《復雜性腹腔感染的治療》

1、復雜性腹腔感染的治療復雜性腹腔感染的治療 毛恩強 上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院ICU/急診科 復雜性腹腔內(nèi)感染復雜性腹腔內(nèi)感染 復雜性腹腔內(nèi)感染復雜性腹腔內(nèi)感染：腹腔內(nèi)臟器或后腹膜的某一處感染：腹腔內(nèi)臟器或后腹膜的某一處感染 擴散至一個或以上的生理腔隙內(nèi)，并引起腹膜炎和擴散至一個或以上的生理腔隙內(nèi)，并引起腹膜炎和/ /或或 膿腫膿腫 有原發(fā)的感染灶有原發(fā)的感染灶 發(fā)生擴散，繼發(fā)發(fā)生擴散，繼發(fā) 細菌種類復雜細菌種類復雜 出現(xiàn)在原發(fā)與繼發(fā)出現(xiàn)在原發(fā)與繼發(fā) 性腹膜炎治療失敗后的復發(fā)性腹膜炎性腹膜炎治療失敗后的復發(fā)性腹膜炎 或持續(xù)性腹膜炎，即第三型腹膜炎或持續(xù)性腹膜炎，即第三型腹膜炎 化膿膿性膽 囊炎 A

2、CST/ACST/肝膿腫膿腫 腸腸瘺 腹膜炎化膿膿性闌闌 尾炎 腹腔多發(fā)膿腫發(fā)膿腫 陰道直腸腸瘺 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 常見疾病與狀態(tài)常見疾病與狀態(tài) 肝膽系統(tǒng) ACST：尤其是伴有膽漏 膽漏：膽道相關手術、Child 手術、肝破裂、肝移植 膽囊壞疽或穿孔： 肝膿腫：腹腔滲液或血源性播散 胃腸道 食道漏：食道與胃或空腸的吻合口漏 胃漏：創(chuàng)傷或炎癥引起 十二指腸漏：醫(yī)源性或感染引起 小腸漏：造瘺口漏 結腸漏：感染或IBD 陰道直腸瘺：手術損傷 腸間膿腫：引流不暢致殘余感染期 胰腺相關感染 重癥胰腺炎后腹膜后感染 壞死組織感染 消化道漏：胰漏、膽漏、腸漏、胃漏 殘余感染 Clinical I

3、nfectious Diseases 2010; 50:13364Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364 復雜性腹腔內(nèi)感染常見微生物復雜性腹腔內(nèi)感染常見微生物 病原菌病原菌患者患者% %（n=1237n=1237） 兼性需氧革蘭陰性菌兼性需氧革蘭陰性菌 大腸埃希菌大腸埃希菌 7171 克雷伯菌屬克雷伯菌屬 1414 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 1414 奇異變形桿菌奇異變形桿菌 5 5 腸桿菌科腸桿菌科 5 5 厭氧菌厭氧菌 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 3535 其他擬桿菌屬其他擬桿菌屬 7171 梭菌屬梭菌屬 2929 普雷沃登菌屬普雷沃登菌屬 121

4、2 消化鏈球菌屬消化鏈球菌屬 1717 梭桿菌屬梭桿菌屬 9 9 真桿菌屬真桿菌屬 1717 革蘭陽性需氧菌革蘭陽性需氧菌 鏈球菌屬鏈球菌屬 3838 糞腸球菌糞腸球菌 1212 屎腸球菌屎腸球菌 3 3 腸球菌屬腸球菌屬 8 8 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 4 4 12371237例腹腔內(nèi)微生例腹腔內(nèi)微生 物學確診的感染物學確診的感染 復雜腹腔感染的治療復雜腹腔感染的治療 外科引流外科引流 抗生素抗生素 經(jīng)驗性經(jīng)驗性 降階梯降階梯 停止抗生素應用的指征停止抗生素應用的指征 Sepsis處理處理 外科引流外科引流 基礎的治療基礎的治療 原則上外科感染需行引流原則上外科感染需行引流(SAP例外

