醫(yī)藥衛(wèi)生上課周圍神經(jīng)損傷康復(fù)PPT課件

1、 2009年4月 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 概述概述 臨床特征臨床特征 康復(fù)評定康復(fù)評定 康復(fù)治療康復(fù)治療 常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 概 述 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 概概 述述 u是指周圍運(yùn)動(dòng)、感覺和植物神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能障礙。 u感染、缺血、外傷、代謝障礙、中毒、營養(yǎng)缺乏以及一些先天性的原因 均可引起周圍神經(jīng)病變所致的功能障礙。 周圍神經(jīng)病損周圍神經(jīng)病損 神經(jīng)痛神經(jīng)痛 感覺神經(jīng)分布區(qū)發(fā)生劇痛 ，而神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常。 分類分類 神經(jīng)疾患神經(jīng)疾患 神經(jīng)炎神經(jīng)炎 神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷分類 神經(jīng)失用癥：暫時(shí)性傳導(dǎo)

2、阻滯，連續(xù)性無改變。 軸索斷裂：軸索連續(xù)性破壞 神經(jīng)斷裂：神經(jīng)纖維結(jié)締組織鞘皆斷裂。 神經(jīng)功能失用神經(jīng)功能失用 軸索斷裂軸索斷裂 神經(jīng)斷裂神經(jīng)斷裂 （三）病理生理 （三）病理生理 1.原發(fā)性改變 瓦勒氏變性 軸索變性 節(jié)段性脫髓鞘 神經(jīng)纖維受損中斷、遠(yuǎn)端軸索和髓鞘發(fā)生變性、碎裂， 為雪旺細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬破壞 由感染、中毒等引起軸索變性、斷裂，髓鞘相 繼崩解 沿神經(jīng)纖維有長短不等的節(jié)段髓鞘破壞，但軸索保持完好 2.2.繼發(fā)性改變繼發(fā)性改變 n軟組織變化 n骨的變化 2009年4月 成功的神經(jīng)再生條件 1 1 有一定數(shù)量的神經(jīng)元存活有一定數(shù)量的神經(jīng)元存活 2 2 再生的軸突必須生長足夠再生的軸突

3、必須生長足夠 的距離，穿過受損的部位，的距離，穿過受損的部位， 形成解剖再生；形成解剖再生； 3 3 再生的軸突必須定位于合再生的軸突必須定位于合 適的靶細(xì)胞，形成功能性適的靶細(xì)胞，形成功能性 連接；連接； 2009年4月 治療對策治療對策 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 概述概述 臨床特征臨床特征 康復(fù)評定康復(fù)評定 康復(fù)治療康復(fù)治療 常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 二、周圍神經(jīng)損二、周圍神經(jīng)損傷傷的臨床特征的臨床特征 反射反射 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 感覺感覺 其他其他 自主神經(jīng)自主神經(jīng) 臨床特征臨床特征 周圍神經(jīng)損周圍神經(jīng)損傷傷 二、周圍神經(jīng)病損的臨床特征二、周圍神經(jīng)病損的臨床特征

4、1.運(yùn)動(dòng)障礙-馳緩性癱瘓 、萎縮 、束顫 2.感覺障礙-消失、感覺異常和疼痛 3.反射障礙-淺反射和深反射 4.自主神經(jīng)功能障礙 5.其他：攣縮 刺激性-皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過度及脫皮等。 破壞性-皮膚發(fā)紺、冰涼、干燥無汗或少汗、菲薄，皮下組織輕度腫脹，指甲（趾甲）粗糙變脆， 毛發(fā)脫落，甚至發(fā)生營養(yǎng)性潰瘍。 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 概述概述 臨床特征臨床特征 康復(fù)評定康復(fù)評定 康復(fù)治療康復(fù)治療 常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 三、康復(fù)評定三、康復(fù)評定 u運(yùn)動(dòng)障礙評定:MMT、ROM、上下肢功能評定、電診斷、神經(jīng)肌肉電圖檢 查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定）等。 u感覺

5、障礙：感覺檢查 u反射障礙：肌腱反射檢查 u自主神經(jīng)功能障礙：出汗試驗(yàn) u其他： ADL、功能獨(dú)立性評定（FIM）家庭、職業(yè)等社會(huì)環(huán)境的調(diào)查、 生活滿意度的調(diào)查 康復(fù)評定康復(fù)評定 肌力測定 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測定 肌腱反射檢查 肢體圍徑和長度測定 感覺功能評定 自主神經(jīng)檢查 日常生活活動(dòng)能力評定 電生理檢查 神經(jīng)電生理評定神經(jīng)電生理評定 電診斷是指用電學(xué)手段診斷疾病。電診斷是指用電學(xué)手段診斷疾病。 包括：包括：1 1）肌電圖）肌電圖 2 2）神經(jīng)電圖）神經(jīng)電圖 3 3）誘發(fā)電位）誘發(fā)電位 4 4）低頻電刺激診斷）低頻電刺激診斷 u應(yīng)用不同物理參數(shù)的電刺激來判明神經(jīng)或肌肉的功能狀態(tài)， 目的： u在于了

6、解運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和肌肉的功能狀態(tài)，判斷下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的程度與范圍及其恢復(fù)情況。 輔助臨床對神經(jīng)系統(tǒng)或肌肉系統(tǒng)某些疾患作出診斷。 直流感應(yīng)電測定直流感應(yīng)電測定 1.1.儀器儀器 2.2.檢查方法檢查方法 3.3.生理基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)- -神經(jīng)肌肉均具有興奮性 又稱古典式電診斷，是用直流電和感應(yīng)電來測定神經(jīng)肌肉興奮性的一種定性檢查方法。 正常：正常：神經(jīng)興奮性神經(jīng)興奮性 肌肉興奮性肌肉興奮性 神經(jīng)損傷早期：神經(jīng)損傷早期： 肌肉興奮性肌肉興奮性 神經(jīng)興奮性神經(jīng)興奮性 神經(jīng)損傷晚期：神經(jīng)損傷晚期：興奮性消失興奮性消失 直流感應(yīng)電測定直流感應(yīng)電測定 直流感應(yīng)電測定應(yīng)用價(jià)值 u損傷程度 康復(fù)程度 損害部位 預(yù)后

