腱鞘囊腫臨床路徑

1、腱鞘囊腫臨床路徑（2016年版）、腱鞘囊腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腱鞘囊腫（ICD10: M67.401） 行腱鞘囊腫切除術(shù)（ICD9CM-3: 83.312）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)手外科學（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、手外科手術(shù)學（第二版，2010年，復旦 大學出版社）、格林手外科手術(shù)學（第6版，北京積水潭 醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）1. 病史：腕部或手指的腫物，可伴有疼痛;2. 體格檢查：多發(fā)生于關(guān)節(jié)附近和腱鞘囊性腫物，最常見部位為：腕背橈側(cè)、腕掌部橈側(cè)、掌指關(guān)節(jié)及手指近節(jié)掌 側(cè)的屈肌腱腱鞘上；一般邊界清楚，表面光滑。發(fā)生于腕部 的囊腫多有活動度，質(zhì)

2、軟或韌，大小不等；發(fā)生于掌指關(guān)節(jié) 或手指掌側(cè)的囊腫多呈米粒大小，質(zhì)硬。多數(shù)囊腫局部有壓 痛，亦可引起腕部力量減弱或壓迫神經(jīng)導致感覺或運動障 礙。3. 輔助檢查：彩超檢查、MRI有助于明確診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)手外科學（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、手外科手術(shù)學（第二版，2010年，復旦 大學出版社）、格林手外科手術(shù)學（第6版，北京積水潭 醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）。1. 腕及手部的腱鞘囊腫;2. 觀察或保守治療無效，或引起疼痛、無力、麻木等癥狀者行手術(shù)治療。（四）標準住院日為 7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10: M67.401腱鞘

3、囊腫疾病編碼;2. 位于腕背、腕掌側(cè)或手指部位的腱鞘囊腫，但除外粘液囊腫;3. 除外多次復發(fā)、局部瘢痕嚴重的囊腫;4. 除外病變范圍廣泛，引起嚴重畸形、或肢體功能障礙，或切除后影響可能導致嚴重功能障礙者;5. 除外對手術(shù)治療有較大影響的疾?。ㄈ缧哪X血管疾病、糖尿病等）；6. 需要進行手術(shù)治療，且患者及家屬同意手術(shù)治療。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估） 1-3天，所必須的檢查項目。1. 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝腎功能，血糖、凝血功能檢查、感染性疾病篩查;2. 胸部X光片、心電圖;3. 囊腫彩超檢查；必要時行 MRI檢查;4. 其他根據(jù)患者情況需要而定：如超聲心動圖、動態(tài)心電圖等;5. 有相關(guān)疾病者必要

4、時請相應(yīng)科室會診。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）選擇用藥;2. 預防性用藥時間為術(shù)前 30分鐘;3. 手術(shù)超時3小時加用一次;4. 術(shù)后3天內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術(shù)日為入院第 3-4天。1. 麻醉方式：局部麻醉、臂叢阻滯麻醉或全麻;2. 手術(shù)方式：囊腫切除術(shù);3. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥;4. 術(shù)后病理：所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復5 6 天。1. 必須復查的項目：無;2. 必要時復查的項目：彩超，血常規(guī)，肝腎功能，血糖、 凝血功能檢查等;3. 術(shù)后

5、用藥:（1） 抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行;（2）其他對癥藥物：止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、消腫、止痛等。4. 保護下手部功能鍛煉。（十）出院標準（根據(jù)一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常;2. 切口無異常;3. 無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥;4. 病理回報符合腱鞘囊腫診斷。）有無變異及原因分析。1.并發(fā)癥：盡管嚴格掌握入選標準，但仍有一些患者因腫瘤累及范圍超過預期，手術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥而延期治 療，如局部神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)囊或韌帶損傷、感染、皮膚2.合并癥：如患者自身有及較多合并癥，如糖尿病、心腦血管疾病等，手術(shù)后這些疾病可能加重

6、，需同時治療，或 需延期治療;3. 病理情況：若病理回報結(jié)果與腱鞘囊腫不符合，則需要退出臨床路徑。適用對象: 患者姓名: 住院日期:、腱鞘囊腫臨床路徑表第一診斷為腱鞘囊腫患者ICD-10: M67.401性別：年齡：門診號：住院號： 廠月日 院日期年 月-日 準住院日：7 - 10 日日期住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日前1天）主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查 完成首次病程記錄 完成大病歷開具常規(guī)檢查、化驗單 上級醫(yī)師查房確定診斷上級醫(yī)師查房與手術(shù) 前評估確定手術(shù)方案和麻醉 方式根據(jù)化驗及相關(guān)檢查 結(jié)果對患者的手術(shù)風 險進行評估，必要者 請相關(guān)科室會診 完成必要的相關(guān)科室 會診完

