萬(wàn)人次13.94億元的醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用占籌資總額的46.14，住院醫(yī)藥費(fèi)用平均有27.25得到報(bào)銷(xiāo)，實(shí)際的報(bào)銷(xiāo)比例與期望的巨大差距使農(nóng)民心理產(chǎn)生一種失衡

16、的矛盾，直接影響了農(nóng)民參合的積極性8。再有，在農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的歷史進(jìn)程中曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)合作醫(yī)療基金被挪用、貪污的現(xiàn)象，而由于新型合作醫(yī)療的推行是一種新的嘗試，與其相適應(yīng)的法律法規(guī)沒(méi)有及時(shí)出臺(tái)，相關(guān)的監(jiān)督、管理制度和保證措施未能及時(shí)制定并有效的得以執(zhí)行，使得農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療心存疑慮，缺乏信任，擔(dān)心新型農(nóng)村合作醫(yī)療不能有效地解決公平、公正、持久、高效和方便的問(wèn)題，擔(dān)心自身的利益得不到有力的保障。在預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)較大不能超越甚至抵減預(yù)期付出成本的情況下，農(nóng)民的參合熱情自然會(huì)受到影響。因此，轉(zhuǎn)型期要處理眾多公共事務(wù)的中央政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的投入有限，地方政府面臨財(cái)政困難和缺乏有效激勵(lì)其積極執(zhí)行政策的利益驅(qū)

17、動(dòng)力制度安排，對(duì)農(nóng)民個(gè)體而言，新型醫(yī)療合作預(yù)期收益不能達(dá)到理想水平、預(yù)期成本高于其支付能力或支付意愿而預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)較高正是三方政策行動(dòng)主體的自身理性選擇，使得新型合作醫(yī)療制度在現(xiàn)實(shí)推行中遇到困難，未能達(dá)到政策制定之初理想的目標(biāo)。3、 結(jié)論：公共政策執(zhí)行困難的思考3.1一項(xiàng)公共政策的選擇和其在現(xiàn)實(shí)中的運(yùn)行效果，不可能淡淡取決于政策主體一方（即便是主導(dǎo)一方）的偏好，而是社會(huì)各種利益集團(tuán)“公共選擇”結(jié)果，取決于各種利益集團(tuán)的合力。盡管有學(xué)者認(rèn)為在目前的中國(guó)政治、行政體制下，農(nóng)民群體只能作為公共政策的被動(dòng)接受者，不具備與政府主體進(jìn)行公平的“公共選擇”的地位9，但是我們看到，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行的農(nóng)民“自

18、愿參加”原則的指導(dǎo)下，農(nóng)民的實(shí)際自愿參與率不高的事實(shí)已經(jīng)表達(dá)了農(nóng)民利益集團(tuán)的選擇偏好，從而使公共政策的提供者不得不考慮政策設(shè)計(jì)和實(shí)施環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題。3.2無(wú)論社會(huì)對(duì)公共政策選擇了什么，在現(xiàn)象背后都存在者一系列利益集團(tuán)矛盾沖突的較量，使得公共選擇的結(jié)果可能是自相矛盾或前后沖突的，公眾有時(shí)候會(huì)表現(xiàn)出對(duì)政策的支持，有時(shí)又會(huì)表現(xiàn)為政策深化推行的阻力（農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療既有需求的渴望又表現(xiàn)出熱情的不足），但這些并不是公眾缺乏理性所致，而是公共政策的運(yùn)行作為一種公共選擇過(guò)程本身的特點(diǎn)所決定的。3.3就現(xiàn)實(shí)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行而言，本文所能提供的啟發(fā)或許在于對(duì)當(dāng)前制度運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的一些現(xiàn)象從公共選擇理論的視