7、 缺點(diǎn)：靈敏度差。 一般在支配肌的50以上的神經(jīng)纖維受損時(shí)，或者臨床檢查肌力在3級以 下時(shí)，方有異常反應(yīng)。故早期檢出神經(jīng)異常的靈敏度不如肌電圖檢查。 （二）強(qiáng)度時(shí)間曲線檢查 1. 1. 儀器 2. 2. 檢查方法 3. 3. 生理基礎(chǔ)- - 只檢測肌肉，在肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)刺激根據(jù)刺激時(shí)間、刺激 強(qiáng)度觀察不同反應(yīng)曲線 4.4.觀察指標(biāo)：曲線（左移、右移、彎折） 時(shí)值 （二倍基強(qiáng)度） 最短反應(yīng)時(shí)： 曲線的類型曲線的類型 u 肌肉完全失神經(jīng)支配特征 位置顯著右移 閾強(qiáng)度明顯升高 斜率沒有突變曲線光滑。 u肌肉部分失神經(jīng)特征- 閾值較高 曲線抬高 曲線右移彎折 u 正常曲線特點(diǎn) u 斜度小，平滑，上升部分偏

8、左，閾 值普遍較低，在0.1100ms范圍 內(nèi)均有反應(yīng)。 強(qiáng)度強(qiáng)度- -時(shí)間曲線檢查時(shí)間曲線檢查 應(yīng)用價(jià)值： 1)1)損傷程度判定損傷程度判定 強(qiáng)度時(shí)間曲線較直流感應(yīng)電檢查敏感在支配肌肉 的神經(jīng)纖維有1030變性時(shí)即可檢查出異常。但較肌 電圖差。肌電圖可檢出5以上有變化。 2)2)恢復(fù)程度的判定恢復(fù)程度的判定 3)3)對康復(fù)的指導(dǎo)意義對康復(fù)的指導(dǎo)意義 肌電圖肌電圖 肌電圖是研究運(yùn)動(dòng)單位的電活動(dòng)和測定運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能的一種手段。 方法方法 1) 插入電位 2) 電靜息 3) 肌肉隨意收縮 肌電圖的臨床應(yīng)用肌電圖的臨床應(yīng)用 1）肌電圖可以顯示這個(gè)系統(tǒng)中各個(gè)不同環(huán)節(jié)的損害。 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（大腦皮質(zhì)，脊髓

9、，椎體束和椎體外系等）；下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元 （前角細(xì)胞和神經(jīng)軸索）；神經(jīng)-肌接頭及肌肉。 2）鑒別神經(jīng)源性和肌原性肌萎縮 3)早期診斷神經(jīng)或肌肉病變 4)預(yù)測神經(jīng)外傷的恢復(fù)，協(xié)助制定正確的神經(jīng)肌肉診療計(jì)劃，但 肌電圖不能確定病因。 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定 是應(yīng)用一定參數(shù)的電流刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或感覺神經(jīng)，以引出肌肉工神經(jīng)的動(dòng)是應(yīng)用一定參數(shù)的電流刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或感覺神經(jīng)，以引出肌肉工神經(jīng)的動(dòng) 作電位，測定運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。作電位，測定運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度兩刺激點(diǎn)間距（mm）/兩刺激點(diǎn)潛伏期之差（單 位：m/s） 神經(jīng)傳導(dǎo)速度的臨床應(yīng)用神經(jīng)傳導(dǎo)速度的臨床應(yīng)用 1 1）定量測

10、定神經(jīng)的損害程度 2 2）確定反射弧損害的部位，區(qū)分感覺神經(jīng)損害和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害及周圍性損害， 中樞性損害。 3 3）確定神經(jīng)損害的節(jié)段是近心段還是遠(yuǎn)心段，其精度可達(dá)到10cm10cm。 4 4）能夠區(qū)分脫髓鞘性病變與軸索性病變。前者以傳導(dǎo)減慢為主，后者以失神 經(jīng)電位和MVAPMVAP振幅下降為特征。 5 5） 能夠確定神經(jīng)支配異常。 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)存在的問題 神經(jīng)的損傷； 運(yùn)動(dòng)功能障礙； 感覺、知覺功能障礙； 關(guān)節(jié)腫脹、僵硬； 其它器官系統(tǒng)的損傷、合并癥，如糖尿病、骨折、感染等； 日常生活活動(dòng)不能自理； 有壓瘡的可能，皮膚潰瘍遷延不愈； 心理障礙； 社會(huì)交往方面的問題； 職業(yè)、經(jīng)濟(jì)上的問題

11、。 神經(jīng)損傷的診斷要點(diǎn) 1 1、有無神經(jīng)損傷、有無神經(jīng)損傷 n 2 2、神經(jīng)損傷的定位診斷、神經(jīng)損傷的定位診斷 n 3 3、神經(jīng)損傷的定性診斷、神經(jīng)損傷的定性診斷 u 任何四肢損傷都應(yīng)考慮神經(jīng)損傷的存在，任何開放性損傷不論傷口大小和深淺都 有鄰近神經(jīng)損傷的可能，特別是閉合性損傷，更應(yīng)高度警惕神經(jīng)損傷的發(fā)生。 u 感覺神經(jīng)障礙是判斷周圍神經(jīng)有無損傷的重要方法。 根據(jù)病程，臨床體征表現(xiàn)及神經(jīng)-肌電檢測結(jié)果，進(jìn)行綜合判斷。 應(yīng)詳細(xì)的作功能檢查，根據(jù)運(yùn)動(dòng)及感覺喪失情況進(jìn)行定位診斷。 神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)神經(jīng)干叩擊試驗(yàn) （Tinel testTinel test ） 方法-用指或叩診錘延縫接地神經(jīng)干叩打時(shí)，若

12、在神經(jīng)分 布區(qū)遠(yuǎn)端有麻電或蟻?zhàn)吒?，是為陽性?意義-神經(jīng)有再生現(xiàn)象。 n 原理 n 神經(jīng)再生后的早期沒有髓鞘，叩打后即產(chǎn)生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神經(jīng) 干無上述征象，表示無神經(jīng)再生，可能是縫接的神經(jīng)失敗或再斷裂；若出現(xiàn)陽性部位不向遠(yuǎn)段移動(dòng)，表示神 經(jīng)再生遇到障礙。 Seddon分類法 神經(jīng)保持連續(xù)性，有瓦勒氏 變性；運(yùn)動(dòng)、感覺及植物神 經(jīng)功能的完全癱瘓，由完整 的神經(jīng)內(nèi)膜管引導(dǎo)軸索再生 ，經(jīng)一定時(shí)期可自行完全完 復(fù)。 神經(jīng)保持連續(xù)性；無瓦勒 變性；臨床可見運(yùn)動(dòng)與感 覺功能障礙，數(shù)天后恢復(fù) 。 神經(jīng)連續(xù)性中斷，功能 完全喪失。無法自行恢 復(fù)，需手術(shù)治療 神經(jīng)功能失用神

