本科教學(xué)工作水平評估實習(xí)醫(yī)師病歷采集及書寫考核評分

1、本科教學(xué)工作水平評估實習(xí)醫(yī)師病歷采集及書寫考核評分標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)、外科）被評學(xué)校： 醫(yī)院名稱： 患者姓名： 住院號： 病室號： 床號：學(xué)生學(xué)號： 姓名： 性別： 已實習(xí)專業(yè)：總分：100分評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分主訴（主要癥狀或體征及發(fā)病時間）5內(nèi)外現(xiàn) 病 史20?？魄闆r5101.起病日期及方式，可能病因或誘因4輔 助 檢 查（能明確診斷的檢查在回答問題時提供）：包括血、尿、便三大常規(guī)及不能確診的其他化驗。如腦脊液常規(guī)、X光、血生化、心電圖等102.主要癥狀的系統(tǒng)描素如:部位,性質(zhì),持續(xù)時間, 緩解或加重因素43.病情的發(fā)展及演變44.診療經(jīng)過與效果2病 歷 書 寫（規(guī)范

2、性、是否與問診查體時一致，錯別字）55.與鑒別診斷相關(guān)的現(xiàn)病史46.發(fā)病后的一般狀況2診 斷10其 他 病 史51.主要診斷5男女2.次要診斷31.既往史213.排序（包括診斷規(guī)范）22.個人史11回 答 問 題203.月經(jīng)史011.診斷依據(jù)44.婚姻生育史112.鑒別診斷55.家族史113.治療原則5體 格 檢 查（考察手法、體征準(zhǔn)確性、查體順序合理）內(nèi)外4.基礎(chǔ)理論62015考核評語總分（得分合計）：1.一般檢查（全身狀況、皮膚、淋巴結(jié)）322.頭部檢查（頭顱、眼、耳、鼻、咽喉）323.頸部檢查（一般檢查、氣管、頸部血管、甲狀腺）324.胸部檢查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心臟）445.

3、腹部檢查（視、聽、叩、觸）436.脊柱和四肢117.神經(jīng)系統(tǒng)檢查（至少有兩個生理反射和兩個病理反射及腦膜刺激征）21主考教師（簽名） 年 月 日本科教學(xué)工作水平評估教學(xué)查房考核評分標(biāo)準(zhǔn)被評學(xué)校： 醫(yī)院名稱： 患者姓名： 住院號： 病室號： 床號：教師姓名： 性別： 職稱： 年齡： 專業(yè)：總分：100分評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分考核評語主要優(yōu)點：改進(jìn)意見：總分（得分合計）：一.教學(xué)內(nèi)容501.目的明確，闡述清楚72.概念講述準(zhǔn)確清晰83.重點突出，難點講透84.培養(yǎng)學(xué)生臨床思維方法，注重臨床分析，不單純靠臨床檢查75.結(jié)合臨床新進(jìn)展及科研成果培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力76.注意病歷選擇，爭取多看病

4、種，增加感性認(rèn)識及操作機(jī)會77.雙語教學(xué)運(yùn)用得當(dāng)6二.教學(xué)方法301.注意基本功訓(xùn)練：病史、體格檢查、各科特殊檢查法52.訓(xùn)練學(xué)生運(yùn)用理論解決實際問題的能力53.避免單純的講課，結(jié)合具體病人具體病歷印證理論54.教學(xué)查房形式有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣55.有詳細(xì)的查房安排，使學(xué)生做到心中有數(shù)，積極的準(zhǔn)備參加查房活動56.布置思考題、參考書，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力5三.教書育人101.言傳身教，進(jìn)行醫(yī)德教育62.注意培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)意志、科學(xué)作風(fēng)及為人民服務(wù)的品質(zhì)4四.教學(xué)態(tài)度101.查房準(zhǔn)備52.查房態(tài)度認(rèn)真，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)3主考教師（簽名） 年 月 日3.查房情緒飽滿，儀表莊重，穿著得體2本科教學(xué)工作水平評

