臨床(手術(shù)與非手術(shù))科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準-完整版

1、臨床（手術(shù)與非手術(shù)）科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準-完整版項目 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標準 得分 一、 質(zhì) 量 管 理 （ 50 ） 1 、質(zhì)量管理組織健全，質(zhì)量管理與改進方案合理。科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進 科主任不熟悉全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量改進缺乏計劃性 缺科室質(zhì)量管理小組及制度 對重點質(zhì)量問題未按 PDCA 循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動 一 條 缺 陷 扣 5 分 2 、科室質(zhì)量管理小組按此標準進行自查，每月至少一次 每月未開展自查，無記錄（質(zhì)量管理單項否決內(nèi)容） 自查不

2、到位 科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，同類質(zhì)量缺陷重復(fù)出現(xiàn)無改進 3 、每月召開 1 次科室質(zhì)量與安全例會，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄 未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全例會，無記錄 缺改進工作措施及督辦記錄 未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 未對醫(yī)院質(zhì)量小組查出的質(zhì)量缺陷及時反饋、整改 4 、制定并實施全員質(zhì)量培訓(xùn)計劃 缺全員質(zhì)量安全和業(yè)務(wù)培訓(xùn) 科室人員 2 人以上對質(zhì)量管理要求不熟悉 二、 醫(yī) 療 規(guī) 范 （ 30 ） 1 、能熟練運用“臨床技術(shù)操作規(guī)范”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作 未認真執(zhí)行“臨床技術(shù)操作規(guī)范”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)” 一 條 缺 陷 扣 10 分 2 、以抗菌藥物臨床

3、應(yīng)用指導(dǎo)原則及院發(fā)抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則為指南，合理使用抗生素，有督查記錄及處理措施 醫(yī)師對原則和制度內(nèi)容不了解 無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 三、 輸 血 質(zhì) 量 安 全 管 理 （ 30 ） 1 、員工熟悉獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法，醫(yī)院有臨床用血管理規(guī)范，并落實到位 未落實獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法等法規(guī) 未落實臨床用血管理規(guī)范 一 條 缺 陷 扣 3 分 2 、以衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范為指南，認真執(zhí)行臨床用血審核制度，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率 90 ，有督查記錄及處理措施；履行患者簽署輸血知情同意書的各

4、項告知程序，做到充分告知，尊重患者權(quán)益 醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解 未落實臨床用血審核制度 無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 血液與血液制品的應(yīng)用不合理或無明確適應(yīng)證 未落實告知程序、告知內(nèi)容不全面 輸血前相關(guān)實驗室檢查不到位 全血及成分輸血適應(yīng)癥合格率 90 3 、制定并認真落實發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，確保輸血安全，嚴格執(zhí)行臨床發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的報告處理規(guī)范及再核對流程，有處理記錄及整改措施 未落實輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 輸血不良反應(yīng)或輸血感染發(fā)生后未及時上報 無處理記錄或相關(guān)資料 四、 醫(yī) 療 安 全 （ 30 ） 1 、組織醫(yī)護人員認真學(xué)習醫(yī)療事故處理條例等 12 部衛(wèi)生法律法

5、規(guī)內(nèi)容要求，落實邯鋼醫(yī)院醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，遵守“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并及時登記、認真討論、要有醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章學(xué)習、培訓(xùn)記錄 醫(yī)護人員不掌握事故發(fā)生后緊急封存病歷及現(xiàn)場實物程序 未遵守“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度” 未建立醫(yī)療差錯及事故登記本 未登記、討論發(fā)生的差錯事故 無醫(yī)療法律法規(guī)學(xué)習、培訓(xùn)記錄 一 條 缺 陷 扣 2.5 分 2 、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增強工作的危機感和機敏性 異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時報告 項目 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標準 得分 四、 醫(yī) 療 安

6、 全 （ 30 ） 3 、認真執(zhí)行邯鋼醫(yī)院急危重癥患者救治處理流程，加強對危重患者的管理及觀察，及時進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時上報 未認真執(zhí)行流程的有關(guān)規(guī)定 危重患者未及時組織全科討論 科室對危重患者難以處置時未及時上報 一 條 缺 陷 扣 3 分 4 、認真執(zhí)行邯鋼醫(yī)院關(guān)于在診療活動中加強醫(yī)患溝通的規(guī)定，履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益 對告知內(nèi)容不了解 未落實告知程序 對入院患者要加強監(jiān)管，病情不穩(wěn)定患者不準外出，病情較穩(wěn)定患者如堅持外出要有請假條，并在病程中予以記錄（告知事項） 5 、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力 制定“科室急危重癥患者