13、經(jīng)功能失用軸索斷裂軸索斷裂神經(jīng)斷裂神經(jīng)斷裂 Sunderland分類法 u度-軸索保持連續(xù)性，傳導(dǎo)中斷 u度-軸索變性，內(nèi)膜管完整 u度-軸索變性，神經(jīng)束內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)膜完整，能恢復(fù)但不 完全。 u度-軸索及神經(jīng)束結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)外膜破壞但神經(jīng)干完整，導(dǎo)致 不完全恢復(fù)。 u度-神經(jīng)完整中斷，支配區(qū)運(yùn)動(dòng)感覺消失需手術(shù)幫助恢復(fù)。 按神經(jīng)損傷性質(zhì)及程度分為五度。 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 概述概述 臨床特征臨床特征 康復(fù)評定康復(fù)評定 康復(fù)治療康復(fù)治療 常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 康復(fù)目標(biāo) 1.短期目標(biāo) 損傷早期-及早消除炎癥、水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸 形

14、。 損傷的恢復(fù)期-促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。 n 2.長期目標(biāo) n 使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會(huì)活動(dòng)，重返工作崗位或從事力所能及的工作， 提高病人的生活質(zhì)量。 康復(fù)治療原則康復(fù)治療原則 2 3 1 早 防 促 早期：藥物、良肢位、CPM、PT 、OT、支具等 恢復(fù)期：PT 、OT 、ADL等 早期康復(fù)問題早期康復(fù)問題 急、慢性水腫 疼痛問題 關(guān)節(jié)攣縮 神經(jīng)損傷 n 消:消除或減輕疼痛、水腫 n 防:預(yù)防與解除肌肉肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵 硬、防止肌肉萎縮、增強(qiáng)肌力 n 促：恢復(fù)運(yùn)動(dòng)與感覺功能，恢復(fù)生活與 工作能力 康復(fù)治療-防 1預(yù)防與治療并發(fā)癥 浮腫：

15、軟組織攣縮和骨骼畸形： 繼發(fā)性外傷： 抬高患肢、繃帶壓迫、向心性按摩、被動(dòng)活動(dòng)、冷敷、高頻電療等 早期被動(dòng)活動(dòng)、必要時(shí)夾板固定功能位 康復(fù)治療-促 2促進(jìn)神經(jīng)再生：修補(bǔ)、理療、 藥物 3保持肌肉質(zhì)量、迎接神經(jīng)的再支配 4增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)： n1級：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助運(yùn)動(dòng) n2-3級：助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng) n3-4級：抗阻運(yùn)動(dòng)、同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、靈敏度、協(xié)調(diào)性與平衡性的專門訓(xùn)練。 n結(jié)合日常生活功能性訓(xùn)練、作業(yè)療法 康復(fù)治療-促 5促進(jìn)感覺神經(jīng)的恢復(fù) n 有麻木異常感覺者，可采用低頻電療法、針灸等治療； n 對實(shí)體感缺失者，當(dāng)指尖感覺有所恢復(fù)時(shí)，可在布袋中放入日 ?？梢姷奈矬w如手表、鑰匙

16、等，用患手進(jìn)行探拿，以訓(xùn)練實(shí)體 感覺。 注意的問題： 避免代償動(dòng)作 防止皮膚損害 禁忌過伸動(dòng)作 避免過度疲勞 恢復(fù)期恢復(fù)期 早期早期 1.病因治療 2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位 3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4.物理因子治療 5.受損部位的保護(hù) 1.促進(jìn)神經(jīng)再生； 2.保持肌肉質(zhì)量； 3.增強(qiáng)肌力 4.促進(jìn)感覺功能恢復(fù) 5.解除心理障礙 6.病人的再教育 7.手術(shù)治療 8.并發(fā)癥的防治 分期治療分期治療 【康復(fù)治療康復(fù)治療】 1.1.病因治療病因治療 盡早除去致病因素，減輕對神經(jīng)的損傷。 如為神經(jīng)壓迫，可用手術(shù)減壓；營養(yǎng)代謝障礙所致者，應(yīng)補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正代謝障礙。 早期早期 常用矯形器（夾板）來固

17、定關(guān)節(jié)。 2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位 早期-防止攣縮等畸形發(fā)生。 恢復(fù)期-還有矯正畸形和助動(dòng)功能。 若關(guān)節(jié)或肌腱已有攣縮，夾板的牽伸作用具有矯正攣縮的功能，動(dòng)力性夾板可以提供或幫助癱瘓肌 肉運(yùn)動(dòng)。 使用夾板的目的 常見周圍神經(jīng)損傷及其矯形器的應(yīng)用常見周圍神經(jīng)損傷及其矯形器的應(yīng)用 表25.5 常見周圍神經(jīng)損傷及其矯形器的應(yīng)用 癥狀或功能障礙部位癥狀或功能障礙部位神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷矯形器矯形器 肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)肩關(guān)節(jié)外展夾板肩關(guān)節(jié)外展夾板 全上肢麻痹全上肢麻痹臂叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)肩外展夾板、上肢組合夾板肩外展夾板、上肢組合夾板 指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈神經(jīng)橈神經(jīng)上翹夾板、上翹夾板、

18、OppenheimerOppenheimer夾板夾板 指關(guān)節(jié)伸直攣縮指關(guān)節(jié)伸直攣縮正中、尺神經(jīng)正中、尺神經(jīng)正向屈指器正向屈指器 指關(guān)節(jié)屈曲攣縮指關(guān)節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)橈神經(jīng)反向屈指器反向屈指器 拇對掌受限拇對掌受限正中神經(jīng)正中神經(jīng)對掌夾板對掌夾板 猿手畸形猿手畸形正中神經(jīng)正中神經(jīng)對指夾板、長拮抗夾板對指夾板、長拮抗夾板 爪形手爪形手尺神經(jīng)尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器短拮抗夾板、反向屈指器 下垂足、馬蹄內(nèi)翻足下垂足、馬蹄內(nèi)翻足腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)足吊帶、足吊帶、AFOAFO、踝支具、踝支具 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)股神經(jīng)KAFOKAFO、KOKO、膝框支具、膝框支具 屈膝攣縮屈膝攣縮股神經(jīng)股神經(jīng)KOKO、KA

19、FOKAFO膝鉸鏈伸直位制動(dòng)膝鉸鏈伸直位制動(dòng) 外翻足、踝背伸攣縮外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)脛神經(jīng)AFOAFO、矯正鞋、矯正鞋 3.3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受損部位關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 保持和增加受損部位關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形，保 持肌肉的生理長度和肌張力，改善局部循環(huán)，在周圍神經(jīng)受 損后應(yīng)盡早進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 n 只在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行； n 在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，不能過度牽拉麻痹肌肉； n 運(yùn)動(dòng)速度要慢； n 周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進(jìn)行。 注意注意 4 4物理因子治療物理因子治療 早期應(yīng)用短波、微波透熱療法（無熱或微熱量，每日12次），可以消除炎 癥、促進(jìn)水腫吸收，有利于

