骶骨固定術(shù)概括

1、腹腔鏡子宮/陰道骶骨固定術(shù)建議規(guī)范(婦科盆底學(xué)組專家討論稿)作者：朱蘭 陳娟 單位： 來源：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會盆底學(xué)組編者:2014-8-25閱讀 3239當(dāng)前評論：0條我要評論收藏 經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)(abdominal sacral col pop exy, ASC)是治療中盆腔缺陷的手術(shù)方式，該手術(shù)將子宮或者陰道頂端與骶前縱韌帶通過移植物橋接起來，目前仍然是公認(rèn)的治療頂端脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，遠(yuǎn) 期成功率可達(dá)74% 98%概述經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)(abdomi nal sacral colpop exy, ASC)是治療中盆腔缺陷的手術(shù)方式，該手術(shù)將子宮或者陰道頂端與骶前縱韌帶通過移植物橋接

2、起來，目前仍然是公認(rèn)的治 療頂端脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，遠(yuǎn)期成功率可達(dá)74%- 98%1，2，3。根據(jù)手術(shù)路徑的不同，可以由開腹、腹腔鏡或者機(jī)器人腹腔鏡完成。1957年法國率先開展了開腹陰道骶骨固定術(shù)，并在臨床中得到廣泛應(yīng)用。1991年隨著腹腔鏡技術(shù)的興起，完成了首例腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)。如今該手術(shù)已經(jīng)成為機(jī)器人腹腔鏡的適應(yīng)證之一。2013年meta分析表明，相對于經(jīng)陰道盆底重建手術(shù)，經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)的復(fù)發(fā)率 和性功能障礙的發(fā)生率低，能較好地恢復(fù)陰道軸向和保持陰道長度，但是手術(shù)時間長、術(shù) 后恢復(fù)時間長、費(fèi)用高4。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)器械、設(shè)備的不斷改善，手術(shù)操作技巧 的不斷提高，腹腔鏡下完成盆底重

3、建手術(shù)日趨成熟。腹腔鏡能更清楚地分辨盆腔深部解 剖，手術(shù)視野更為清晰。腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)(lap arosco pic sacroco Ipop exy, LSC)的手術(shù)步驟與傳統(tǒng)開腹手術(shù)基本相似，能很好地將微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)和開腹陰道骶骨固定手術(shù)的 優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來。與開腹手術(shù)相比，圍手術(shù)期并發(fā)癥和復(fù)發(fā)后再次手術(shù)率無差異，還可以降 低圍術(shù)期出血量和住院時間，但是手術(shù)時間延長。有綜述報道LSC術(shù)后2年，客觀成功率92% ( 75%-100%，主觀成功率 94.4%。針對脫垂的再次手術(shù)率6.2%，網(wǎng)片暴露率2.7%，術(shù)后性生活障礙率 7.8%，排尿功能障礙率 18.2%，腸道功能障礙率 9.8%5。腹腔鏡

4、子宮/ 宮頸骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacrocervicopexy/sacrohysteropexy)是保留子宮或者宮頸的重建方法。主要用于III-IV 度子宮脫垂的年輕婦女強(qiáng)烈要求保留子宮或者宮頸的情況，尤其是宮骶韌帶薄弱不能行腹腔鏡高位骶韌帶懸吊者6。沒有證據(jù)表明保留子宮與否對疾病復(fù)發(fā)和性生活有影響。綜上所述，鑒于腹腔鏡子宮/陰道骶骨固定術(shù)相對于經(jīng)陰道重建手術(shù)的優(yōu)勢，該手術(shù)必 將成為盆底重建手術(shù)的主流術(shù)式之一，因此正確理解和掌握該術(shù)式是婦科醫(yī)生的當(dāng)務(wù)之 急。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科盆底學(xué)組部分成員就此進(jìn)行了專題研討，達(dá)成以下共 識，供婦產(chǎn)科界同道臨床實踐參考。由于腹腔鏡子