7、應(yīng)急處理預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證通訊聯(lián)絡(luò)工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位 缺科室急危重癥患者應(yīng)急處理預(yù)案 科室人員對應(yīng)急處理預(yù)案不熟悉 科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備 對急危重癥患者未按時、按規(guī)定程序處理 缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或通訊聯(lián)絡(luò)工具不暢通 五、 醫(yī) 療 質(zhì) 量 控 制 （ 30 ） 1 、診斷與鑒別診斷 診斷合理，依據(jù)充分；有鑒別診斷內(nèi)容 診斷不合理，依據(jù)不充分 缺鑒別診斷內(nèi)容 一 條 缺 陷 扣 3 分 2 、診療方案的正確性 制定診療計劃，對診療計劃進行適時評價、討論、調(diào)整，診療計劃

8、（檢查計劃、治療計劃）要記載在病歷中 無診療計劃或不適宜 未經(jīng)討論或適時評價、調(diào)整 3 、檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項目（ CT 、 MRI 、彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項目與疾病診治要適宜 醫(yī)技檢查項目（ CT 、 MRI 、彩超等）與患者病情不相關(guān) 有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影、臟器穿刺等）項目缺乏適宜性 對檢查處置結(jié)果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查結(jié)果對診療方案進行變更與調(diào)整 4 、用藥的合理性與安全性 處方、醫(yī)囑要以診療規(guī)范為基礎(chǔ)，做到用藥合理，無配伍禁忌，避免同類藥品重復(fù)使用?？?/p>

9、生素應(yīng)用符合抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則，適應(yīng)證明確，立爭有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，使用前要告知患方，并記入病歷，發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報、處理。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部處方管理規(guī)定、特殊藥品管理規(guī)定等法律法規(guī)，做到依法使用特殊藥品：首次使用麻醉藥品及一類精神藥品的患者，首診醫(yī)師應(yīng)當親自診查，建立相應(yīng)病歷，簽署知情同意書并在病歷中留存相關(guān)證件復(fù)印件。 抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥而無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持 發(fā)生藥物過敏無記載 發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按制度填表上報，病歷中無分析、無記錄 同類藥物重復(fù)應(yīng)用 應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物 對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項未向患者

10、交待 患者首次使用麻醉藥品時，醫(yī)師未親自診查 患者首次使用麻醉藥品時，未建病歷 患者首次使用麻醉藥品時，未簽署知情同意書并留存相關(guān)證件復(fù)印件 六、 醫(yī) 療 核 心 制 度 （ 30 ） 13 項核心制度知曉率達到 100 抽查考核不合格 一 條 缺 陷 扣 2 分 1 、認真執(zhí)行三級查房制度 查房次數(shù)不足 上級醫(yī)師查房及記錄內(nèi)容不規(guī)范，未能結(jié)合本學(xué)科當前進展，對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用 2 、嚴格落實首診負責制度 未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制” 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象 如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或跨科收治非本專業(yè)患者 對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師 項目 基本要求

11、缺陷內(nèi)容 扣分 標準 得分 六、 醫(yī) 療 核 心 制 度 （ 30 ） 3 、認真執(zhí)行死亡病例討論制度 死亡病例未討論 討論時間超過規(guī)定期限（患者死亡 1 周內(nèi)） 病歷中缺討論記錄 死亡病例討論記錄不規(guī)范 一 條 缺 陷 扣 3 分 4 、疑難危重病例討論制度 對疑難危重病例未進行討論，無記錄 疑難、危重病例討論記錄不規(guī)范 5 、會診制度 會診醫(yī)師不具備會診資格 會診不及時 6 、值班與交接班制度 危重患者未進行書面及床頭交接班 交接班本存在漏交或漏接情況 七、 圍 術(shù) 期 管 理 制 度 （ 40 ） 1 、術(shù)前討論制度 大中型手術(shù)未進行術(shù)前討論，無記錄 術(shù)前討論不規(guī)范 患者術(shù)前準備不充分或

12、必查項目未做 預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定規(guī)格及時限要求 一 條 缺 陷 扣 2 分 2 、手術(shù)分級管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準，中等手術(shù)由上級醫(yī)師批準簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準簽發(fā)手術(shù)通知單 科室未制定手術(shù)分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍 未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍 未經(jīng)科主任批準，醫(yī)師實施超權(quán)限范圍手術(shù) 醫(yī)師超越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單 3 、手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負責談話及簽字，新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由術(shù)者或術(shù)者委托其他手術(shù)人員負責談話及簽字。對手術(shù)目的、必要性、危險性、并發(fā)癥等應(yīng)進行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答 非規(guī)定人員與患方進行術(shù)前談話及簽字 未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外） 手術(shù)知情同意書無上級醫(yī)師簽名 4 、術(shù)中管理制度：嚴格遵守手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進行，落實術(shù)中查對制度。凡手術(shù)標本都應(yīng)實施病理診斷，對于腫瘤或懷疑腫瘤者應(yīng)進行術(shù)中快速病理診斷 科室未遵守手術(shù)操作規(guī)范 術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進行操作 未落實術(shù)中查對