20、神經(jīng)再生；應(yīng)用熱敷、蠟療、紅外線照射等， 可改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、松解粘連、促進(jìn)水腫吸收。 氦-氖激光（1020mW）或半導(dǎo)體激光（200300mW）照射病損部位或沿 神經(jīng)走向選取穴位照射，每部位照射510min，有消炎、促進(jìn)神經(jīng)再生 的作用。 還可以進(jìn)行水療，用溫水浸浴、旋渦浴，以緩解肌肉緊張，促進(jìn)局部循環(huán)，松解 粘連。 5 5受損部位的保護(hù)受損部位的保護(hù) 由于受損部位的感覺缺失，容易繼發(fā)受傷，應(yīng)加強(qiáng)對受損部位的保護(hù)，如戴手套、穿襪等 恢復(fù)期恢復(fù)期 早期早期 1.病因治療 2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位 3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4.物理因子治療 5.受損部位的保護(hù) 1.促進(jìn)神經(jīng)再生；

21、 2.保持肌肉質(zhì)量； 3.增強(qiáng)肌力 4.促進(jìn)感覺功能恢復(fù) 5.解除心理障礙 6.病人的再教育 7.手術(shù)治療 8.并發(fā)癥的防治 分期治療分期治療 （二）恢復(fù)期的康復(fù)治療（二）恢復(fù)期的康復(fù)治療 急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。 恢復(fù)期康復(fù)的重點(diǎn)： 1.促進(jìn)神經(jīng)再生； 2.保持肌肉質(zhì)量； 3.增強(qiáng)肌力 4.促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。 1. 1.促進(jìn)神經(jīng)再生促進(jìn)神經(jīng)再生 （1）物理療法： 電流電場法：用低頻脈沖電流（如TENS、高壓低頻電流）或直流電。 脈沖電磁場法：可選用脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療。 電磁場可促進(jìn)周圍神經(jīng)和脊髓損傷的修復(fù) 一般將陰極置于神經(jīng)損傷遠(yuǎn)端，陽極放在近端，電流強(qiáng)度要小，刺激時(shí)間

22、要長。 （2）藥物 神經(jīng)生長因子（NGF） 成纖維細(xì)胞生長因子（FGF） 神經(jīng)節(jié)苷酯 B族維生素（B1、B6、B12） 2. 2.保持肌肉質(zhì)量、減慢肌肉萎縮保持肌肉質(zhì)量、減慢肌肉萎縮 周圍神經(jīng)損傷后，當(dāng)受累肌肉完全癱瘓、強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查為 完全失神經(jīng)支配曲線、肌電圖檢查無任何動(dòng)作電位或只有極少 的動(dòng)作電位時(shí)，應(yīng)采取措施以防止、延緩、減輕失神經(jīng)肌肉萎 縮，保持肌肉質(zhì)量，以迎接神經(jīng)再支配。 方法： 神經(jīng)肌肉電刺激、按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。 神經(jīng)肌肉電刺激（神經(jīng)肌肉電刺激（NESNES） 使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生； 肌肉收縮能改善血液循環(huán)，減輕水腫或失水的發(fā)生，抑制肌肉纖維化； 適當(dāng)?shù)碾姶碳な股窠?jīng)恢復(fù)

23、的速度加快。 隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復(fù)，因此電刺激的波寬和斷電時(shí)間應(yīng)逐漸縮小，每次 治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。 當(dāng)肌力達(dá)到4級時(shí)，就可停止電刺激治療，改為抗阻運(yùn)動(dòng)為主。肌電生物反饋療法能幫助病 人在神經(jīng)再支配早期階段使用肌肉。 3.3.增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù) 當(dāng)神經(jīng)再生進(jìn)入肌肉內(nèi)，肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動(dòng)作電位時(shí)，就 應(yīng)開始增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。 運(yùn)動(dòng)療法與溫?zé)岑煼?、水療配合效果更佳?（1）運(yùn)動(dòng)療法 （2）電療法 （3）作業(yè)療法 （1）運(yùn)動(dòng)療法 注意事項(xiàng) n在等待肌肉功能恢復(fù)期間不要使用代償性運(yùn)動(dòng)訓(xùn) 練； n伴有感覺障礙時(shí)要防止皮膚損

24、害；任何情況下都 禁忌做過伸動(dòng)作；訓(xùn)練應(yīng)適度，不可過分疲勞 (2)電療法：電療法： 可選用NES或肌電生物反饋療法。 后者效果更好，并能幫助病人了解在神經(jīng)再支配早期階段如何使 用肌肉。 治療中必須根據(jù)病情調(diào)整治療參數(shù)，隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的 功能逐漸恢復(fù)，因此電刺激的波寬和斷電時(shí)間逐漸縮小，每次治 療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。 當(dāng)肌力達(dá)到4級時(shí)，就可停止電刺激治療，改為抗阻運(yùn)動(dòng)為主。 （3）作業(yè)療法 根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結(jié)果，進(jìn)行 有關(guān)的作業(yè)治療。 在進(jìn)行肌力訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意結(jié)合功能性活動(dòng)和日常生活活動(dòng)性 訓(xùn)練。 上肢如洗臉、梳頭、穿衣、伸手取物等。 下肢如訓(xùn)練踏自行車、踢球

25、動(dòng)作等。 治療中不斷增加訓(xùn)練的難度和時(shí)間，以增強(qiáng)身體的靈活性和 耐力。 應(yīng)注意防止由于感覺障礙而引起機(jī)械摩擦性損傷。 4.促進(jìn)感覺功能的恢復(fù) 周圍神經(jīng)損傷后，出現(xiàn)的感覺障礙主要有局部麻木、灼痛，感覺過敏，感覺缺失。不同癥狀采用不同 的治療方法。 （1 1）局部麻木感、灼痛）局部麻木感、灼痛 非手術(shù)療法 藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素） 交感神經(jīng)節(jié)封閉（上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉） 物理療法（TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電 藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等）。直流電離子導(dǎo)入療法、槽浴、低、中頻 電療法、超聲波療法，磁療法、激光療法等治療方法。 對非手術(shù)療法不能緩解者