5、宮/陰道骶骨固定術(shù)為IV級復(fù)雜腔鏡操作，完成該手術(shù)需要熟練的腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)以及對盆底和骶前區(qū)解剖的深刻認(rèn)識。手 術(shù)難度大，操作時間長，最熟練的術(shù)者也需要2-3h，平均158min，成為限制其發(fā)展的主要因素5，6。相對經(jīng)陰道手術(shù)，初學(xué)者要經(jīng)歷更長的學(xué)習(xí)曲線。建議對擬開展此項手術(shù)的 醫(yī)生要求至少有 III 級腔鏡操作基礎(chǔ)，熟練掌握腔鏡下的縫合打結(jié)技術(shù)，建議參加該手術(shù) 的規(guī)范化培訓(xùn)。適應(yīng)證和禁忌證1.以中盆腔缺陷為主的 POP（PO2.有癥狀的陰道穹隆脫垂（ P0POP-Q II 度）。由于腹腔鏡子宮 / 陰道骶骨固定術(shù)手術(shù)時間長，對患者的創(chuàng)傷大，所以該手術(shù)適用于身 體狀況良好，能耐受腔鏡手術(shù)者

6、。主要臨床適應(yīng)證為： P-QIII 度），特別適用于年齡相對較輕，性活躍的患者；P-Q II度）；3.P0P術(shù)后陰道頂端復(fù)發(fā)（有癥狀，且禁忌證： 嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥不能耐受手術(shù)；凝血功能障礙；有生育要求；盆腔炎性疾 病和陰道炎的急性發(fā)作期；嚴(yán)重的陰道潰瘍；多次盆腹部手術(shù)史和嚴(yán)重盆腔粘連者。保留 子宮的患者應(yīng)除外宮頸和子宮內(nèi)膜病變。術(shù)前評估和準(zhǔn)備術(shù)前評估應(yīng)該詳細(xì)了解患者的病史，有無其他婦科疾病、既往盆腔手術(shù)史，以及影響 手術(shù)和麻醉的內(nèi)外科合并癥，必要時請相關(guān)科室會診。體格檢查時應(yīng)全面評價陰道各腔室（前、中、后）缺陷部位和程度，建議使用盆腔器 官脫垂定量分期系統(tǒng)（POP-Q。單純的頂端脫垂少見，常常

7、合并陰道前后壁膨出。截石位 時可使用單葉窺具分別檢查陰道前后壁情況，必要時可以采用站立位向下屏氣用力評價頂 端脫垂程度。三合診檢查注意有無腸膨出。還應(yīng)該評估盆底神經(jīng)肌肉功能。）和仔細(xì)詢問是否伴有排尿、排便癥狀以及性功能問題，推薦應(yīng)用經(jīng)中文驗證過的問卷： 盆底功能影響問卷簡表（ pelvic floor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7 盆腔器官脫垂及尿失禁性生活問卷（ pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexu al questionnaire,PISQ一 12） 評估上述癥狀的嚴(yán)重程度及對生活

8、質(zhì)量的影響。缺陷復(fù)位后， 13%-65%的患者會新發(fā)壓力性尿失禁，建議行隱匿性尿失禁篩查試驗。所 有患者均測定殘余尿量，有條件者建議行尿流率檢查。有尿頻、尿急、夜尿等膀胱過度活 動癥狀者，建議行尿動力學(xué)檢查。有下尿路感染癥狀者，應(yīng)行尿常規(guī)和尿培養(yǎng)檢查。其他 檢查可根據(jù)患者的主訴選擇進(jìn)行，建議行盆腔超聲檢查。保留子宮者要求行宮頸細(xì)胞學(xué)篩 查。良好的溝通有助于醫(yī)患雙方共同來確定手術(shù)目標(biāo)，使患者術(shù)前充分知情并簽署同意書，交待手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥以及特別是網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥。目前推薦使用大孔單股編織的聚 丙烯合成網(wǎng)片，最好選用輕型材質(zhì)。對于強(qiáng)烈要求保留子宮的患者，要排除子宮內(nèi)膜和宮 頸病變。告知患者保留子宮的

