醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）感染管理質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)內(nèi)容分值考評(píng)辦法評(píng)分方法得分整改建議落實(shí)部門(mén)1科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定（參見(jiàn)普通病房）。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳染病病例及時(shí)填卡、報(bào)告。配合醫(yī)院感染管理科開(kāi)展ICU醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)。查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看人員操作。每項(xiàng)不合格扣1分。已達(dá)標(biāo)各ICU；CCU2整體布局流程合理。應(yīng)分為放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域。具備良好的通風(fēng)、采光條件。保持環(huán)境整潔，空氣清新?，F(xiàn)場(chǎng)查

2、看。達(dá)不到要求扣3分。分區(qū)不規(guī)范，布局不達(dá)標(biāo)各ICU；CCU3每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人?，F(xiàn)場(chǎng)查看。達(dá)不到要求扣1分。布局不達(dá)標(biāo)，占地面積不夠各ICU；CCU4感染病人與非感染病人分開(kāi)安置。對(duì)感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。有多重耐藥菌感染病人的隔離設(shè)施與措施，隔離標(biāo)識(shí)清楚。有易感人群的保護(hù)性隔離措施。1現(xiàn)場(chǎng)查看病人安置，查隔離措施。2詢(xún)問(wèn)3-5名醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌篩檢機(jī)制和多重耐藥菌感染或定植隔離制度的掌握情況。病人安置達(dá)不到要求扣3分。

3、有一人未掌握隔離措施扣1分?；卮鸩淮_切扣1分。發(fā)生傳染病原體、多重耐藥菌感染未采取隔離措施發(fā)現(xiàn)一次扣1分。不達(dá)標(biāo)；無(wú)負(fù)壓病房各ICU；CCU5應(yīng)每床配備一套聽(tīng)診器、手電筒、皮尺，終末消毒。ICU、兒科NICU達(dá)標(biāo)，其余不達(dá)標(biāo)各ICU；CCU6配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護(hù)面罩等。工作人員進(jìn)入ICU要穿專(zhuān)用工作服、洗手，外出時(shí)應(yīng)更衣，患有感染性疾病者暫不得進(jìn)入?，F(xiàn)場(chǎng)查看。查看防護(hù)用品是否提供防護(hù)知識(shí)的不掌握扣1分一人次防護(hù)用品的使用不正確。部門(mén)達(dá)不到要求扣1分。管理不嚴(yán)格各ICU；CCU7對(duì)病人進(jìn)行治療操作時(shí)，應(yīng)戴帽子和口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，

4、認(rèn)真洗手或手消毒，接觸血液、體液、分泌物、排泄物應(yīng)戴手套，操作結(jié)束立即脫掉手套并洗手，防止污染公共設(shè)施。現(xiàn)場(chǎng)查看。發(fā)現(xiàn)1人做不到扣1分。已達(dá)標(biāo)各ICU；CCU8手衛(wèi)生：每床配備速干手消毒劑，兩床間應(yīng)有洗手設(shè)施。并配備干手紙巾和液體肥皂。其余參考普通病房手衛(wèi)生要求13l 實(shí)地核查，非手接觸式水龍頭開(kāi)關(guān)（腳踏式、肘式或感應(yīng)式等）；數(shù)量合適，安裝的位置方便使用；l 現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，時(shí)機(jī)、方法正確（“六步法”等）。詢(xún)問(wèn)手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況。洗手設(shè)施不符合要求每項(xiàng)扣1分。一人次未按規(guī)范洗手（或手消毒）或不脫手套接觸多位病人扣1分。一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識(shí)扣1分。洗手設(shè)施配置不符合要求，

5、洗手依從性尚不高各ICU；CCU9嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)穿隔離衣、鞋套，戴帽子和口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生。現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)制度扣3分，人員出入有1人不符合要求扣1分。已達(dá)標(biāo)各ICU；CCU10呼吸道感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。l 人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣；l 吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；插管氣囊上方分泌物的吸引。l 重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機(jī)管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。l 對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理。建議用洗必泰沖洗每26小時(shí)一次。l 每天評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)。l 呼吸機(jī)冷凝水及時(shí)

6、消毒后傾倒。l 開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。15現(xiàn)場(chǎng)查看ICU病人。一例不符合要求扣3分。已達(dá)標(biāo)各ICU；CCU3留置導(dǎo)尿管者感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。l 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作l 正確固定導(dǎo)尿管，引流通暢，無(wú)逆流。并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；l 對(duì)留置導(dǎo)尿管者，不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染；l 集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面；l 保持會(huì)陰部清潔干燥。l 對(duì)留置尿管超過(guò)7d的病人，進(jìn)行中段尿細(xì)菌定量檢測(cè)。l 出現(xiàn)無(wú)法用藥物控制的泌尿道感染應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管。l 開(kāi)展留置導(dǎo)尿相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。15現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況及病歷醫(yī)囑。一例不符合要求扣3分。已達(dá)標(biāo)；尚需加強(qiáng)管理各ICU；CCU4血管相關(guān)性感染預(yù)防與控制主要措施符合要求l 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，大手術(shù)鋪巾；l 成人使用鎖骨下靜脈部位，每天評(píng)估插管必要性l 保持插管部位清潔，有污染時(shí)，及時(shí)更換覆貼；l 每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，要及時(shí)更換；l 血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換；l 深靜脈置管，如無(wú)禁忌證盡量使用鎖骨下靜脈留置；l 開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。10現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，詢(xún)問(wèn)醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握