患者病情評(píng)價(jià)操作規(guī)范與流程

1、鹿泉區(qū)中醫(yī)院患者病情評(píng)估操作規(guī)范與流程為加強(qiáng)對(duì)患者的病情評(píng)估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和 患者安全，依據(jù)河北省二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則以及中醫(yī) 病歷書寫規(guī)范等有關(guān)文件精神要求，在我院患者病情評(píng)估管理制 度基礎(chǔ)上制定本流程，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。病情評(píng)估是指通過詢問病史（結(jié)合十問簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況）；中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等；體格檢查、輔助檢查、臨床癥狀，對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度、全身狀況、支持能力、疾病預(yù)后 等做出綜合評(píng)價(jià)，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。重點(diǎn)范圍： 所有住院患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。評(píng)估包括：住院病 人病

2、情評(píng)估、住院病人住院期間再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。 重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、輸血前、急危重患者、高齡患者、住院時(shí) 間30 天的患者、 15 天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者的病情評(píng)估?；颊咴u(píng)估的項(xiàng)目： 包括入院病情評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、心理狀態(tài) 評(píng)估、治療、 手術(shù)效果評(píng)估、 出院前情況評(píng)估、 生存質(zhì)量測(cè)定量表等。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容： 主要采用 APACHE 評(píng)分法、住院患者病情評(píng) 估表等。評(píng)估時(shí)限要求： 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診 患者在 1 小時(shí)內(nèi)完成 ,特殊情況除外；對(duì)于急危重癥患者實(shí)行危重患者 病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。以學(xué)習(xí)參考 便于

3、及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。手術(shù)后患者 48 小時(shí)內(nèi)手術(shù) 后評(píng)估；出院患者完成出院前評(píng)估。記錄文件格式： 新入院患者應(yīng)在入院 24 小時(shí)內(nèi)填寫住院患者病 情評(píng)估表。手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度進(jìn)行術(shù)前評(píng) 估。病情發(fā)生變化或住院超過 30 天患者填寫住院患者再評(píng)估表 ， 對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估。住院患者的?？祈?xiàng)目評(píng)估，設(shè)計(jì)有專 用表格的評(píng)估項(xiàng)目，采用專用表格；無(wú)專用表格的，在病程記錄中記 錄，格式如下：20 年 月 日 患者病情（或者 xx ）評(píng)估記錄主治醫(yī)師 xxx 、住院醫(yī)師 xxx 、主診醫(yī)師 xxx 今日查房后，采用xxx 方法，對(duì)患者 xxx 情況進(jìn)行了評(píng)估，情況如下

4、：一、采用的評(píng)估方式：二、評(píng)估得分，結(jié)論：三、處置意見：記錄醫(yī)師：上級(jí)醫(yī)師：患者病情評(píng)估記錄要求：分別以入院首程，（包含 對(duì)病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；診療計(jì)劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等）、日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。擬診討論 （診斷依據(jù)及鑒別診斷 ）: 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的2寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù) 包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷 與西醫(yī)鑒別診斷。 術(shù)前小結(jié)或討論、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、術(shù)后首次病程 記錄、急危重癥談話記錄、出院小結(jié)形式表現(xiàn)。評(píng)估人員資質(zhì)要求： 患者病情評(píng)估由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士或者 經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。評(píng)估操作規(guī)范與程序： 入院病情評(píng)估由診療組長(zhǎng)、主治醫(yī)師匯同 主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人 員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由在場(chǎng) 醫(yī)師一人完成， 上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。 住院期間病情評(píng)估、 治療、 手術(shù)效果評(píng)估可由手術(shù)醫(yī)師