醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)

1、重癥監(jiān)護室（ICU）感染管理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法得分整改建議落實部門1科室應(yīng)有感染管理防控小組，遵守?zé)o菌操作、環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌與隔離、職業(yè)防護、手衛(wèi)生、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理、合理應(yīng)用抗感染藥物、醫(yī)療廢物處理等規(guī)定（參見普通病房）。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳染病病例及時填卡、報告。配合醫(yī)院感染管理科開展ICU醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測。查看科室相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看人員操作。每項不合格扣1分。已達標(biāo)各ICU；CCU2整體布局流程合理。應(yīng)分為放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等相對獨立的區(qū)域。具備良好的通風(fēng)、采光條件。保持環(huán)境整潔，空氣清新?，F(xiàn)場查

2、看。達不到要求扣3分。分區(qū)不規(guī)范，布局不達標(biāo)各ICU；CCU3每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人?，F(xiàn)場查看。達不到要求扣1分。布局不達標(biāo)，占地面積不夠各ICU；CCU4感染病人與非感染病人分開安置。對感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實施相應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負壓病房進行隔離治療。有多重耐藥菌感染病人的隔離設(shè)施與措施，隔離標(biāo)識清楚。有易感人群的保護性隔離措施。1現(xiàn)場查看病人安置，查隔離措施。2詢問3-5名醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌篩檢機制和多重耐藥菌感染或定植隔離制度的掌握情況。病人安置達不到要求扣3分。

3、有一人未掌握隔離措施扣1分。回答不確切扣1分。發(fā)生傳染病原體、多重耐藥菌感染未采取隔離措施發(fā)現(xiàn)一次扣1分。不達標(biāo)；無負壓病房各ICU；CCU5應(yīng)每床配備一套聽診器、手電筒、皮尺，終末消毒。ICU、兒科NICU達標(biāo)，其余不達標(biāo)各ICU；CCU6配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護面罩等。工作人員進入ICU要穿專用工作服、洗手，外出時應(yīng)更衣，患有感染性疾病者暫不得進入。現(xiàn)場查看。查看防護用品是否提供防護知識的不掌握扣1分一人次防護用品的使用不正確。部門達不到要求扣1分。管理不嚴格各ICU；CCU7對病人進行治療操作時，應(yīng)戴帽子和口罩，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，

4、認真洗手或手消毒，接觸血液、體液、分泌物、排泄物應(yīng)戴手套，操作結(jié)束立即脫掉手套并洗手，防止污染公共設(shè)施?，F(xiàn)場查看。發(fā)現(xiàn)1人做不到扣1分。已達標(biāo)各ICU；CCU8手衛(wèi)生：每床配備速干手消毒劑，兩床間應(yīng)有洗手設(shè)施。并配備干手紙巾和液體肥皂。其余參考普通病房手衛(wèi)生要求13l 實地核查，非手接觸式水龍頭開關(guān)（腳踏式、肘式或感應(yīng)式等）；數(shù)量合適，安裝的位置方便使用；l 現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，時機、方法正確（“六步法”等）。詢問手衛(wèi)生知識掌握情況。洗手設(shè)施不符合要求每項扣1分。一人次未按規(guī)范洗手（或手消毒）或不脫手套接觸多位病人扣1分。一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識扣1分。洗手設(shè)施配置不符合要求，

5、洗手依從性尚不高各ICU；CCU9嚴格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)穿隔離衣、鞋套，戴帽子和口罩，嚴格手衛(wèi)生?，F(xiàn)場查看無制度扣3分，人員出入有1人不符合要求扣1分。已達標(biāo)各ICU；CCU10呼吸道感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。l 人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；l 吸痰時嚴格無菌操作；插管氣囊上方分泌物的吸引。l 重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒，呼吸機管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時更換。l 對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理。建議用洗必泰沖洗每26小時一次。l 每天評價是否可以撤機。l 呼吸機冷凝水及時

6、消毒后傾倒。l 開展呼吸機相關(guān)肺炎的監(jiān)測、分析與反饋。15現(xiàn)場查看ICU病人。一例不符合要求扣3分。已達標(biāo)各ICU；CCU3留置導(dǎo)尿管者感染預(yù)防與控制主要措施符合要求。l 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作l 正確固定導(dǎo)尿管，引流通暢，無逆流。并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；l 對留置導(dǎo)尿管者，不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染；l 集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面；l 保持會陰部清潔干燥。l 對留置尿管超過7d的病人，進行中段尿細菌定量檢測。l 出現(xiàn)無法用藥物控制的泌尿道感染應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管。l 開展留置導(dǎo)尿相關(guān)感染的監(jiān)測、分析與反饋。15現(xiàn)場查看病人置管情況及病歷醫(yī)囑。一例不符合要求扣3分。已達標(biāo)；尚需加強管理各ICU；CCU4血管相關(guān)性感染預(yù)防與控制主要措施符合要求l 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，大手術(shù)鋪巾；l 成人使用鎖骨下靜脈部位，每天評估插管必要性l 保持插管部位清潔，有污染時，及時更換覆貼；l 每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，要及時更換；l 血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換；l 深靜脈置管，如無禁忌證盡量使用鎖骨下靜脈留置；l 開展導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測、分析與反饋。10現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握