臨床病例分析：感染性休克合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

1、感染性休克合并全身炎癥 反應(yīng)綜合征（SIRS） 感染性休克 定義： 指膿毒血癥伴有器官功能障礙、組織灌注不 良或低血壓、少尿或急性意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)在給 予足量液體復(fù)蘇后低血壓仍然存在,同時(shí)伴有灌 注不足或器官功能障礙。 即使應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物,低血 壓被緩解,低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在 感染性休克 可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌 為主的感染，如急性腹膜炎，膽道感染 、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，又稱 為內(nèi)毒素性休克。 內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其他成分 結(jié)合后，可刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣 并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)毒素可促使組胺、激肽、前列腺素及 溶酶體酶等炎癥介質(zhì)釋放，引起SI

2、RS 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 體溫38或90次/分 呼吸急促20次/分或過度通氣， PaCO212109/L或10% 治療 補(bǔ)充血容量 抗感染 糾正酸堿平衡 心血管藥物的應(yīng)用 皮質(zhì)激素治療 其他治療 補(bǔ)充血容量 首先以輸注平衡鹽溶液（如：乳酸鈉林 格）為主，配合適當(dāng)?shù)哪z體液（如：羥 乙基淀粉）、血漿或全血。 常有心肌和腎受損，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓 （CVP），調(diào)節(jié)輸液量和輸液速度 抗感染治療 主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶 病原菌尚未確定：對(duì)最可能的致病菌種應(yīng)用抗 生素或選用廣譜抗生素 腹腔內(nèi)感染：第三代頭孢（頭孢哌酮鈉腹腔內(nèi)感染：第三代頭孢（頭孢哌酮鈉/頭孢他定頭孢他定+甲硝甲硝

3、 唑唑/替硝唑或替硝唑或+青霉素青霉素/廣譜青霉素）廣譜青霉素） 已知致病菌：敏感而較窄譜的抗菌藥 糾正酸堿平衡 感染性休克的病人，常伴有嚴(yán)重的酸中毒，需 及時(shí)糾正 糾正、補(bǔ)充血容量的同時(shí)，經(jīng)另一靜脈通路滴 注5%NaHCO3200ml，并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié) 果，再做補(bǔ)充 心血管藥物的應(yīng)用 經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒而休克未見好轉(zhuǎn)時(shí)， 應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療 可與以-受體興奮為主，兼有輕度興奮-受體的 血管收縮劑和兼有興奮-受體作用的-受體阻滯 劑聯(lián)合應(yīng)用 以抵消血管收縮作用，保持、增強(qiáng)-受體興奮作用 ，而又不至使心率過于增速 如山莨菪堿、多巴胺等或者合用間羥胺、去甲腎 上腺素，或去甲腎上腺素和

4、酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用 皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放 和穩(wěn)定溶酶體膜，緩解SIRS 其他治療 包括營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)并發(fā)的DIC、重要器 官功能障礙的處理等 病歷介紹病歷介紹 患者女，90歲 2012-3-252012-4-5 在院時(shí)間：10天 主訴：主訴： 右上腹部疼痛伴身目黃染2天，發(fā)熱3小時(shí) 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，性質(zhì)為絞 痛，無放散，伴身目黃染、尿黃，未系統(tǒng)治療，今 日下午1時(shí)患者出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.1，伴有意識(shí) 模糊，意識(shí)不清，昏迷，極度消瘦，身目黃染，雙 臂可見多處皮下紫癜，就診于我院急診，急診以“ 感 染性休克、膽系感染”收入我科。 既往

5、史：既往史：既往曾有“膽石癥”病史10年，平均每年發(fā)作2次， 每 次均對(duì)癥抗感染治療，未行取石治療。 查體：查體： 體溫38，脈搏120次/分，呼吸26次/分，血壓 67/47mmHg。 輔助檢查： n血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.5109/L、中性粒細(xì)胞百分比95.7%、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.321012/L、血紅蛋白105g/L、血小板計(jì) 數(shù)12109/L、血沉48mm/h n肝功：血清總膽紅素測(cè)定104.0umol/L、血清直接膽紅素測(cè)定 73.7umol/L、血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶94U/L、 血清r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶188.0U/L、 血清堿性磷酸酶382.0U/L 淀粉酶測(cè)定248U/L、脂肪酶