26、，可以選擇手術(shù)治療，而對保守治療無效和手術(shù)失敗者，可采 用脊髓電刺激療法。 （2 2）感覺過敏）感覺過敏-脫敏療法脫敏療法 一、教育病人使用敏感區(qū)。 告訴病人如果不使用敏感區(qū)，其它功能訓(xùn)練就無法進(jìn)行。這種敏感是神經(jīng)再生過 程的必然現(xiàn)象和過程。 二、在敏感區(qū)逐漸增加刺激 旋渦浴，開始用慢速，再逐漸加快，1530min。 按摩，先在皮膚上涂按摩油，作環(huán)形按摩。若有腫脹，可由遠(yuǎn)端向近端按摩。 用各種不同質(zhì)地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠 等。 振動(dòng)。 扣擊，如用扣診錘、鉛筆橡皮頭扣擊敏感區(qū)以增加耐受力。 （3 3）感覺喪失）感覺喪失 在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺

27、重建方法治療。 早期訓(xùn)練 一旦病人對固定物體接觸有感覺，應(yīng)立即進(jìn)行慢速適應(yīng)性感覺纖維的訓(xùn)練，即對固定 的觸覺或壓力的反應(yīng)。如用手指接觸一些鈍性物體，先在直視下，然后在閉眼時(shí)練習(xí)。 下一步進(jìn)行快速適應(yīng)性感覺纖維的訓(xùn)練，即對移動(dòng)物體的反應(yīng)。讓病人先在直視下， 以后在閉眼時(shí)接觸、識別移動(dòng)的物體。 n 后期訓(xùn)練 n 在直視下或閉眼時(shí)觸摸各種不同形狀、大小的物體，如硬幣、紐扣、絨布、手表等常用 物品，使病人能區(qū)分物品的大小、形狀、重量、質(zhì)地等。 5. 5.解除心理障礙解除心理障礙 急躁、焦慮、憂郁、躁狂等。 可采用醫(yī)學(xué)教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來 消除或減輕病人的心理障礙。 6.6.病人的

28、再教育病人的再教育 n 病人應(yīng)積極主動(dòng)地參與治療。早期就應(yīng)在病情允許下，在肢體受限范圍內(nèi)盡早活動(dòng)，以預(yù)防水 腫、攣縮等并發(fā)癥。 n 教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險(xiǎn)的物體。 n 壓迫潰瘍 7.7.手術(shù)治療手術(shù)治療 對保守治療無效而又適合或需要手術(shù)治療的周圍神經(jīng)損傷病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。 （1 1）神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù)）神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù) （2 2）肌腱移位術(shù)：）肌腱移位術(shù)： （1 1）神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù)）神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù) 開放性損傷； 閉合性損傷或經(jīng)過神經(jīng)修復(fù)術(shù)的病例，經(jīng)過一定時(shí)間后無神經(jīng)再生的表 現(xiàn)、功能障礙加重、神經(jīng)疼痛加劇者； 經(jīng)過保守治療已恢復(fù)一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢

29、復(fù) 者； 神經(jīng)損傷的平面較高、程度嚴(yán)重者； 損傷部位有壓痛明顯的神經(jīng)瘤、神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意者； 神經(jīng)移植術(shù)后，神經(jīng)生長停留在第二縫合口的時(shí)間超過1個(gè)月而不長入 遠(yuǎn)段者。 （2 2）肌腱移位術(shù)：）肌腱移位術(shù)： 用于上肢的神經(jīng)損傷，如臂叢損傷、高位橈神經(jīng)、正中神經(jīng)麻痹。 適用于對嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，雖經(jīng)修復(fù)術(shù)仍不期望有良好的恢復(fù)時(shí)。 可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。這樣可以較早地恢復(fù)手的功能，減少攣縮的機(jī) 會(huì)。 8 8并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治 抬高患肢、彈力繃帶壓迫、作輕柔的向心性按摩與受累肢體的被動(dòng)活動(dòng)、冰敷、及短波、超短波、微 波等方法來改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)積液的吸收。 浮腫

30、 n 病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多。 早期應(yīng)做受累肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，每天至少一次，以保持受累各關(guān)節(jié)的正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 對垂腕、垂足應(yīng)使用夾板將腕關(guān)節(jié)固定于功能位、踝關(guān)節(jié)背曲90位。 軟組織攣縮和骨骼畸形 n 由于浮腫、疼痛、肢位、受累肌與拮抗肌之間失去平衡等因素。 （3）繼發(fā)生性外傷 由于受累肢體的感覺缺失，易繼發(fā)外傷，應(yīng)注意對受累部位的保護(hù)。 若出現(xiàn)外傷，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)睦懑熞蜃舆M(jìn)行理療，以促進(jìn)傷口愈合。 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 概述概述 臨床特征臨床特征 康復(fù)評定康復(fù)評定 康復(fù)治療康復(fù)治療 常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 恢復(fù)期恢復(fù)期 早期早期 1.病因治療

31、2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位 3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4.物理因子治療 5.受損部位的保護(hù) 1.促進(jìn)神經(jīng)再生； 2.保持肌肉質(zhì)量； 3.增強(qiáng)肌力 4.促進(jìn)感覺功能恢復(fù) 5.解除心理障礙 6.病人的再教育 7.手術(shù)治療 8.并發(fā)癥的防治 分期治療分期治療 王東巖 恢復(fù)期恢復(fù)期 早期早期 1.病因治療 2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位 3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4.物理因子治療 5.受損部位的保護(hù) 1.促進(jìn)神經(jīng)再生； 2.保持肌肉質(zhì)量； 3.增強(qiáng)肌力 4.促進(jìn)感覺功能恢復(fù) 5.解除心理障礙 6.病人的再教育 7.手術(shù)治療 8.并發(fā)癥的防治 分期治療分期治療 上肢神經(jīng)損傷 臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷

32、 臂叢由C5，6，7，8和T1神經(jīng)根組成。 分為根、干、股、束、支五部分， 終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。 1.臂叢的組成 2.病因 上肢的過度牽拉、鎖骨和第一肋骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨上窩外傷、刀刺傷、頸部手術(shù)等，均可引起臂 叢神經(jīng)的全部或部分損傷。 據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，臂叢損傷的主要病因依次為牽拉傷、壓砸傷、切割傷、醫(yī)源性損傷（產(chǎn)傷、手術(shù)傷、藥物性 損傷）、火器傷、放射性損傷等。 3.損傷的類型和表現(xiàn) 據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。 診斷和康復(fù)評定步驟診斷和康復(fù)評定步驟 首先確定有無臂叢損傷； 進(jìn)一步區(qū)分根、干、束、支的損傷； 對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，

