《復(fù)雜性腹腔感染的治療》

1、復(fù)雜性腹腔感染的治療復(fù)雜性腹腔感染的治療 毛恩強(qiáng) 上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院ICU/急診科 復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染 復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染：腹腔內(nèi)臟器或后腹膜的某一處感染：腹腔內(nèi)臟器或后腹膜的某一處感染 擴(kuò)散至一個(gè)或以上的生理腔隙內(nèi)，并引起腹膜炎和擴(kuò)散至一個(gè)或以上的生理腔隙內(nèi)，并引起腹膜炎和/ /或或 膿腫膿腫 有原發(fā)的感染灶有原發(fā)的感染灶 發(fā)生擴(kuò)散，繼發(fā)發(fā)生擴(kuò)散，繼發(fā) 細(xì)菌種類復(fù)雜細(xì)菌種類復(fù)雜 出現(xiàn)在原發(fā)與繼發(fā)出現(xiàn)在原發(fā)與繼發(fā) 性腹膜炎治療失敗后的復(fù)發(fā)性腹膜炎性腹膜炎治療失敗后的復(fù)發(fā)性腹膜炎 或持續(xù)性腹膜炎，即第三型腹膜炎或持續(xù)性腹膜炎，即第三型腹膜炎 化膿膿性膽 囊炎 A

2、CST/ACST/肝膿腫膿腫 腸腸瘺 腹膜炎化膿膿性闌闌 尾炎 腹腔多發(fā)膿腫發(fā)膿腫 陰道直腸腸瘺 重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 常見(jiàn)疾病與狀態(tài)常見(jiàn)疾病與狀態(tài) 肝膽系統(tǒng) ACST：尤其是伴有膽漏 膽漏：膽道相關(guān)手術(shù)、Child 手術(shù)、肝破裂、肝移植 膽囊壞疽或穿孔： 肝膿腫：腹腔滲液或血源性播散 胃腸道 食道漏：食道與胃或空腸的吻合口漏 胃漏：創(chuàng)傷或炎癥引起 十二指腸漏：醫(yī)源性或感染引起 小腸漏：造瘺口漏 結(jié)腸漏：感染或IBD 陰道直腸瘺：手術(shù)損傷 腸間膿腫：引流不暢致殘余感染期 胰腺相關(guān)感染 重癥胰腺炎后腹膜后感染 壞死組織感染 消化道漏：胰漏、膽漏、腸漏、胃漏 殘余感染 Clinical I

3、nfectious Diseases 2010; 50:13364Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364 復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染常見(jiàn)微生物復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染常見(jiàn)微生物 病原菌病原菌患者患者% %（n=1237n=1237） 兼性需氧革蘭陰性菌兼性需氧革蘭陰性菌 大腸埃希菌大腸埃希菌 7171 克雷伯菌屬克雷伯菌屬 1414 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 1414 奇異變形桿菌奇異變形桿菌 5 5 腸桿菌科腸桿菌科 5 5 厭氧菌厭氧菌 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 3535 其他擬桿菌屬其他擬桿菌屬 7171 梭菌屬梭菌屬 2929 普雷沃登菌屬普雷沃登菌屬 121

4、2 消化鏈球菌屬消化鏈球菌屬 1717 梭桿菌屬梭桿菌屬 9 9 真桿菌屬真桿菌屬 1717 革蘭陽(yáng)性需氧菌革蘭陽(yáng)性需氧菌 鏈球菌屬鏈球菌屬 3838 糞腸球菌糞腸球菌 1212 屎腸球菌屎腸球菌 3 3 腸球菌屬腸球菌屬 8 8 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 4 4 12371237例腹腔內(nèi)微生例腹腔內(nèi)微生 物學(xué)確診的感染物學(xué)確診的感染 復(fù)雜腹腔感染的治療復(fù)雜腹腔感染的治療 外科引流外科引流 抗生素抗生素 經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)性 降階梯降階梯 停止抗生素應(yīng)用的指征停止抗生素應(yīng)用的指征 Sepsis處理處理 外科引流外科引流 基礎(chǔ)的治療基礎(chǔ)的治療 原則上外科感染需行引流原則上外科感染需行引流(SAP例外