6、1681.0U/L n血?dú)夥治觯簆H7.379、pCO213.6mmHg、cK+3.0mmol/L、 cHCO3-(P)、c7.8mmol/L、 n腎功：尿素測(cè)定21.18mmol/L、肌酐測(cè)定215.0umol/L、胱抑素 C2.19mg/L 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎 代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒 腎功能不全腎功能不全 病情分析 1.患者目前診斷感染性休克明確，出現(xiàn)SIRS； 2.患者既往有“膽石癥”病史，2天前出現(xiàn)上腹痛 伴身目黃染，化驗(yàn)提示膽紅素升高，以直接膽紅素 升高為主，血象明顯升高，考慮為膽道感染。急診 行腹部超聲檢查，如明確病灶，擬急

7、診行ERCP解除 膽道梗阻； 3.患者血尿素氮及血肌酐明顯升高、尿少，提示腎 功能不全，目前測(cè)周圍靜脈壓5.5cmHg，考慮有效 循環(huán)血量不足。給予補(bǔ)液擴(kuò)容，并監(jiān)測(cè)腎功 初步診斷初步診斷 1.感染性休克 2.膽總管結(jié)石 2.1化膿性膽管炎 2.2膽源性胰腺炎 2.3膽汁淤積性肝炎 3.腎功能不全 初始治療方案 03-25 擴(kuò)容擴(kuò)容乳酸鈉林格注射液500ml 靜滴 抗感染抗感染0.9%NS100ml+哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g 靜滴 1/8小時(shí) 保肝保肝 0.9%NS250ml+復(fù)方二氯醋酸 二異丙胺注射液160mg 靜滴 1/日 膽源性膽源性 胰腺炎胰腺炎 抑酸抑酸 0.9%NS100ml+

8、泮托拉唑鈉粉針80mg 靜脈續(xù)滴 1/日 抑酶抑酶 0.9%NS100ml+烏司他丁粉針10wu 靜脈續(xù)滴 2/日 抑制胰腺抑制胰腺 分泌分泌 0.9%NS100ml+生長(zhǎng)抑素粉針3mg泵內(nèi)注入1/12小時(shí) 全身炎性反應(yīng)綜合征全身炎性反應(yīng)綜合征 0.9%NS100ml+血必凈注射液50ml 靜脈續(xù)滴 1/12小時(shí) 0.9%NS50ml+多巴胺注射液40mg 泵內(nèi)注入8小時(shí) 0.9%NS50ml+去甲腎上腺素2mg 泵內(nèi)注入 3小時(shí) 復(fù)方二氯醋酸二異丙胺:其代謝產(chǎn)物二異丙胺經(jīng)ATP活化作用 提供甲基，促進(jìn)消耗肝脂肪；抑制甘油三脂合成；改善肝細(xì) 胞的能量代謝，提高組織細(xì)胞呼吸功能及氧利用率，通過促

9、 進(jìn)膜磷脂化的序貫甲基化，增強(qiáng)肝細(xì)胞膜的流動(dòng)性，提高作 為膽汁分泌及流動(dòng)之主要?jiǎng)恿Φ腘a-K-ATP酶的活性，促進(jìn)受 損肝細(xì)胞的功能恢復(fù) 。 硫普羅寧 是含巰基的甘氨酸衍生物，能與自由基可逆性結(jié)合 成二氧化硫，并活化超氧化物歧化酶，是一種自由基清除劑， 能降低肝細(xì)胞線粒體ATP酶的活性、參與肝細(xì)胞蛋白質(zhì)和糖代 謝、維持細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽濃度 多烯磷脂酰膽堿：化學(xué)結(jié)構(gòu)與重要的內(nèi)源性磷脂一致 ，進(jìn)入肝細(xì)胞后，與肝細(xì)胞膜、細(xì)胞器膜相結(jié)合，對(duì) 已破壞的膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)，能穩(wěn)定、保護(hù)、修復(fù)肝臟 細(xì)胞結(jié)構(gòu)，使受損的肝功能恢復(fù)正常，但是有明顯過 敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致過敏性休克。 甲硫氨酸VB1：在人體內(nèi)與ATP結(jié)