5、估實習(xí)醫(yī)師內(nèi)科基本技能操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)（胸穿或腹穿）被評學(xué)校： 醫(yī)院名稱： 患者姓名： 住院號： 病室號： 床號：學(xué)生學(xué)號： 姓名： 性別： 已實習(xí)專業(yè)：總分：100分評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分一.準(zhǔn)備15六. 提問（提問五個問題，每題5分）251.物診復(fù)查及血壓、脈搏測量6問題1：52.X光片、B超檢查定位4問題2：53.穿刺包、手套、消毒液、彎盤、藥5問題3：5二.消毒15問題4：51.消毒鉗持拿3問題5：52.消毒順序和范圍3考核評語總分（得分合計）：3.脫碘34.鋪巾35.消毒及鋪巾過程中無菌概念3三.部位151.體位選擇52.穿刺點選擇53.麻醉方法5四.進(jìn)

6、針151.穿刺針選擇32.穿刺針通暢33.穿刺方向54.觀察病人反映及處理4五.抽吸151.抽液量42.抗凝劑使用33.抽液結(jié)束后處理4主考教師（簽名） 年 月 日4.觀察病人反映及處理4本科教學(xué)工作水平評估實習(xí)醫(yī)師內(nèi)科基本技能操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)（骨髓穿刺）被評學(xué)校： 醫(yī)院名稱： 患者姓名： 住院號： 病室號： 床號：學(xué)生學(xué)號： 姓名： 性別： 已實習(xí)專業(yè)：總分：100分評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分一.準(zhǔn)備10七.提問（提問五個問題，每題5分）25穿刺包、手套、消毒液、彎盤、麻藥、推片和玻片10問題1：5二.消毒15問題2：51.消毒鉗持拿3問題3：52.消毒順序和范圍3

7、問題4：53.脫碘3問題5：54.鋪巾3考核評語總分（得分合計）：5.消毒及鋪巾過程中無菌概念3三.部位151.穿刺點選擇72.麻醉范圍及方法8四.進(jìn)針101.穿刺針選擇22.穿刺針通暢33.穿刺方向24.觀察病人反映及處理3五.抽吸骨髓151.抽液量62.抽液結(jié)束后處理53.觀察病人反映及處理4六.推片101.骨髓量22.推片與玻片的角度23.片的厚薄3主考教師（簽名） 年 月 日4.片的頭、體、尾3本科教學(xué)工作水平評估實習(xí)醫(yī)師外科基本技能操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)（拆線）被評學(xué)校： 醫(yī)院名稱： 患者姓名： 住院號： 病室號： 床號：學(xué)生學(xué)號： 姓名： 性別： 已實習(xí)專業(yè)：總分：100分評 分 標(biāo) 準(zhǔn)

8、滿分扣分得分評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分一.準(zhǔn)備20五.提問（四個問題，每題五分）201.洗手21.問題152.傷口情況了解22.問題253.器材及敷料準(zhǔn)備43.問題354.持物鉗的使用44.問題455.器材及敷料放置4考核評語總分（得分合計）：6.拆線包在病床前的放置27.傷口顯露，敷料取除2二.具體操作501.內(nèi)層敷料取除52.傷口情況檢查53.消毒液的選擇與使用54.兩把鑷子的使用55.縫線頭端的牽引方向56.剪線方法（單純縫合、褥式縫合）107.抽線方法58.皮膚對和不良，局部血腫或積液，縫線反應(yīng)及感染等情況的處理（如無此類情況，可提相關(guān)問題）59.傷口覆蓋、固定包扎5三.拆線后敷料及器

9、械的處理.5四.洗手、拆線經(jīng)過描述、記錄5主考教師（簽名） 年 月 日本科教學(xué)工作水平評估實習(xí)醫(yī)師外科基本技能操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)（換藥）被評學(xué)校： 醫(yī)院名稱： 患者姓名： 住院號： 病室號： 床號：學(xué)生學(xué)號： 姓名： 性別： 已實習(xí)專業(yè)：總分：100分評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分一.準(zhǔn)備16六.提問（四個問題，每題五分）201.洗手21.問題152.傷口情況了解22.問題253. 敷料及器材準(zhǔn)備（換藥包）23.問題354.持物鉗的使用24.問題455.換藥器材及敷料放置2考核評語總分（得分合計）：6.換藥器具在病床前的放置27.傷口顯露28.外層傷口敷料（無菌、污染、感染

