-表格式中醫(yī)問(wèn)診單

1、中醫(yī)問(wèn)診單一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼 服藥參機(jī)變，婦女尤必問(wèn)月經(jīng)，遲速閉崩皆可見(jiàn)，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。填表日期:姓名性別身高體重膚色出生年月日時(shí)婚否職業(yè)出生地現(xiàn)住地是否長(zhǎng)期用過(guò)激素是否長(zhǎng)W期用消炎藥做過(guò)哪些內(nèi)臟手術(shù)體溫心率血壓血型胖瘦枯潤(rùn)聯(lián)系方式項(xiàng)目?jī)?nèi)容提示（也可打鉤確認(rèn)）詳細(xì)描述現(xiàn)主要癥狀若癥狀較多，只填寫(xiě)本次問(wèn)診最 為關(guān)心的癥狀，其他癥狀，可在 下面明細(xì)項(xiàng)目表中列出主癥特點(diǎn)哪些因素可使癥情加重或減 輕？相關(guān)伴隨癥狀。發(fā)病經(jīng)過(guò)西醫(yī)病名發(fā)病季節(jié)發(fā)病原因寒熱等發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱， 心煩，肢體震顫，肢體僵硬，之 力倦怠

2、，頭重腳輕，少氣懶言， 嗜臥，不喜臥，半身不遂，時(shí)冷 時(shí)熱，長(zhǎng)期低燒，淋巴節(jié)腫大， 胸骨刺痛，站立覺(jué)累，靜脈曲張， 骨發(fā)空，骨發(fā)熱等生活習(xí)慣煙酒嗜好，飲食、工作、休息、 睡眠規(guī)律，脾氣特點(diǎn)等，是否有 氣功、定期鍛煉等活動(dòng)面色與平常是否不冋？紅，黃，白， 黑，青，有無(wú)光澤？眼象白睛顏色：色青，色黃等，有無(wú) 血絲？有無(wú)瘀斑？有無(wú)黑點(diǎn)？ 有無(wú)干澀，脹感，眼下顏色舌象舌質(zhì)顏色（紅，淡紅，淡白，深 紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點(diǎn)？舌尖紅，舌邊紅）舌體（瘦，胖，舌邊有無(wú)齒痕， 舌體是否干燥濕潤(rùn)，適中？）舌苔（厚，薄，黃，白，黑，膩， 腐，或有無(wú)苔？或有無(wú)裂痕？或 是否光潔如鏡？）中間有無(wú)裂痕脈象左：（次

3、數(shù)，有力，無(wú)力，粗， 細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊， 是否有停頓），或者按病歷本上 最近的記錄寫(xiě)上，下同右：（次數(shù)，有力，無(wú)力，粗， 細(xì)，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊， 是否有停頓）耳鳴，聾，癢，痛，左，右，炎癥， 化膿否？目紅，腫，痛，青，黃，血絲，瘀 斑，黑點(diǎn)，干澀，昏花，眩暈， 流淚，左，右，眼下顏色口口干、渴否？ 口苦？ 口膩？ 口 甜？有無(wú)泛酸？有無(wú)異味？潰 瘍否？腫痛否？睡時(shí)是否流口 水？齒牙疼，牙齦出血？牙齒松動(dòng)、脫 落？齲齒，刷牙出血？牙周炎， 牙壓根外露？牙齦顏色鼻不通，流涕，左孔，右孔，鼻炎咽干，痛，癢，吞咽困難，咽炎胸滿，悶，脹，痛，熱，涼乳脹，痛，增生，腫塊，左，右脅脹，痛，熱

4、，涼，左，右腹腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱， 喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無(wú) 膨隆，腹部有無(wú)靜脈曲張，有無(wú) 腸鳴音皮膚情況有無(wú)斑疹，斑疹顏色？皮膚顏 色？有無(wú)腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡 癤，局部顏色，癢否？痛否？膚 溫？冷？外陰腫，脹，痛，癢，熱，涼，如燒， 墜脹，攣縮肛門(mén)是否有痔瘡心煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱， 跳快心下滿，堵，脹，燒胃脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì)頭痛，暈，麻，木，昏，沉重，在 頭頂，兩太陽(yáng)穴，后枕部，前額 部，全頭頭發(fā)黑白，濃密，稀少粗細(xì)軟硬 脫落，斑禿，謝頂，額上發(fā)稀頸項(xiàng)僵，痛，酸，重，脹肩痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱， 左，右臂痛，涼，熱，酸，麻，左，右手涼，熱，干燥，出汗，麻

5、，抖， 左，右匕 冃痛，酸，重，麻，脹，涼，熱， 左，右腰酸，重，痛，麻，涼，熱，脹， 左，右，中間腿痛，酸，重，麻，木，腫，脹， 涼，熱，僵，軟，左，右，內(nèi)， 外膝痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱， 軟，骨痛，左，右足痛，麻，脹，涼，熱，左，右足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左， 右）足趾（麻，痛，脹，涼，熱，左， 右，部位）睡眠多，少，平時(shí)是否易困倦？是否 失眠？多夢(mèng)？夢(mèng)游？不易入 睡？或睡后易醒？時(shí)時(shí)驚醒， 或 某一時(shí)間容易驚醒？醒后入睡 是否容易或困難，七情何者為 重喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷， 恐懼，驚悸呼吸哮，喘，咳嗽，氣短，急，慢， 呼吸困難？嘆息，打嗝，飲多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，

6、喜辣，喜苦，喜咸，喜甜食多，少，喜米，喜面，喜粥，喜 油膩，厭油膩?？谖断痰燥?快慢痰有無(wú)，顏色，稀濃，多少汗有，無(wú)，少汗，多汗，白天汗， 醒時(shí)出汗，睡后出汗，出汗時(shí)伴 發(fā)熱？活動(dòng)時(shí)出汗？，飯后出 汗？部位（全身，頭汗，手足心汗， 心汗，半身汗（上下左右，胸部 等）：嘔吐有，無(wú)，食入即吐，早上吃晚上 吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消 化食物？酸水，干嘔而不吐，只 吐而不嘔？惡心？大便次數(shù)，干，濕，粘，膩，便秘， 失禁，顏色，溏瀉，是否成形？ 解時(shí)肛門(mén)有無(wú)灼熱？有無(wú)不消 化食物？有無(wú)蟲(chóng)卵？有無(wú)膿 血？是否感覺(jué)總欲大便， 但便出 不爽？小便次數(shù)，量多，少，不暢，不禁， 顏色，頻數(shù)，有無(wú)血尿？有無(wú)渾

7、 濁？有無(wú)灼熱感？小便時(shí)有無(wú) 疼痛？通暢否？氣味有無(wú)異 常？尿后遺瀝不盡？夜尿繁多（一般幾次）？月經(jīng)周期，多，少，提前，延期，顏 色（深紅，黯暗，鮮紅，淡紅）， 濃稠，清稀，血塊？痛經(jīng)？閉、 崩？白帶有，無(wú)，多，少，白，黃，赤， 黑，腥，臭房事有無(wú)多少陽(yáng)亢 陽(yáng)痿早 泄，夢(mèng)遺，手淫曾墮胎胎產(chǎn)有無(wú)經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有 無(wú)流產(chǎn)史？既往治療史過(guò)去曾服過(guò)的藥物，針灸、艾灸、 按摩、拔罐等，及療效醫(yī)學(xué)檢查血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，CT, 核磁等最后補(bǔ)充以上未能包含的其他癥狀或資 料提示：1、凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，膿，涕，月經(jīng)，白帶等）填上其顏色，質(zhì)（稀與稠，粘與否） 量