5、例外) 耐藥菌源于引流推遲耐藥菌源于引流推遲 引流引流(Operation and/or MID)指征指征 消化道漏消化道漏 難以控制的難以控制的Sepsis 強化治療強化治療4848小時仍不能控制的感染小時仍不能控制的感染 G 抗生素廣覆蓋或目標性治療：抗生素廣覆蓋或目標性治療：G G- -、G G+ +、抗真菌、抗真菌 G 糾正貧血，糾正貧血，Hb80g/lHb80g/l G 糾正低蛋白血癥，糾正低蛋白血癥，30g/l30g/l G 負水平衡，消除第三間隙的液體負水平衡，消除第三間隙的液體 引流的方法選擇引流的方法選擇 開腹引流：消化道漏、無法穿刺引流的感染灶開腹引流：消化道漏、無法穿刺引

6、流的感染灶 微創(chuàng)引流微創(chuàng)引流 包裹良好且具體表較近包裹良好且具體表較近 殘余感染難以施行手術殘余感染難以施行手術 急性腎衰病人推遲手術急性腎衰病人推遲手術 急診或亞急診外科引流感染灶急診或亞急診外科引流感染灶 術前腹部增強術前腹部增強CT“CT“行軍地圖行軍地圖” 一旦懷疑外科感染，應積極診斷，果斷處理一旦懷疑外科感染，應積極診斷，果斷處理 留置三腔或雙腔引流管留置三腔或雙腔引流管主動引流主動引流 留置空腸營養(yǎng)途徑，如空腸造瘺、鼻空腸管等留置空腸營養(yǎng)途徑，如空腸造瘺、鼻空腸管等 外科引流對臟器的影響外科引流對臟器的影響 手術導致毒素擴散，大量吸收手術導致毒素擴散，大量吸收 中毒性休克中毒性休克

7、 心肌損傷：心臟驟停心肌損傷：心臟驟停 呼吸：呼吸：ARDS 腎臟：腎臟：Septic ARF DIC 防止臟器損傷的措施防止臟器損傷的措施 充分引流感染灶，但不過度充分引流感染灶，但不過度 “無毒素無毒素”手術手術 “DCS”手術理念手術理念 術中可給予糖皮質激素術中可給予糖皮質激素 抗生素的選擇與應用策略抗生素的選擇與應用策略 抗生素抗生素 宿主宿主 細菌細菌 臨床轉歸臨床轉歸 微生物學微生物學( (原發(fā)疾病及狀態(tài)原發(fā)疾病及狀態(tài)) ) 細菌細菌 耐藥性耐藥性 藥代動力學藥代動力學 ADMEADME 給藥方案給藥方案 藥效學藥效學 抗菌譜抗菌譜 PK/PDPK/PD 殺菌劑殺菌劑/ /抑菌劑

8、抑菌劑 PAE(Postantibiotic PAE(Postantibiotic EffectsEffects ) ) 聯(lián)合聯(lián)合 臨床療效臨床療效 細菌清除細菌清除 患者依從性患者依從性 耐受性耐受性 費用費用/ /效益效益 不良反應不良反應 宿主宿主 免疫力免疫力 植入物植入物 肝腎功能肝腎功能 初始治療初始治療 手術手術 2004年全球年全球IAIs 病原菌監(jiān)測病原菌監(jiān)測 腸桿菌科腸桿菌科 占占整個占占整個 革蘭陰性革蘭陰性 桿菌的桿菌的 86% Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerob

9、ic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006;58(1):205-10. 腸桿菌科是腸桿菌科是IAIs最常見的革蘭陰性病原菌最常見的革蘭陰性病原菌 n=6156 20022004年亞太地區(qū)年亞

10、太地區(qū)IAIs病原菌監(jiān)測病原菌監(jiān)測 Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133. 腸桿菌科占整個分離菌的腸桿菌科占整個分離菌的82% (983/1198) 銅綠假單胞菌占銅綠假單胞菌占9%(108/1198) 與全球的分布趨勢相似與全球的分布趨勢相似 腸桿菌科依然是腸桿菌科依然

