外科病例分析題（附答案）

1、外科病例分析題一、張XX，男，25歲，由于未帶安全帽在建筑工地上被高處落下的硬板砸傷右頂部，當(dāng)時(shí)暈倒在地，神志不清，即被工友送入我院急診科，到急診科時(shí)病人清醒，訴頭痛，左側(cè)肢體稍麻木，查體病人神志清楚，GCS15分，雙側(cè)瞳孔正常，右頂部可見頭皮腫脹，無裂口，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)病理征陽性，余無特殊。故行CT檢查，在行CT檢查過程中，發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)障礙逐漸加重，后呼之不應(yīng)（CT結(jié)果如右圖），返急診科查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔直徑約4mm，光反應(yīng)消失，左側(cè)正常，左側(cè)肢體偏癱，急入腦外科，經(jīng)治療后痊愈出院。該病人的受傷機(jī)制？診斷？臨床表現(xiàn)？治療？【受傷機(jī)制】：直接、加速損傷顱骨損傷血液積聚于顱骨與硬腦膜之間血

2、腫形成 【診斷】：急性右頂部硬膜外血腫【臨床表現(xiàn)】：1、外傷史：右頂部可見頭皮腫脹1、顱內(nèi)壓增高癥明顯1、 有進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙，或昏迷清醒后再度昏迷的過程，有中間清醒期；2、 瞳孔改變：患側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，一般認(rèn)為瞳孔散大為腦疝形成的表現(xiàn)3、血腫的對側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性偏癱；失語及錐體束征；左側(cè)病理征陽性【治療】：1、觀察病情，監(jiān)測生命體征，還需一些特殊監(jiān)測（如CT檢查、顱內(nèi)壓監(jiān)測）2、初始該病人GCS15分，屬于意識(shí)清楚，而后昏迷?；杳云陂g應(yīng)防止各種并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開，營養(yǎng)支持，防止尿潴留，促進(jìn)其蘇醒3、防治腦水腫：脫水療法、激素4、手術(shù)治療：硬膜外血腫清除術(shù)5、對

3、癥治療：降溫，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛等6、防止感染：應(yīng)用抗生素7、營養(yǎng)神經(jīng)二、李X，男，36歲，酒后駕駛摩托車撞至前方障礙物，后摔倒，右枕部著地，隨即昏迷不醒，嘔吐，被路人發(fā)現(xiàn)呼“120”送入我院急診科。查體：神志淺昏迷， GCS5分，左側(cè)瞳孔直徑約4mm，光反應(yīng)消失，右側(cè)正常， 右枕部可見頭皮腫脹，無裂口，急行CT檢查， （CT結(jié)果如下圖），并急入腦外科，經(jīng)治療后中殘出院。該病人的受傷機(jī)制？診斷？治療？【受傷機(jī)制】：減速、對沖損傷腦挫裂傷皮質(zhì)動(dòng)脈或靜脈破裂血液積聚于硬腦膜下腔 【診斷】：急性左額顳頂部硬膜下血腫【治療】：1、該病人GCS5分，處于昏迷中?；杳云陂g應(yīng)防止各種并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，必要時(shí)作

4、氣管切開，營養(yǎng)支持，防止尿潴留，促進(jìn)其蘇醒2、防治腦水腫：脫水療法、激素3、手術(shù)治療：硬膜下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)4、對癥治療：降溫，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛等5、防感染：應(yīng)用抗生素6、營養(yǎng)神經(jīng)7、康復(fù)治療病例分析及答案：急性腸梗阻病例分析 病例摘要男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔

5、軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)(二)診斷依據(jù)1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣3.有腹部手術(shù)史 4.腹透有多個(gè)液平面二、鑒別診斷(5分)1. 急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長，尿(-)等3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等三、進(jìn)一步檢查(4分)1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢2.B 超 1分3.血酸堿度及電解質(zhì)四、治療原則(3分

6、)1.禁食，胃腸減壓，抗生素2.輸液，糾正脫水及酸中毒3.手術(shù)治療病例摘要： 女性，64歲，間歇腹脹、停止排便、排氣伴腹痛2個(gè)月，加重5天急診入院。 患者2個(gè)多月來，無明顯誘因間歇發(fā)作腹脹腹痛，停止排便，每次發(fā)作持續(xù)一周左右，經(jīng)服藥和對癥治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無效，且較前加重，近日不排便，不排氣，嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不能進(jìn)食。發(fā)病以來，乏力，消瘦，無明顯發(fā)熱。 既往無結(jié)核及手術(shù)史。 查體：T 374，P 70次分，R 20次分，BP 14090mmHg慢性病容，神清，皮膚稍松弛，彈性尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染。心肺檢查未見異常全腹明顯膨隆，未

7、見胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹部輕度壓痛，無肌緊張。左下腹深部隱約可及包塊，約5cm直徑大小，實(shí)性感，包塊輕度壓痛。移動(dòng)性濁音(),腸鳴音活躍。 輔助檢查：Hb 130gL，WBC 53109L x線腹平片：右上腹可見液氣平面。 要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 一、診斷及診斷依據(jù)：8分 (一)診斷 1. 腸梗阻(不全性)。(3分) 2.左半結(jié)腸癌可能性大。(2分) (二)診斷依據(jù) 1.腹痛腹脹，停止排便排氣，嘔吐。(1分) 2.全腹膨脹，左下腹包塊，腸鳴音活躍。(1分) 3.腹平片可見液氣平面， 提示腸梗阻。(1分) 二、鑒別診斷：5分 1.Corhn病。(2分) 2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。(2分) 3.腸結(jié)核。(1分) 三、進(jìn)一步檢查：4分 1.腹部B超。(1分) 2.鋇劑灌腸造影。(2分) 3.纖維結(jié)腸鏡檢查。(1分) 四、治療原則：3分 1.胃腸減壓，輸液，低張灌腸。(1.5分) 2.開腹探查：腫瘤切除，腸道重建。(1.5分) 單純性和絞窄性腸梗阻的鑒別如有下列情況，考慮絞窄性腸梗阻可能：1.發(fā)病急驟，進(jìn)展快，腹痛劇烈，持續(xù)性或陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，有時(shí)出現(xiàn)腰背痛，嘔吐出現(xiàn)早、重、頻。2.早期出現(xiàn)休克或抗休克治療后改善不明顯。3.有明顯腹膜刺激征和全身炎性反