9、重建手術(shù)經(jīng)驗有限，重建術(shù)后會增加后續(xù)子宮病變的處理難 度。術(shù)前要進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備。四、手術(shù)步驟和注意事項1腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)建議首先行腹腔鏡下骶前區(qū)域的分離，患者取左低右高位暴露右側(cè)結(jié)腸旁間隙，辨認(rèn) 右側(cè)輸尿管，縱行打開骶岬前腹膜，暴露骶前區(qū)域，取S1 椎體前無血管區(qū)作為縫合位點(diǎn)，沿右側(cè)宮骶韌帶內(nèi)側(cè)打開側(cè)腹膜至陰道穹隆處。有子宮者可先行子宮切除術(shù)。經(jīng)陰道或者 腹腔鏡下分離膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，腹腔鏡下操作時，陰道內(nèi)應(yīng)放置抬舉穹隆的 器械。對于陰道頂端缺陷的糾正，一般認(rèn)為分離陰道頂端粘膜距離穹隆長 75px 即可。將聚 丙烯網(wǎng)片設(shè)計剪裁成 丫型，寬度75px?？梢越?jīng)陰道或者腹腔鏡下將將

10、網(wǎng)片分排間斷縫合固 定于陰道前后壁纖維肌層上 7， 8， 9，注意縫線（可吸收縫線或者不可吸收縫線均可） 不能穿透陰道粘膜層。向上牽拉網(wǎng)片至縫合位點(diǎn)，必要時修剪網(wǎng)片長度，用不可吸收縫線（建議用愛惜邦或者普理靈縫線）將網(wǎng)片另一端間斷縫合固定于S1椎體前方的骶骨前縱韌帶上，縫合深度應(yīng)包含前縱韌帶全層，并將網(wǎng)片充分展平，一般需2-3 針。注意網(wǎng)片懸吊固定后陰道沒有過多張力， C點(diǎn)達(dá)-150px以上?？晌站€關(guān)閉側(cè)腹膜，將網(wǎng)片包埋于腹膜 后。有指證時可以行其他附加手術(shù)，如陰道旁修補(bǔ)、 Burch 手術(shù)、尿道中段懸吊術(shù)以及任 何經(jīng)陰道的手術(shù)。分離陰道后壁與直腸間隙，將網(wǎng)片縫合在骶韌帶2-3 針。前方打開

11、膀胱陰道間隙，將網(wǎng)片包繞宮頸前陰道后壁膨出重時也可向下延伸網(wǎng)片位置，甚至2腹腔鏡子宮 / 宮頸骶骨固定術(shù) 保留子宮或?qū)m頸的骶骨固定術(shù)步驟與陰道骶骨固定術(shù)基本相似，不同之處在于將網(wǎng)片 固定于宮頸周圍。切開子宮直腸窩腹膜， 附著宮頸處的宮頸周圍環(huán)上，一般需 唇，必要時向下延伸至恥骨宮頸韌帶處。 達(dá)會陰體。圍術(shù)期建議預(yù)防性使用抗生素和抗凝治療，具體方法參考國家頒布的相關(guān)指南。術(shù) 后陰道內(nèi)壓迫紗條有助于止血和固定網(wǎng)片位置。術(shù)后拔除尿管后測殘余尿量，評估自主排 尿功能。絕經(jīng)后陰道粘膜薄者建議術(shù)后開始使用局部雌激素制劑，每周2 次，直到半年以上。建議術(shù)后 3 個月內(nèi)避免提重物、便秘等增加腹壓的情況。禁性生