11、是IAIs最常見的感染病原菌最常見的感染病原菌 占分離菌的百分比占分離菌的百分比(%) 復雜性腹腔內(nèi)感染的常用抗生素復雜性腹腔內(nèi)感染的常用抗生素 World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3 對金葡菌的體外抗菌活性比較對金葡菌的體外抗菌活性比較 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336 MIC (mg/L)比例 N5090RangeSIR 阿米卡星8704320.5 to 128 阿莫西林/克拉維 酸87016320.25 to 6421.142

12、.536.3 頭孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6 頭孢他啶87016641 to 64-65.5 頭孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9 亞胺培南146 to 8 左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1 美羅培南7270.060.120.06 to 32 米諾環(huán)素8704320.5 to 3252.314.633.1 哌拉西林/他唑 巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0 替加環(huán)素87008 to 4

13、 對產(chǎn)對產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的體外抗菌活性比較大腸埃希菌的體外抗菌活性比較 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 MIC (mg/L)比例 N5090RangeSIR 阿米卡星28042320.5 to 128 阿莫西林/克拉維酸 280464640.12 to 644.73.092.3 頭孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1 頭孢他啶28048641 to 64-40.5 頭孢曲松280411280.06 to 12851.92.645.5 亞胺培南4930.510.06 t

14、o 32 左氧氟沙星28040.12160.008 to 16 美羅培南23110.060.50.06 to 32 米諾環(huán)素28044320.5 to 3261.917.720.3 哌拉西林/他唑 巴坦280442560.06 to 25670.111.718.1 替加環(huán)素28040.520.008 to 3296.03.50.5 對腸桿菌屬的體外抗菌活性比較對腸桿菌屬的體外抗菌活性比較 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 MIC (mg/L)比例 N5090RangeSIR 阿米

15、卡星1806641280.5 to 12830.412.057.6 頭孢吡肟180632640.5 to 6425.314.460.3 頭孢他啶180664641 to 6418.57.873.8 頭孢噻06 to 12810.511.178.4 亞胺培南3072320.06 to 3262.53.933.6 左氧氟沙星18068160.008 to 1620.911.467.8 美羅培南149932320.06 to 3233.95.560.6 米諾環(huán)素18060.580.5 to 32 哌拉西林/他唑 巴06 to 2

16、56 替加環(huán)素18060.520.008 to 32- 對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性比較對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性比較 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 替加環(huán)素及對照藥治療不同感染的病死率替加環(huán)素及對照藥治療不同感染的病死率 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336 單藥治療的廣譜或超廣譜抗菌譜單藥治療的廣譜或超廣譜抗菌譜 抗生素革蘭陰性革蘭陽性 耐藥革 蘭陰性 耐藥革蘭陽性厭氧菌 銅綠假單 胞菌 內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

17、3代頭孢 替加環(huán)素 糖肽類 碳青霉烯類 喹諾酮類 同一類中根據(jù)產(chǎn)物變化 具有體外活性 沒有體外活性 替加環(huán)素治療復雜性腹腔內(nèi)感染的替加環(huán)素治療復雜性腹腔內(nèi)感染的PK/PD 獨立變量評價值偏倚率 (95% CI)P 體重, 94 kg1.8496.35 (1.25, 32.4)0.026 基線培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)銅綠假單 胞菌 2.31710.1 (1.43, 72.0)0.021 APACHE II 評分, q12h Vss = 639 L, 明顯的組織攝取明顯的組織攝取 靜脈用藥物靜脈用藥物80% 通過膽道排泄通過膽道排泄. 穩(wěn)態(tài)血藥濃度 0.01 0.1 1 10 024681012 給藥后時間 (