10、合生成s -腺苷蛋氨 酸，促進(jìn)肝細(xì)胞膜磷脂甲基化，轉(zhuǎn)硫基作用加強(qiáng)，有 利于肝細(xì)胞恢復(fù)正常生理功能，減少肝內(nèi)膽汁淤積， 促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)。維生素B1是糖類代謝 所必需的，有促進(jìn)慢性肝病患者恢復(fù)的作用。甲硫氨 酸VB1在治療膽汁淤積性肝炎時(shí)具有良好的療效。 GSH：谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸。GSH是肝細(xì)胞內(nèi)最主 要的抗氧化物。當(dāng)促氧化物與抗氧化物失衡時(shí)則產(chǎn)生氧 應(yīng)激。當(dāng)補(bǔ)充外源性GSH時(shí)，GSH可對(duì)抗自由基的進(jìn)攻， 抗脂質(zhì)過氧化，保護(hù)肝細(xì)胞膜，促進(jìn)膽酸代謝和肝細(xì)胞 合成，恢復(fù)肝內(nèi)各種酶活性 復(fù)方甘草酸苷注射液：為復(fù)方制劑，其組分為:甘草酸 苷、鹽酸半胱氨酸、甘氨酸。抑制由四氯化碳所致的肝

11、細(xì)胞損傷作用，一般是由于患者的轉(zhuǎn)氨酶過高或者是預(yù) 防肝臟損傷才使用。 復(fù)方甘草酸苷具有類激素作用，在使用復(fù)方甘草 酸苷注射液時(shí)注意： 對(duì)高齡患者應(yīng)慎重給藥（高 齡患者低血鉀癥發(fā)生率高） 復(fù)方甘草酸苷對(duì)患者感染性休克的治療有促進(jìn)作用 ，但是由于患者高齡，且存在低血鉀癥，應(yīng)慎重給 藥。 復(fù)方二氯醋酸二異丙胺對(duì)老年患者用藥物無特 殊禁忌。 保肝藥選擇合理！ 1.如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織 灌注, 有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓 時(shí), 即使低血容量狀態(tài)尚未糾正, 液體復(fù)蘇的同時(shí)可 以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注。 2.去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓 的首選升

12、壓藥。小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無腎 臟保護(hù)作用。 患者用小劑量多巴胺+去甲腎上腺素 泵內(nèi)注入，除 具有升壓作用外還可使腎血管舒張，同時(shí)有排鈉利 尿作用。合理 治療日志 入院第1天 19:28 患者經(jīng)抗感染、補(bǔ)液擴(kuò)容對(duì)癥治療后，血壓 逐漸升至102/67mmHg，意識(shí)逐漸恢復(fù)，可簡(jiǎn) 單回答問話。 行腹部超聲：膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張 診斷明確，需擬行ERCP解除梗阻、恢復(fù)膽 道引流 主要處理措施：心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè) 、抗感染、補(bǔ)液擴(kuò)容、急診行ERCP術(shù)。 治療日志 入院第1天 23:55 患者于急診行ERCP術(shù)，術(shù)后給予禁食水 、繼續(xù)抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌治療 及靜脈補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持。

13、 泮托拉唑鈉抑酸、生長(zhǎng)抑素減少胃腸血流 ，生長(zhǎng)抑素粉針3mg 泵內(nèi)注入抑制胰腺 分泌，烏司他丁10mg靜滴2/日抗休克、 抑制胰酶活性。 治療日志 入院第2天 01:01 患者高齡，目前感染性休克，報(bào)病重，將抗 生素調(diào)整為廣譜抗生素美羅培南。 根據(jù)患者肌酐清除率結(jié)果（15.5ml/min 屬 于早期腎功能不全）調(diào)整藥物劑量： 0.9%NS100ml+注射用美羅培南0.5g 靜脈 續(xù)滴 1/12小時(shí) 肌酐清除率 計(jì)算 (140-年齡)體重(k g) Ccr = - (女性0. 85) 72Scr(mg/dl) (140-年齡)體重(k g) 或Ccr = -(女性0. 85) 0.818Scr(