12、活和盆浴 3個月，或 者陰道粘膜修復(fù)完好為止。五、手術(shù)特有并發(fā)癥的處理和預(yù)防1. 近期并發(fā)癥出血： 主要發(fā)生在骶前血管。由于此區(qū)域血管交通支豐富，因此止血較困難，局部壓 迫可能暫時止血，但去除壓迫后常常再次發(fā)生出血，并且壓迫可能進(jìn)一步損傷小靜脈。最 初可試行縫合、銀夾夾閉、燒灼或骨臘等方法止血，如果這些方法無法有效止血時，可以 應(yīng)用無菌的不銹鋼止血釘止血。手術(shù)應(yīng)在充分分離的情況下選擇無血管區(qū)進(jìn)行縫合，以避 免引起大出血。腹腔鏡處理困難時建議中轉(zhuǎn)開腹。腸道和泌尿系損傷： 主要是與本術(shù)式關(guān)系密切的結(jié)構(gòu)如右側(cè)輸尿管和乙狀結(jié)腸，術(shù)中 應(yīng)注意辨識清楚兩者走行并將其游離后拉向側(cè)方以避免損傷。腸梗阻：術(shù)后腸

13、梗阻的發(fā)生率為3.6%，需要手術(shù)治療的患者約為1.1 %(0.6%8.6%)5 ，發(fā)生時間從術(shù)后 11 天到 5年不等。既往腹部手術(shù)史是術(shù)后腸梗阻的高危因素，可能 與粘連形成有關(guān) 10 。腸梗阻是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)告知患者。 此外還有少見的神經(jīng)損傷和骶骨骨髓炎的報道。2. 遠(yuǎn)期并發(fā)癥排尿、排便異常： 主要有新發(fā)急迫和壓力性尿失禁，發(fā)生率為17.8% （2.4%44%）5 。前者與手術(shù)操作、尿路感染和膀胱過度活動癥有關(guān)，新發(fā)壓力性尿失禁不排除術(shù)前即 存在隱匿性尿失禁，癥狀重時可以考慮行抗尿失禁手術(shù)。術(shù)后腸道功能障礙，如便秘、肛 門痛以及大便失禁等的發(fā)生率 9.8% （0%25%）5 ，可能與

14、飲食結(jié)構(gòu)不合理、胃腸功能失 調(diào)、植入網(wǎng)片有關(guān)，加強(qiáng)此方面的宣教，改善生活方式，使用緩瀉劑可以緩解便秘癥狀。性功能障礙：LSC術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率為7.8% （0%47%）5。網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥： 包括網(wǎng)片攣縮、暴露和侵蝕等，發(fā)生率 2.7 % （0% 9%）5 ，與隨 診時間有關(guān)。主要發(fā)生在陰道，文獻(xiàn)有罕見的網(wǎng)片侵蝕至腸管的報道。網(wǎng)片暴露是否與同 時行子宮切除術(shù)有關(guān)尚無定論。減少并發(fā)癥的措施有術(shù)中注意操作精細(xì)，分離陰道粘膜不 應(yīng)過薄，避免不可吸收線穿透粘膜層，將網(wǎng)片完全腹膜化，避免與腸管接觸。嚴(yán)格無菌操 作，抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)密止血，減少血腫及感染的發(fā)生等。六、隨訪首次隨訪時間為術(shù)后 6周 -3

15、 個月，此后為術(shù)后半年、一年，至每年隨訪。建議術(shù) 后規(guī)律隨訪至終生，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和處理手術(shù)并發(fā)癥。參加討論的專家有：王魯文，王建六，王彥，朱蘭，華克勤，許學(xué)先，張曉薇，金杭 美，楊欣（按姓氏筆劃排序）。朱蘭陳娟 執(zhí)筆 參考文獻(xiàn)1 Hilger WS, Poulson M, Norton PA. Long-term results of abdominalsacrocolpopex y. Am J Obstet Gynecol. 2003 Dec;189(6):1606-10.2.OccelliB, Narducci F, Cosson M,et al. Abdominal colposacro

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