7、成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查 房記錄完成術(shù)前準備與術(shù)前評估簽署手術(shù)知情同意書、自費 用品協(xié)議書向患者及家屬交待病情及 圍手術(shù)期的注意事項重點醫(yī)囑手外科常規(guī)護理二級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時醫(yī)囑：主要 護理 工作長期醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑：請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑:手外科常規(guī)護理二級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿 病飲食）臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑:血常規(guī)、血型 尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能血糖離子 感染性疾病篩查 胸部X光檢查 心電圖 彩超檢查（必要時） MRI （必要時）介紹病區(qū)環(huán)境、設(shè)施 介紹患者主管醫(yī)生和責任 護士入院常規(guī)宣教 講解疾病相關(guān)知識 告知輔檢的注意事項手外科常規(guī)護理二級護理飲食醫(yī)囑（普

8、食/流食/糖尿病飲食）護理等級評定 藥物過敏史 既往病史在陪檢護士指導下 完成輔檢評估關(guān)節(jié)功能做好晨晚間護理明日在局麻、臂叢麻醉或全 麻下行腱鞘囊腫切除術(shù) 術(shù)晨禁食水 術(shù)區(qū)備皮抗菌素皮試（必要時）術(shù)前常規(guī)準備（腕帶、對接 單）術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前宣教 心理護理病情 變異 記錄 特殊 醫(yī)囑護士簽名無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.醫(yī)師 簽名日期主 要 診 療 工 作住院第4天（手術(shù)日）實施手術(shù) 切除腫物送檢病理 完成術(shù)后病程記錄 24小時內(nèi)完成手術(shù) 記錄上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代 手術(shù)過程概況及術(shù) 后注意事項 檢查有無手術(shù)并發(fā) 癥及相應(yīng)處理 注意創(chuàng)口有無活動 性出血

9、住院第5天 （術(shù)后第1天） 查看患者 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄 向患者及其家屬交 待手術(shù)后注意事項 換藥，觀察切口情 況，拔除引流（根 據(jù)情況） 注意血運及腫脹情 況 注意有尢發(fā)熱 復查血常規(guī)（必要 時） 指導患肢功能鍛煉住院第6-8天（出院前1天）上級醫(yī)師查房收回病理報告單，根據(jù)病 理結(jié)果向患者及家屬進一 步交待病情切口換藥，進行傷口評估, 確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切 口愈合不良情況，明確是 否出院完成出院記錄，病案首頁, 出院診斷書，病程記錄等 向患者交代出院后的注意 事項，如：返院復診的時 間，地點，發(fā)生緊急情況 時的處理等長期醫(yī)囑:重點醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)護理 特殊疾病護理 普食/流食/糖尿

10、病飲 食（術(shù)后6小時后） 心電監(jiān)護或生命體 征監(jiān)測吸氧留置導尿（必要時） 術(shù)后抗生素（根據(jù)情 況）術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物 應(yīng)用（必要時） 中頻理療（必要時）長期醫(yī)囑:術(shù)后常規(guī)護理一級護理飲食醫(yī)囑（普食 食/糖尿病飲食）術(shù)后抗生素（根據(jù)情 況）術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物 應(yīng)用（必要時） 術(shù)后改善循環(huán)藥物 應(yīng)用（必要時） 中頻理療（必要時）長期醫(yī)囑:二級護理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿 病飲食）術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用（必要時）術(shù)后改善循環(huán)藥物應(yīng)用（必要時）中頻理療（必要時） 臨時醫(yī)囑：術(shù)后止痛藥物（必要時）主要 護理 工作病情 變異 記錄 特殊 醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：補液（必要時）術(shù)后止血藥物（必要 時）術(shù)后止痛藥物（必要

11、_時） 體位護理：患肢抬 高，減輕腫脹。全麻（小兒）患者去枕平 臥頭偏一側(cè)。病情觀察： 滲血情況， 干燥清潔。加強巡視： 需要。觀察切口 保持敷料滿足患者無 有，原因:1.2. 臨時醫(yī)囑：補液（必要時）術(shù)后止痛藥物（必要 時）復查血常規(guī)（必要 時）飲食指導：營養(yǎng)搭配 合理，禁煙酒，忌生 冷辛辣刺激性食物。功能鍛煉：進行適當 功能鍛煉。疼痛護理：視術(shù)后疼 痛情況遵醫(yī)囑合理 使用止痛藥。心理護理無 有，原因:1.2.飲食指導：營養(yǎng)搭配合理， 禁煙酒，忌生冷辛辣刺激 性食物。功能鍛煉：進行適當功能 鍛煉。疼痛護理：視術(shù)后疼痛情 況遵醫(yī)囑合理使用止痛 藥。心理護理無 有，原因:1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