病案統(tǒng)計室管理制度

1、病案統(tǒng)計室管理制度病案統(tǒng)計室管理制度 一、病案保管制度（一）病房病歷管理規(guī)定1凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔 后到病案室辦理。統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢24小時內(nèi)歸入住院病歷； 病歷已回病案室的結(jié)果2. 患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、 驗報告）、醫(yī)學(xué)影象檢查資料等檢查結(jié)果后 檢查單，要到病案室補貼。3. 住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。病人 轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。4. 病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷

2、資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。5. 因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須持科室副主任醫(yī)師以上簽名的借閱單，到病 案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并 在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。6. 嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán) 肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。（二）病案室病歷管理規(guī)定1.凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔 后到病案室辦理。2只允許患者本

3、人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。3要求復(fù)印者需出具有效證明，到醫(yī)務(wù)科申請、登記備案，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批后，持醫(yī)務(wù)科 開出的介紹信到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。4.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場，復(fù)印或者復(fù)制的病歷 資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印記方視為有效。5嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活 動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。 外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。6.病案只

4、限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在 2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。7為科研或教學(xué)大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過30份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。&病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照物價部門規(guī)定向申請者收取工本費。二、病案復(fù)印和封存制度（一）病歷復(fù)印的內(nèi)容要求根據(jù)中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)。病案室可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷的住院志（即入院記錄）、住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗

5、報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報嚴(yán)格杜絕不合格病獎懲依據(jù)。4、病案中有重要錯誤者要通知主管醫(yī)生或護士盡快改正, 歷保存。住院病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) 住院號：住院號:標(biāo)項準(zhǔn)目分值病案首頁缺病案首頁10姓名:姓名:科室:科室：欠缺內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師:醫(yī)師:分?jǐn)?shù)（級別：分?jǐn)?shù)級別）:級別大欠缺扣分標(biāo)準(zhǔn)乙級乙級5丙級乙級 乙級乙級乙級4/次5乙級乙級5 3 2/項乙級4 4丙級丙級乙級5乙級乙級乙級 乙級小欠缺缺病理診斷/過敏藥物/出院診斷 缺主治醫(yī)生/住院醫(yī)生簽名一般項目不全扣分/醫(yī) 院感染/手術(shù)、操作名稱 一般項目空白或錯誤 主訴書寫有缺陷 發(fā)病誘因未

6、記/主要疾病發(fā)展/診 治過程記述不清/缺重要陰性癥狀 癥狀記述不全（如疼痛五要素等）內(nèi)容過分簡單/相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)重缺漏缺鑒別診斷（遺漏重要陰性體征）缺輔助檢查輔助檢查記錄不完整/抄寫不準(zhǔn)確 嚴(yán)重缺陷/無主治或住院醫(yī)生簽名日常病程記錄未按時完成初步診斷/鑒別診斷不規(guī)范診斷依據(jù)/鑒別診斷依據(jù)不充分 首次病程記錄無主治醫(yī)生簽名無病情變化/更改治療/異常檢查、檢驗結(jié)果/重要醫(yī)囑修改記錄或分析、處理意見有非本科病無記錄或處理意見搶救記錄漏記或遲記或錯誤不按時書寫/書寫有缺陷缺會診單/相關(guān)病程記錄記錄書寫有缺陷首次上級醫(yī)生查房記錄超過48小時未按規(guī)定時間查房/記錄有缺陷出院前記錄無上級同意出院意見扣分 標(biāo)準(zhǔn)

7、2 1/項2/處0.5/項12/項1 1/項1/項2 0.5/項2/項2/次2/項2/項2 2/處22/處2 /處2/次 1/處3 1/次2 扣分缺主要醫(yī)療信息 3項/傳染病漏報缺科主任簽名缺入院記錄/病歷由實習(xí)生書寫缺主訴/現(xiàn)病史/體格檢查/或三者 有重要內(nèi)容遺漏，影響診斷、治療及搶救 未在24小時內(nèi)完成主訴與現(xiàn)病史不符 缺既往/個人/婚育/月經(jīng)/家族史 體檢遺漏系統(tǒng)/主要陽性體征/專 科情況 ?？魄闆r書寫有缺陷缺初步診斷主要疾病漏診缺病程記錄缺首次病程記錄/擬診討論缺新入（無診斷依據(jù)或應(yīng)有而無鑒別診斷”診療計劃入院8小時內(nèi)未完成首次病程記錄住院超過1個月無階段小結(jié)缺轉(zhuǎn)出/入科記錄缺 缺死亡