5、例外) 耐藥菌源于引流推遲耐藥菌源于引流推遲 引流引流(Operation and/or MID)指征指征 消化道漏消化道漏 難以控制的難以控制的Sepsis 強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療4848小時(shí)仍不能控制的感染小時(shí)仍不能控制的感染 G 抗生素廣覆蓋或目標(biāo)性治療：抗生素廣覆蓋或目標(biāo)性治療：G G- -、G G+ +、抗真菌、抗真菌 G 糾正貧血，糾正貧血，Hb80g/lHb80g/l G 糾正低蛋白血癥，糾正低蛋白血癥，30g/l30g/l G 負(fù)水平衡，消除第三間隙的液體負(fù)水平衡，消除第三間隙的液體 引流的方法選擇引流的方法選擇 開(kāi)腹引流：消化道漏、無(wú)法穿刺引流的感染灶開(kāi)腹引流：消化道漏、無(wú)法穿刺引

6、流的感染灶 微創(chuàng)引流微創(chuàng)引流 包裹良好且具體表較近包裹良好且具體表較近 殘余感染難以施行手術(shù)殘余感染難以施行手術(shù) 急性腎衰病人推遲手術(shù)急性腎衰病人推遲手術(shù) 急診或亞急診外科引流感染灶急診或亞急診外科引流感染灶 術(shù)前腹部增強(qiáng)術(shù)前腹部增強(qiáng)CT“CT“行軍地圖行軍地圖” 一旦懷疑外科感染，應(yīng)積極診斷，果斷處理一旦懷疑外科感染，應(yīng)積極診斷，果斷處理 留置三腔或雙腔引流管留置三腔或雙腔引流管主動(dòng)引流主動(dòng)引流 留置空腸營(yíng)養(yǎng)途徑，如空腸造瘺、鼻空腸管等留置空腸營(yíng)養(yǎng)途徑，如空腸造瘺、鼻空腸管等 外科引流對(duì)臟器的影響外科引流對(duì)臟器的影響 手術(shù)導(dǎo)致毒素?cái)U(kuò)散，大量吸收手術(shù)導(dǎo)致毒素?cái)U(kuò)散，大量吸收 中毒性休克中毒性休克

7、 心肌損傷：心臟驟停心肌損傷：心臟驟停 呼吸：呼吸：ARDS 腎臟：腎臟：Septic ARF DIC 防止臟器損傷的措施防止臟器損傷的措施 充分引流感染灶，但不過(guò)度充分引流感染灶，但不過(guò)度 “無(wú)毒素?zé)o毒素”手術(shù)手術(shù) “DCS”手術(shù)理念手術(shù)理念 術(shù)中可給予糖皮質(zhì)激素術(shù)中可給予糖皮質(zhì)激素 抗生素的選擇與應(yīng)用策略抗生素的選擇與應(yīng)用策略 抗生素抗生素 宿主宿主 細(xì)菌細(xì)菌 臨床轉(zhuǎn)歸臨床轉(zhuǎn)歸 微生物學(xué)微生物學(xué)( (原發(fā)疾病及狀態(tài)原發(fā)疾病及狀態(tài)) ) 細(xì)菌細(xì)菌 耐藥性耐藥性 藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) ADMEADME 給藥方案給藥方案 藥效學(xué)藥效學(xué) 抗菌譜抗菌譜 PK/PDPK/PD 殺菌劑殺菌劑/ /抑菌劑

8、抑菌劑 PAE(Postantibiotic PAE(Postantibiotic EffectsEffects ) ) 聯(lián)合聯(lián)合 臨床療效臨床療效 細(xì)菌清除細(xì)菌清除 患者依從性患者依從性 耐受性耐受性 費(fèi)用費(fèi)用/ /效益效益 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 宿主宿主 免疫力免疫力 植入物植入物 肝腎功能肝腎功能 初始治療初始治療 手術(shù)手術(shù) 2004年全球年全球IAIs 病原菌監(jiān)測(cè)病原菌監(jiān)測(cè) 腸桿菌科腸桿菌科 占占整個(gè)占占整個(gè) 革蘭陰性革蘭陰性 桿菌的桿菌的 86% Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerob

9、ic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006;58(1):205-10. 腸桿菌科是腸桿菌科是IAIs最常見(jiàn)的革蘭陰性病原菌最常見(jiàn)的革蘭陰性病原菌 n=6156 20022004年亞太地區(qū)年亞

10、太地區(qū)IAIs病原菌監(jiān)測(cè)病原菌監(jiān)測(cè) Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133. 腸桿菌科占整個(gè)分離菌的腸桿菌科占整個(gè)分離菌的82% (983/1198) 銅綠假單胞菌占銅綠假單胞菌占9%(108/1198) 與全球的分布趨勢(shì)相似與全球的分布趨勢(shì)相似 腸桿菌科依然是腸桿菌科依然

11、是IAIs最常見(jiàn)的感染病原菌最常見(jiàn)的感染病原菌 占分離菌的百分比占分離菌的百分比(%) 復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的常用抗生素復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的常用抗生素 World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3 對(duì)金葡菌的體外抗菌活性比較對(duì)金葡菌的體外抗菌活性比較 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336 MIC (mg/L)比例 N5090RangeSIR 阿米卡星8704320.5 to 128 阿莫西林/克拉維 酸87016320.25 to 6421.142

12、.536.3 頭孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6 頭孢他啶87016641 to 64-65.5 頭孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9 亞胺培南146 to 8 左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1 美羅培南7270.060.120.06 to 32 米諾環(huán)素8704320.5 to 3252.314.633.1 哌拉西林/他唑 巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0 替加環(huán)素87008 to 4

13、 對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的體外抗菌活性比較大腸埃希菌的體外抗菌活性比較 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 MIC (mg/L)比例 N5090RangeSIR 阿米卡星28042320.5 to 128 阿莫西林/克拉維酸 280464640.12 to 644.73.092.3 頭孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1 頭孢他啶28048641 to 64-40.5 頭孢曲松280411280.06 to 12851.92.645.5 亞胺培南4930.510.06 t

14、o 32 左氧氟沙星28040.12160.008 to 16 美羅培南23110.060.50.06 to 32 米諾環(huán)素28044320.5 to 3261.917.720.3 哌拉西林/他唑 巴坦280442560.06 to 25670.111.718.1 替加環(huán)素28040.520.008 to 3296.03.50.5 對(duì)腸桿菌屬的體外抗菌活性比較對(duì)腸桿菌屬的體外抗菌活性比較 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 MIC (mg/L)比例 N5090RangeSIR 阿米

15、卡星1806641280.5 to 12830.412.057.6 頭孢吡肟180632640.5 to 6425.314.460.3 頭孢他啶180664641 to 6418.57.873.8 頭孢噻06 to 12810.511.178.4 亞胺培南3072320.06 to 3262.53.933.6 左氧氟沙星18068160.008 to 1620.911.467.8 美羅培南149932320.06 to 3233.95.560.6 米諾環(huán)素18060.580.5 to 32 哌拉西林/他唑 巴06 to 2

16、56 替加環(huán)素18060.520.008 to 32- 對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性比較對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性比較 Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 替加環(huán)素及對(duì)照藥治療不同感染的病死率替加環(huán)素及對(duì)照藥治療不同感染的病死率 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336 單藥治療的廣譜或超廣譜抗菌譜單藥治療的廣譜或超廣譜抗菌譜 抗生素革蘭陰性革蘭陽(yáng)性 耐藥革 蘭陰性 耐藥革蘭陽(yáng)性厭氧菌 銅綠假單 胞菌 內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

17、3代頭孢 替加環(huán)素 糖肽類 碳青霉烯類 喹諾酮類 同一類中根據(jù)產(chǎn)物變化 具有體外活性 沒(méi)有體外活性 替加環(huán)素治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的替加環(huán)素治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的PK/PD 獨(dú)立變量評(píng)價(jià)值偏倚率 (95% CI)P 體重, 94 kg1.8496.35 (1.25, 32.4)0.026 基線培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)銅綠假單 胞菌 2.31710.1 (1.43, 72.0)0.021 APACHE II 評(píng)分, q12h Vss = 639 L, 明顯的組織攝取明顯的組織攝取 靜脈用藥物靜脈用藥物80% 通過(guò)膽道排泄通過(guò)膽道排泄. 穩(wěn)態(tài)血藥濃度 0.01 0.1 1 10 024681012 給藥后時(shí)間 (