33、因?yàn)楣?jié)前損傷表明預(yù)后 不良，無自發(fā)恢復(fù)的可能。若胸-肩胛肌肉（斜方?。┪s、 聳肩受阻，提示上干節(jié)前損傷。若出現(xiàn)Horner征，提示下干 節(jié)前損傷。肌電圖和體感誘發(fā)電位有利于節(jié)前節(jié)后損傷的鑒 別； 確定損傷的范圍和程度； 功能狀況評定。 C5神經(jīng)根主要形成腋神經(jīng)，支配三角??； C6神經(jīng)根主要形成肌皮神經(jīng)，支配肱二頭??； C7神經(jīng)根主要形成橈神經(jīng)，支配上肢伸肌群； C8神經(jīng)根主要形成正中神經(jīng)，支配指屈肌群； T1神經(jīng)根主要形成尺神經(jīng)，支配手內(nèi)部肌群。 臂叢神經(jīng)損傷康復(fù)治療臂叢神經(jīng)損傷康復(fù)治療 （1）減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生 （2）止痛治療 （3）感覺重建 （4）增強(qiáng)肌力 （5）防治軟組織攣

34、縮和關(guān)節(jié)僵硬 （6）治療腫脹 （7）心理治療 （8）作業(yè)治療和職業(yè)治療 （1 1）減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生）減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生 物理治療 脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等； 藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)因子（NGF、bFGF、神經(jīng)節(jié)苷酯）、維生素、改善微循環(huán)等 （2）止痛治療 TENS、HVPC、干擾電療、電針、超聲波、半導(dǎo)體激光等物理 治療 臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉。 止痛藥物 頑固性疼痛需行脊髓電刺激療法或手術(shù)治療。 u 疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見。取出神經(jīng)中彈片，切斷部分損傷 的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)緩解這類疼痛為

35、主要方法。 （3 3）感覺重建）感覺重建 對感覺喪失尤其是手的感覺喪失，需進(jìn)行感覺重建訓(xùn)練. 如有感覺過敏，則應(yīng)進(jìn)行脫敏治療。 必須保護(hù)失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護(hù)手套，訓(xùn)練用健手試探接觸物體溫度的習(xí)慣，經(jīng)常涂用油脂性護(hù) 膚霜。 n 二者方法相似，可采用不同形狀、不同材料的各種物體讓病人觸摸，體會(huì)不同的感覺，逐漸恢復(fù)分辨能 力。 （4）增強(qiáng)肌力： 肌力在3級以下時(shí)，可用神經(jīng)肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)減慢肌肉萎縮，增加肌 力。 肌力達(dá)3級以上時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗阻練習(xí)。 如患肢功能不能恢復(fù)，應(yīng)訓(xùn)練健肢代償，或在行肌腱移位術(shù)、肌腱重建術(shù)后用功能性電刺激治療。 （5）防治軟組織攣縮和關(guān)

36、節(jié)僵硬： 按摩患肢各肌群，被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)； 超聲波、溫?zé)嶂委?、中頻電療等物理治療能消炎消腫，松解粘 連； 使用矯形器預(yù)防或矯正畸形，對上臂叢損傷，采用外展支架保 護(hù)患肢，對下臂叢損傷，用腕手夾板使腕關(guān)節(jié)保持在功能位。 如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、被動(dòng)牽拉、理療等治 療。 （6 6）治療腫脹：）治療腫脹： 可采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢； 經(jīng)常主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，按摩， 解除腋部瘢痕攣縮-理療或手術(shù)切除。 注意懸吊時(shí)間不能太長，否則因上肢缺少活動(dòng)而加重水腫，每天應(yīng)多次取下懸吊帶進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。 n 臂叢損傷后肌肉失去了運(yùn)動(dòng)功能，也失去了對上肢靜脈的擠壓回流作用，特別是當(dāng) 肢體處于下垂位、關(guān)節(jié)屈曲攣縮

37、、腋部有疤痕攣縮時(shí)，加重肢體靜脈回流障礙，易 發(fā)生腫脹。 n 順序充氣循環(huán)治療，低中頻電療、高頻透熱、磁療等； n 對腋部疤痕攣縮可用音頻電療、超聲波、熱療， （7）心理治療： 應(yīng)該同情病人的處境，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，樹立信心。 （8）作業(yè)治療和職業(yè)治療 對嚴(yán)重的臂叢損傷病人，也是不可缺少的康復(fù)治療項(xiàng)目。 （二）手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥 u開放性損傷，估計(jì)神經(jīng)已斷裂，不可能自行恢復(fù)者，應(yīng)盡早行神經(jīng)探查； u閉合性神經(jīng)損傷觀察一定時(shí)間后（一般3個(gè)月），無再生的表現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)探 察； u經(jīng)過保守治療，雖恢復(fù)部分功能，但停留再一定的水平，經(jīng)3個(gè)月間隔不再好 轉(zhuǎn)而主要功能無恢復(fù)者，應(yīng)行手術(shù)探查； u神經(jīng)手術(shù)

38、后按神經(jīng)生長速度計(jì)算1mm/d，功能未恢復(fù)者應(yīng)重新探察神經(jīng)吻合 口； u神經(jīng)手術(shù)后，神經(jīng)再生再骨纖維道有受阻表現(xiàn)者。 n 急診與早期手術(shù)探查： 晚期手術(shù)指征 喪失的神經(jīng)主要功能未恢復(fù)，或恢復(fù)不滿意者，肌肉萎縮明 顯者應(yīng)作功能重建術(shù)； 神經(jīng)損傷雖已數(shù)年，肢體主要功能未恢復(fù)，而肌肉無明顯萎 縮時(shí)，仍科考慮神經(jīng)手術(shù)探查； 神經(jīng)損傷或修復(fù)后，功能恢復(fù)不佳有以下情況，即使時(shí)間超 過2年者，亦可手術(shù)探查：功能曾有恢復(fù)，但進(jìn)展突然停止 者；伴有與神經(jīng)損傷有關(guān)的疼痛者。 n 損傷后12年患者在如下情況進(jìn)行手術(shù)： 術(shù)后處理 臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定3d，神經(jīng)移植固定3周，神經(jīng)修補(bǔ)固 定6周，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

39、拆除石膏后，患肢應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合 處進(jìn)行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用神經(jīng)電刺激 療法刺激神經(jīng)再生。 每3個(gè)月進(jìn)行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。 （二）腋神經(jīng)（C5，6）損傷 腋神經(jīng)為臂叢后束的分支，支配小圓肌、三角肌及三角肌表面 的皮膚。 1. 病因 由于走行時(shí)緊貼肱骨外科頸，肩關(guān)節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫 位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。 手術(shù)誤傷、使用腋杖不當(dāng)、大重量腰椎牽引時(shí)的腋下固定帶也 可損傷腋神經(jīng)。 臂叢后束分支：臂叢后束分支： 腋神經(jīng)腋神經(jīng) 伴旋肱后動(dòng)脈穿四邊孔三角肌深面 三角肌和小圓肌 三角肌后緣中點(diǎn)淺出 肩部， 臂外