19、角提供一種理論解釋?zhuān)@遠(yuǎn)非全面的解釋。針對(duì)新型農(nóng)村醫(yī)療合作存在的問(wèn)題，大量學(xué)者已經(jīng)從不同角度進(jìn)行了分析并提出了解決對(duì)策，在這里作者只想從公共選擇分析框架下討論的原因出發(fā)提出一點(diǎn)看法。農(nóng)村醫(yī)療保障的準(zhǔn)公共物品性質(zhì)，決定了它的供給應(yīng)該由政府轉(zhuǎn)移支付承擔(dān)，但在中央和地方財(cái)政的分擔(dān)比例方面應(yīng)視不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實(shí)際能力而定，在中西部貧困地區(qū)，應(yīng)該以中央財(cái)政為主體，繼續(xù)加大中央轉(zhuǎn)移支付對(duì)這些地區(qū)的投入力度；而對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)較快的農(nóng)村地區(qū)，可以以地方財(cái)政為主體，吸收集體經(jīng)濟(jì)的投入作為合作基金的籌集途徑之一，但關(guān)鍵是要給予相應(yīng)的制度安排激勵(lì)，促使地方政府和集體經(jīng)濟(jì)集團(tuán)的利益不致受到損害，這可以從地方

20、政府和相關(guān)職能部門(mén)的績(jī)效考核側(cè)重點(diǎn)調(diào)整入手，對(duì)集體經(jīng)濟(jì)則可以通過(guò)稅收優(yōu)惠等方式進(jìn)行激勵(lì)。對(duì)地方政府可能在政策執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生的違規(guī)行為，唯有加強(qiáng)監(jiān)督管理，這里既包括上級(jí)政府、主管部門(mén)的體制監(jiān)督，又包括農(nóng)民群眾的公開(kāi)監(jiān)督，這就迫切需要建立公開(kāi)、透明的合作醫(yī)療基金籌集、使用管理制度，使農(nóng)民群體消除疑慮，提高積極性，不給地方政府違規(guī)行為以產(chǎn)生的空間。當(dāng)然，這其中還包括對(duì)籌資機(jī)制、補(bǔ)償水平10等具體運(yùn)作環(huán)節(jié)制度的再思考、再設(shè)計(jì)?？傊F(xiàn)行的以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的構(gòu)建是一個(gè)涉及醫(yī)療體制改革、行政體制改革、社會(huì)保障制度等多方面的系統(tǒng)工程，相關(guān)公共政策有效運(yùn)行的關(guān)鍵在于制度安排的內(nèi)在激勵(lì)

21、力和運(yùn)行過(guò)程的監(jiān)督管理力度，即使各方利益集團(tuán)從理性“經(jīng)濟(jì)人”的角度出發(fā)能夠做出有效支持政策運(yùn)行的行為選擇。參考文獻(xiàn)：1張自寬中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療50年之變遷中國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)4張維龍，張莉多層次農(nóng)村醫(yī)療保障制度的構(gòu)建性探討j經(jīng)濟(jì)體制改革2005（1）3樊剛公共選擇與改革過(guò)程m現(xiàn)代制度經(jīng)濟(jì)學(xué)（下）北京大學(xué)出版社盛洪2003.5（169180）4李和森農(nóng)村醫(yī)療保障“燈塔特性”與公共選擇j財(cái)政研究2005（3）5李向東，王春林，顧宏然新型農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的困難及對(duì)策建議j中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理2006（1）6張國(guó)海對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的運(yùn)行分析與思考j中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理2006（1）7孫洪軍，鄭立軍，

22、徐興富新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率不高的原因及對(duì)策分析j衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2006（2）8陸東實(shí)施新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的困難與對(duì)策j中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理2006（1）9黃慶杰，占紹文我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障政策執(zhí)行困難的政策分析j學(xué)術(shù)探索2003（4）10高麗敏新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：?jiǎn)栴}與完善j中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保障2006（1）29c91afe4ced1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795ad9c91fe4ced1b6c8795ad29c91afedd1b6c87d1b6c8795ad9c91afe4ced1b6c8795ad91afe4ced1b6c8795

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