18、hr) 血藥濃度log值 (g/mL) 替加環(huán)素藥代動(dòng)力學(xué)特性替加環(huán)素藥代動(dòng)力學(xué)特性 Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004. 多重耐藥(MDR)腸桿菌科泛濫！ 在我國(guó)，在我國(guó)，“ESKAPE”多重耐藥菌株檢多重耐藥菌株檢 出率高，出率高， G-菌以產(chǎn)菌以產(chǎn)ESBL菌株為主菌株為主7 *在G-菌中的檢出率 # 可分型萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌在糞腸球菌和屎腸球菌中的檢出率 6723/42415 2011年的世界衛(wèi)生日主題抵御耐藥性 6 在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為 導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因5 5.Rice LB et al

19、. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. /world-health-day/zh/ 7. 胡付品等.中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(5):321-329. 多重耐藥菌多重耐藥菌檢出率檢出率 (%) ESBL (+)大腸埃希菌50.7 MRSA50.6 ESBL (+)肺炎克雷伯菌38.5 不動(dòng)桿菌屬*15.9 銅綠假單胞菌14.2 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌 #1.4 KPC：耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌 復(fù)雜腹腔感染病人的抗生素應(yīng)用復(fù)雜腹腔感染病人的抗生素應(yīng)用 初始經(jīng)驗(yàn)治療初始經(jīng)驗(yàn)

20、治療 充分外科引流后充分外科引流后 殘余感染或引流不暢殘余感染或引流不暢 停止指征停止指征 初始經(jīng)驗(yàn)治療初始經(jīng)驗(yàn)治療 G-細(xì)菌更為多見(jiàn)：消化道穿孔、膽漏細(xì)菌更為多見(jiàn)：消化道穿孔、膽漏 G+細(xì)菌：除膽漏或膽道感染外，早期一般不選擇細(xì)菌：除膽漏或膽道感染外，早期一般不選擇 真菌不予考慮真菌不予考慮 重癥胰腺炎：廣譜重癥胰腺炎：廣譜G-細(xì)菌、細(xì)菌、G+細(xì)菌的抗生素細(xì)菌的抗生素 充分外科引流后充分外科引流后 術(shù)后術(shù)后3-53-5天繼續(xù)術(shù)前抗生素天繼續(xù)術(shù)前抗生素 抗生素調(diào)整抗生素調(diào)整 根據(jù)術(shù)中微生物依據(jù)盡快降低抗生素級(jí)別根據(jù)術(shù)中微生物依據(jù)盡快降低抗生素級(jí)別 無(wú)微生物依據(jù)的病人，經(jīng)驗(yàn)性降低抗生素級(jí)別無(wú)微生

21、物依據(jù)的病人，經(jīng)驗(yàn)性降低抗生素級(jí)別 殘余感染或引流不暢殘余感染或引流不暢 營(yíng)養(yǎng)不良、廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用、免疫低下?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用、免疫低下 MDRMDR和和PDRPDR細(xì)菌大量繁殖細(xì)菌大量繁殖 非發(fā)酵，銅綠、鮑曼、嗜麥芽非發(fā)酵，銅綠、鮑曼、嗜麥芽 發(fā)酵腸桿菌，肺克發(fā)酵腸桿菌，肺克 特治星和替加環(huán)素首選特治星和替加環(huán)素首選 腹腔內(nèi)感染治療指南 患者情況推薦的抗菌治療 CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 無(wú) ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑 CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素厄他培南或替加環(huán)素 CA, 膽道外, 危重,無(wú) ESBL（

22、+）菌感染的危險(xiǎn)因素哌拉西林/他唑巴坦 CA,膽道外, 危重,存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素美羅培南或亞胺培南 +/-氟喹諾酮類 CA, 膽道,穩(wěn)定, 無(wú) ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑 CA,膽道,穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素替加環(huán)素 CA,膽道,危重, 無(wú) ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素哌拉西林/他唑巴坦 CA,膽道,危重, 存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素美羅培南或亞胺培南 +/-氟喹諾酮類 穩(wěn)定的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+氟喹諾酮類 危重的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+棘白菌素，或美羅培南或亞胺培 南或多 利培南+替考拉寧+棘白菌素 World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3 12. 12.