40、側(cè)(上1/3)皮膚 2.臨床表現(xiàn) 腋神經(jīng)損傷后出現(xiàn) 上肢外展困難、外旋無力， 三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形， 三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。 3.康復(fù)治療 運(yùn)動(dòng)療法-被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)、抗阻外展運(yùn)動(dòng)等 物理治療-神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等 藥物 治療時(shí)要注意預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋攣縮。 為防止肱骨頭下方脫位，可用肩吊帶。 促進(jìn)神經(jīng)再生，增加肌力，促進(jìn)肩部感覺恢復(fù)。促進(jìn)神經(jīng)再生，增加肌力，促進(jìn)肩部感覺恢復(fù)。 橈神經(jīng)（C5-8，T1）損傷 病因 在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。 多數(shù)是肱骨干骨折所引起。 腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷

41、橈神經(jīng)。 臂叢后束分支：臂叢后束分支： 主干行程 分支支配 穿旋后肌 沿橈神經(jīng)溝下行 肱橈肌覆蓋下 橈神經(jīng)淺支 橈神經(jīng)橈神經(jīng) 肱三頭肌 繞至手背橈側(cè) 手背橈側(cè)半和2個(gè)半指 橈神經(jīng)淺支 前臂深肌+肱橈肌 橈神經(jīng)深支 肱肌和肱二頭肌 之間進(jìn)入肘窩 橈神經(jīng)深支起始 橈神經(jīng)損傷后感覺障礙不明顯，但運(yùn)動(dòng)障礙很嚴(yán)重。 （1） 伸腕肌伸指肌癱瘓、腕下垂、 如損傷平面在橈神經(jīng)溝以上則肱三頭肌癱瘓，不能伸肘。 （2）第1、2掌骨間背側(cè)皮膚感覺障礙 2.臨床表現(xiàn) 3.康復(fù)治療 康復(fù)的重點(diǎn)為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。 應(yīng)用支具使腕背伸30、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展； 進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌腱攣縮 攣縮-被動(dòng)牽伸、按摩、超

42、聲波治療、中頻電療、溫?zé)嶂委煹取?n 伸腕伸指肌的鍛煉方法較簡單，應(yīng)鼓勵(lì)病人回家后繼續(xù)鍛煉。 正中神經(jīng)（C6-8，T1）損傷 正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成。 1.病因 肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位 在前臂下部和腕部易被銳器損傷。 腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng) 臂叢分支臂叢分支: : 正中神經(jīng)正中神經(jīng) 起點(diǎn) 主干行程 分支支配 由臂叢內(nèi)、外側(cè)束合成 伴肱動(dòng)脈,沿肱二頭肌 內(nèi)側(cè)緣下行 穿旋前圓肌 指淺、深屈肌之間 穿腕管進(jìn)入手掌 前臂前群6塊半(除外肱橈肌; 尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半) 魚際肌(除外拇收肌) 1、2蚓狀肌 橈側(cè)手掌2/3和3個(gè)半指 正中神經(jīng)返支 指掌側(cè)總神經(jīng) 2.臨

43、床表現(xiàn) （1）拇指對掌功能喪失、拇食中指不能屈曲、大魚際肌萎縮、呈“猿手”，橈側(cè)腕屈肌和旋前圓 肌癱瘓 （2）橈側(cè)3個(gè)半手指掌側(cè)及背側(cè)1-2節(jié)皮膚感覺障礙 （3）皮膚營養(yǎng)障礙 3.康復(fù)治療 受累關(guān)節(jié)處于功能位。 屈拇屈指及對掌功能 恢復(fù)感覺功能是很重要的任務(wù) 感覺減退-觸摸、辨認(rèn)不同的物體。 感覺過敏-脫敏治療 教育病人保護(hù)感覺障礙區(qū)，不要用患手去觸摸危險(xiǎn)的物體，防止發(fā)生燙傷、刺傷、壓迫潰瘍。 當(dāng)手指肌力恢復(fù)到3級時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)病人多做手的精細(xì)動(dòng)作練習(xí)和ADL練習(xí)。 尺神經(jīng)（C8，T1）損傷 1.病因 尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造 成創(chuàng)傷

44、性尺神經(jīng)炎，也是常見的損傷原因。 u 尺神經(jīng)來自臂叢內(nèi)側(cè)束。主要支配前臂和手掌尺側(cè)的肌群及尺側(cè)一個(gè)半手指的感覺。 臂叢分支臂叢分支: : 起點(diǎn) 主干行程 分支支配 臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出 經(jīng)尺神經(jīng)溝 向后穿臂內(nèi)側(cè)肌間隔 經(jīng)腕管表面進(jìn)入手掌 尺側(cè)手掌1/3和1個(gè)半指 尺神經(jīng)尺神經(jīng) 尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半 尺側(cè)腕屈肌掩蓋下 除正中神經(jīng)支配外的全部手肌 拇收肌,3.4蚓狀肌,骨間肌,小魚際肌 手背尺側(cè)半和尺側(cè)2個(gè)半指 尺神經(jīng)深支 淺支 手背支 2.臨床表現(xiàn) （1）小指和環(huán)指的掌指關(guān)節(jié)不能屈曲，指間關(guān)節(jié)不能伸，拇指不能內(nèi)收，其余4指不能內(nèi)收外展， 骨間肌及小魚際萎縮，呈“爪形手” （2）尺側(cè)一個(gè)半手指感覺

45、障礙 （3）夾紙?jiān)囼?yàn)陽性 3.康復(fù)治療 應(yīng)防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形. 可使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45。亦可配戴彈簧 手夾板，使蚓狀肌處于良好位置，屈曲的手指處于伸展位。 訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練用手指夾物體，先夾 較大較厚的物體，逐漸夾較薄的物體如撲克牌、紙張。 作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作，如第四、五指與拇指的對掌 抓捏動(dòng)作、球狀抓握、圓柱狀抓握與放松。 尺神經(jīng)損傷后的感覺障礙也是一個(gè)主要康復(fù)問題 應(yīng)進(jìn)行感覺重建訓(xùn)練或感覺過敏的脫敏治療； 應(yīng)教育病人保護(hù)第四、五指的感覺障礙區(qū)。 下肢神經(jīng)損傷 坐骨神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷 坐骨神經(jīng)是全身最大的神經(jīng)，來自腰骶叢神經(jīng)（L4- 5