14、umol/L) 注：Ccr（內(nèi)生肌酐清除率） Scr（血肌酐） 臨床意義：內(nèi)生肌酐清除率低于參考值（成人80-120ml/min，新生兒40-65ml/min） 的80以下者，則表示腎小球?yàn)V過功能減退 內(nèi)生肌酐清除率低至5070 ml/min，為腎功能輕微損害 內(nèi)生肌酐清除率3150 ml/min, 為腎功能中度損害 內(nèi)生肌酐清除率30ml/min以下，為腎功能重度損害 內(nèi)生肌酐清除率低至1120ml/min，為早期腎功能不全 內(nèi)生肌酐清除率低至610ml/min，為晚期腎功能不全 內(nèi)生肌酐清除率低于5ml/min，為腎功能不全終末期 哌拉西林鈉他唑巴坦鈉：為復(fù)方制劑，本品主要適應(yīng) 于哌拉西林

15、他唑巴坦敏感的產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌引起 的中、重度感染，腎臟損害的可能性。 美羅培南是一種新型的碳青霉烯類廣譜抗生素，對(duì)多 數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、需氧菌、厭氧菌均有強(qiáng) 大的抗菌作用?？咕G膿桿菌的效力也強(qiáng)，同時(shí)因其不 會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性和-氨基丁酸(GABA)受體相結(jié)合，更適用 于老年人、兒童和伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、重癥感染 伴有中樞神經(jīng)精神癥狀者的病人。 抗生素的替換合理 治療日志 入院第3天 患者ERCP術(shù)后第1天，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，查體 配合，無腹痛，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，身目 黃染變化不明顯。查體：心電監(jiān)測(cè)示：心率 90次/分，呼吸20次/分，血壓95/55mmHg， 血氧飽和度90%。腹軟，無壓痛

16、，腸鳴音正常 ，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。 n血常規(guī)： WBC21.7109/L GR%90.2% RBC3.011012/L Hb97g/L 繼續(xù)抗感染治療 血常規(guī)白細(xì)胞血常規(guī)白細(xì)胞 及中性粒百分及中性粒百分 比仍較高比仍較高 肝、腎功能變化肝、腎功能變化 不明顯不明顯 繼續(xù)保肝，阿魏酸 改善腎臟微循環(huán)治 療 TILB105.3umol/L TKP194.0U/L GGB134U/L血清肌酐測(cè) 定201umol/L 淀粉酶測(cè)定39U/L 脂肪酶114.0U/L 胰腺功能好轉(zhuǎn)胰腺功能好轉(zhuǎn) 改全流食，停用生 長(zhǎng)抑素 血?dú)夥治龃x血?dú)夥治龃x 性酸中毒合并性酸中毒合并 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 （較前好

17、轉(zhuǎn)）（較前好轉(zhuǎn)） 血二氧化碳總量測(cè)定 18.2mmol/L 繼續(xù)補(bǔ)液治療 治療日志 入院第3天 治療日志 入院第6天 患者昨日氣短、喘息癥狀加重，已給予多索茶堿靜滴1/日平喘治療。 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.4 109/L、中性粒細(xì)胞百分比82.2%、血小板計(jì) 數(shù)52 109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.63 1012/L、血紅蛋白85g/L C-反應(yīng)蛋白60.7mg/L、血清白蛋白測(cè)定22.2g/L、 肝功：血清總膽紅素測(cè)定136.2umol/L、血清r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶82U/L、血 清直接膽紅素測(cè)定60.7umol/L、 凝血：D-二聚體(金標(biāo)法)0.6g/ml 行雙肺+全腹CT：雙肺間質(zhì)性改變。 患者感染明顯減輕