18、hr) 血藥濃度log值 (g/mL) 替加環(huán)素藥代動力學特性替加環(huán)素藥代動力學特性 Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004. 多重耐藥(MDR)腸桿菌科泛濫！ 在我國，在我國，“ESKAPE”多重耐藥菌株檢多重耐藥菌株檢 出率高，出率高， G-菌以產(chǎn)菌以產(chǎn)ESBL菌株為主菌株為主7 *在G-菌中的檢出率 # 可分型萬古霉素耐藥腸球菌在糞腸球菌和屎腸球菌中的檢出率 6723/42415 2011年的世界衛(wèi)生日主題抵御耐藥性 6 在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為 導致患者發(fā)病及死亡的重要原因5 5.Rice LB et al

19、. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. /world-health-day/zh/ 7. 胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329. 多重耐藥菌多重耐藥菌檢出率檢出率 (%) ESBL (+)大腸埃希菌50.7 MRSA50.6 ESBL (+)肺炎克雷伯菌38.5 不動桿菌屬*15.9 銅綠假單胞菌14.2 萬古霉素耐藥腸球菌 #1.4 KPC：耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌 復雜腹腔感染病人的抗生素應用復雜腹腔感染病人的抗生素應用 初始經(jīng)驗治療初始經(jīng)驗

20、治療 充分外科引流后充分外科引流后 殘余感染或引流不暢殘余感染或引流不暢 停止指征停止指征 初始經(jīng)驗治療初始經(jīng)驗治療 G-細菌更為多見：消化道穿孔、膽漏細菌更為多見：消化道穿孔、膽漏 G+細菌：除膽漏或膽道感染外，早期一般不選擇細菌：除膽漏或膽道感染外，早期一般不選擇 真菌不予考慮真菌不予考慮 重癥胰腺炎：廣譜重癥胰腺炎：廣譜G-細菌、細菌、G+細菌的抗生素細菌的抗生素 充分外科引流后充分外科引流后 術后術后3-53-5天繼續(xù)術前抗生素天繼續(xù)術前抗生素 抗生素調(diào)整抗生素調(diào)整 根據(jù)術中微生物依據(jù)盡快降低抗生素級別根據(jù)術中微生物依據(jù)盡快降低抗生素級別 無微生物依據(jù)的病人，經(jīng)驗性降低抗生素級別無微生

21、物依據(jù)的病人，經(jīng)驗性降低抗生素級別 殘余感染或引流不暢殘余感染或引流不暢 營養(yǎng)不良、廣譜抗生素長期應用、免疫低下營養(yǎng)不良、廣譜抗生素長期應用、免疫低下 MDRMDR和和PDRPDR細菌大量繁殖細菌大量繁殖 非發(fā)酵，銅綠、鮑曼、嗜麥芽非發(fā)酵，銅綠、鮑曼、嗜麥芽 發(fā)酵腸桿菌，肺克發(fā)酵腸桿菌，肺克 特治星和替加環(huán)素首選特治星和替加環(huán)素首選 腹腔內(nèi)感染治療指南 患者情況推薦的抗菌治療 CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 無 ESBL（+）菌感染的危險因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑 CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險因素厄他培南或替加環(huán)素 CA, 膽道外, 危重,無 ESBL（

22、+）菌感染的危險因素哌拉西林/他唑巴坦 CA,膽道外, 危重,存在 ESBL（+）菌感染的危險因素美羅培南或亞胺培南 +/-氟喹諾酮類 CA, 膽道,穩(wěn)定, 無 ESBL（+）菌感染的危險因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑 CA,膽道,穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險因素替加環(huán)素 CA,膽道,危重, 無 ESBL（+）菌感染的危險因素哌拉西林/他唑巴坦 CA,膽道,危重, 存在 ESBL（+）菌感染的危險因素美羅培南或亞胺培南 +/-氟喹諾酮類 穩(wěn)定的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+氟喹諾酮類 危重的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+棘白菌素，或美羅培南或亞胺培 南或多 利培南+替考拉寧+棘白菌素 World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3 12. 12.