8、討論記錄 缺三級醫(yī)生查房記錄 /無病危1 記錄危重、疑難病例無副高以上醫(yī)生查房記錄院病人頭3天連續(xù)病程記錄 病危1天、病重2天無病程記錄 ?？撇v缺?？魄闆r記錄 病危/死亡無搶救記錄（放棄搶救除外） 交/接班記錄缺特殊檢查/治療操作記錄 次/天、病重1次/2天的上級醫(yī)師查房有創(chuàng)檢查/特殊檢查無上級醫(yī)生同意記錄診斷性治療無科主任審批同意記錄限期危重、高難手術(shù)無術(shù)前討論/擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)入院記錄25 病程記錄35記錄無主治醫(yī)生簽名3乙級書寫不規(guī)范/無主治醫(yī)生簽名1/項2出院4記錄輔助6檢查基本要求6和醫(yī)囑單知情同意書無大手術(shù)前討論/非急診手術(shù)術(shù)前 無術(shù)后3天連續(xù)記錄 出院（死亡）記錄未在 小時無

9、血尿常規(guī)化驗單 失/由他人代寫并代小結(jié)缺手術(shù)前上級醫(yī)生查房記錄缺手術(shù)/麻醉記錄單未及時寫手術(shù)記錄/術(shù)后3天無上級查房缺出院小結(jié)/ /死亡小結(jié)24小時內(nèi)完成缺對診斷、治療有決定作用的檢查 報告單入院48病歷、病程記錄拷貝致原則錯誤摹仿或代替他人簽名整頁病歷缺簽修改過多/非鋼筆或簽字筆書寫 缺手術(shù)/特殊檢查（治療）知情 名放棄搶救/尸體解剖無患者或授權(quán)者簽名有缺護理記錄單未按護理等級要求記同意書知情同意書無患者或被授權(quán)者簽 創(chuàng)診治/輸血/自動出院/放棄搶救 無患者或授權(quán)者簽名 錄缺術(shù)前、術(shù)中護理記錄100分3乙級丙級乙級 5乙級 5乙級 3乙級4/處乙級手術(shù)前1天（工作日）無病程記錄術(shù)前無手術(shù)者/

10、麻醉師看病人記錄 手術(shù)記錄明顯缺陷/缺手術(shù)后記錄麻醉記錄有缺陷未及時寫手術(shù)后記錄/記錄有缺陷無住院醫(yī)生/ 主治醫(yī)生 簽名 出院（死亡）記錄有缺陷 缺一般病理報告單（出院未回除外）有醫(yī)囑/病程/輸血無檢查 報告單報告單排列/粘貼/標(biāo)示/書寫不規(guī)范重復(fù)拷貝/醫(yī)囑書寫不規(guī)范 /錯字 間或簽名 潦草不識/排版不合格/楣欄缺漏缺醫(yī)囑時2 2 3/項1/處1/項2 2/項2 1/項0.5/處1/處2/處2/處打印記錄無手簽/不規(guī)范涂改2/處乙級乙級5 3乙級3乙級項目缺漏/內(nèi)容書寫有缺陷 無2級醫(yī)生簽名 自備/自費藥物應(yīng)用無患者或授權(quán)者 簽名無過敏試驗記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間與要求不符 重癥護理記錄不全、記錄不及時 記錄缺項術(shù)中記錄單敷料、器械數(shù)核對不清T/P/R曲線不清、數(shù)據(jù)、符號不準(zhǔn)確同意及 病情變化1/項3/處1/項2 1/處1/處1/處1/處 0.2/處護理記錄總分說明：說明：一、操作程序:82、每項扣分采取 體現(xiàn)國內(nèi)外新進4、總分100分，病歷等級劃分：905、表中 護理”內(nèi)容若暫不參加評分， 交接班記錄、搶救記錄、出院小3項乙級”為丙級”病案;3、對疑難病