10、傷口）移除2二.消毒141.換藥器械的正確使用42.兩把換藥鑷的功能43.消毒液的選擇24.消毒順序及范圍（部位、無菌傷口、污染傷口、化膿傷口有何不同）4三.更換敷料301.內(nèi)層敷料的取除52.傷口檢查、清洗、引流物等的處理103.敷料、引流物的適當(dāng)選擇104.外層敷料覆蓋、粘貼、固定、包扎5四.污染、化膿敷料、器械的處理方法101.各種敷料的處理52.各類器械的處理5五.洗手，傷口情況的描述、記錄10主考教師（簽名） 年 月 日本科教學(xué)工作水平評估實習(xí)醫(yī)師外科基本技能操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)（無菌技術(shù)與基本手術(shù)操作）被評學(xué)校： 醫(yī)院名稱： 患者姓名： 住院號： 病室號： 床號：學(xué)生學(xué)號： 姓名： 性

11、別： 已實習(xí)專業(yè)：總分：100分（一） 菌技術(shù)操作（共30分）此項操作前，應(yīng)檢查手指甲是否剪好，著裝是否符合要求，否則不可進(jìn)入此項操作評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分四.消毒及鋪巾12評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分1.消毒鉗持拿2一.刷手102.消毒順序和范圍21.刷手的順序及范圍23.脫碘22.刷手的重點部位24.鋪巾順序23.沖洗時順序及手臂的保護(hù)25.手術(shù)巾鋪后有無移動24.用毛巾檫手臂時的無菌操作26.消毒與鋪巾過程中無菌觀念25.刷手后是否接觸了有菌物品，接觸后的處理1（二）外科基本手術(shù)操作（共50分）6.刷手時間1二.穿衣4一.切開101.提衣動作11.切開操作（皮膚應(yīng)繃緊，刀應(yīng)垂直于組織，

12、按層切開）42.遞送腰帶12.持刀姿勢33.手是否接觸有菌區(qū)13.切開的深淺、大小34.穿衣時手舉高度1二.止血（鉗夾止血）8三.帶手套41.持鉗方法21.提取手套12.目標(biāo)準(zhǔn)確與否22.帶手套時無菌觀念13.鉗夾組織23.手套腕部外翻部位14.止血打結(jié)時，松鉗時間的掌握24.手套口套扎手術(shù)衣袖口1三.打結(jié)12本科教學(xué)工作水平評估實習(xí)醫(yī)師外科基本技能操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)（無菌技術(shù)與基本手術(shù)操作）續(xù)評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分考核評語1.打結(jié)時繞線42.打結(jié)時拉線方向（打成滑結(jié)或順結(jié)）43.打第二結(jié)時，第一結(jié)是否松開，結(jié)扎是否牢靠4四.剪線101.持剪方式32.剪線方法43.留線長度3五.縫合101.器材（針、鑷、線）選擇22.持針器械23.進(jìn)出針24.縫合方法25.結(jié)扎2（三）提問（共20分，提問四個問題，每題5分）201.問題152.問題253.問題35主考教師（簽名） 年 月 日4.問題45本科教學(xué)工作水平評估臨床課授課質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)被評學(xué)校： 教研室： 教師姓名： 性別： 職稱： 年齡： 授課題目：授課對象：專業(yè)： 年級： 學(xué)生數(shù)： 授課地點：總分：100分評 分 標(biāo) 準(zhǔn)滿分扣分得分考核評語一.教學(xué)內(nèi)容501.對基本概念和原理的講解清晰，準(zhǔn)確112.理論聯(lián)系實際，例證恰