46、和S1-3），在坐骨切跡處出骨盆，進(jìn)入臀部。下行 至大腿下三分之一處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。 坐骨神經(jīng)總干的損傷遠(yuǎn)比其終支的損傷為少見。 1.病因 腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神 經(jīng)根。 臀部肌肉注射部位不當(dāng)、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折、 骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經(jīng)干。 2.臨床表現(xiàn) （1）膝關(guān)節(jié)屈曲無力，小腿及足肌癱瘓，呈“足下垂”，踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈喪失 （2）小腿后外側(cè)及足部皮膚感覺障礙 3.康復(fù)治療 由于坐骨神經(jīng)的行程很長，高位嚴(yán)重?fù)p傷后的恢復(fù)時(shí)間也很長，易出現(xiàn)并 發(fā)癥。 應(yīng)用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以防治膝、踝關(guān)節(jié)攣縮和足內(nèi)、 外翻畸形。 脈沖高頻電療、低頻脈沖電

47、流、激光照射和神經(jīng)營養(yǎng)因子促進(jìn)神經(jīng)再生； 神經(jīng)肌肉電刺激治療小腿和大腿后面的肌肉、運(yùn)動(dòng)療法增強(qiáng)肌力； 感覺訓(xùn)練，以TENS、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、封閉等緩解疼痛。 對下肢腫脹，可采用抬高患肢休息、順序充氣循環(huán)治療、干擾電療、高壓 低頻脈沖電療法等治療。 腓總神經(jīng)損傷 1.病因 腓總神經(jīng)損傷在下肢神經(jīng)損傷中最多見。可見于腓骨小頭或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切 割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等情況。 2.臨床表現(xiàn) （1）足不能主動(dòng)外翻，足及趾不能背屈，呈“足下垂”， （2）小腿前外側(cè)及足部皮膚感覺障礙 （3）如僅腓淺神經(jīng)損傷，無“足下垂”，僅有足不能外翻 3.康復(fù)治療 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位。

48、物理治療促進(jìn)神經(jīng)再生，運(yùn)動(dòng)治療、神經(jīng)肌肉電刺激增強(qiáng)足和 足趾背伸肌力。因足下垂和內(nèi)翻，行走時(shí)稍不慎就可扭傷外踝， 應(yīng)教育病人預(yù)防繼發(fā)性損傷。 如為神經(jīng)斷裂，應(yīng)盡早手術(shù)縫合。對不能恢復(fù)者，可行肌腱移 植術(shù)和功能性電刺激。 脛神經(jīng)損傷 1.病因 股骨髁上骨折 膝關(guān)節(jié)脫位 2.臨床表現(xiàn) 脛神經(jīng)損傷后出現(xiàn)小腿腓腸肌、比目魚肌及屈趾肌和足底部肌肉癱瘓 足部感覺消失；可出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍。 表現(xiàn)為足跖屈、足內(nèi)收及內(nèi)翻動(dòng)作困難，呈外翻足， 足趾亦不能跖屈，足弓的彈性和強(qiáng)度喪失，小腿消瘦。 由于脛骨前肌攣縮而踝關(guān)節(jié)過度背伸，跟腱反射消失。 如果損傷部位在腓腸肌和趾長屈肌分支以下時(shí)，只出現(xiàn)足趾運(yùn)動(dòng)障礙和足

49、 底感覺障礙。 脛神經(jīng)部分損害時(shí)，常出現(xiàn)灼性神經(jīng)痛，并伴有出汗和營養(yǎng)障礙。 3.康復(fù)治療 重點(diǎn)是預(yù)防足畸形，可用小腿矯形器或穿矯正鞋 訓(xùn)練足跖屈動(dòng)作，做足跟提起練習(xí)。 重視感覺障礙的康復(fù)和病人教育，防止足底壓瘡和潰瘍的發(fā)生。 控制灼性疼痛癥狀，可采用TENS、HVPC或經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、中頻 電療、超聲波治療、封閉，如無效可進(jìn)行脊髓電刺激治療。 常見周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 橈神經(jīng)損傷（C5-8，T1）：垂腕、屈指 正中神經(jīng)損傷（C6-8，T1）：“猿手” 尺神經(jīng)損傷（C8，T1）：“爪形手” 腓神經(jīng)損傷（L4-5，S1-2）：“跨檻步” 脛神經(jīng)損傷（L4-5，S1-3）：“高弓仰趾” 急性炎癥性脫髓急

50、性炎癥性脫髓 鞘性多發(fā)性鞘性多發(fā)性 神經(jīng)病的康復(fù)神經(jīng)病的康復(fù) q急性數(shù)d內(nèi)對 稱性癱自下肢上肢,腱反射減低 ; 小劑量肝素預(yù)防肺栓塞小劑量肝素預(yù)防肺栓塞; ; 應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防 治療墜積性肺炎治療墜積性肺炎& &膿毒血癥膿毒血癥 目 的 康復(fù)治療 防治并發(fā)癥；（關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮和畸形） 促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)； 改善和提高日常生活自理能力； 解除心理障礙； 促進(jìn)患者回歸家庭和社會(huì)。 （1 1）維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 康復(fù)治療 全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍各軸向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天至少全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍各軸向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天至少1 12 2次。次。 肌力肌力3 3級時(shí)，持續(xù)被動(dòng)

51、活動(dòng)。各關(guān)節(jié)保持在功能位。級時(shí)，持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)。各關(guān)節(jié)保持在功能位。 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽伸技術(shù)、使用輔助器具，預(yù)防肌肉短縮和關(guān)節(jié)攣 縮。 （2 2）增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練）增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練 肌力為0 01 1級時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌電生物反饋； 肌力為2 23 3級時(shí)，助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及器械性運(yùn)動(dòng)； 肌力為3 34 4級時(shí)，抗阻練習(xí)并采用視覺和聽覺的反饋?zhàn)饔谩?注意：本病病人對過勞性無力特別敏感，訓(xùn)練時(shí)要使肌肉有充分的休息。注意：本病病人對過勞性無力特別敏感，訓(xùn)練時(shí)要使肌肉有充分的休息。 步行訓(xùn)練：按照斜板床站立站立臺(tái)站立平行杠內(nèi)行走使用助行器具行走獨(dú)立行走的順序訓(xùn)練。 翻身、起坐、坐位平衡、爬行位保持平衡、扶杠站

52、立、平行杠內(nèi)步行、扶杖步行及個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食、更衣、轉(zhuǎn)移、翻身、起坐、坐位平衡、爬行位保持平衡、扶杠站立、平行杠內(nèi)步行、扶杖步行及個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食、更衣、轉(zhuǎn)移、 器具的使用和步行等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。器具的使用和步行等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。 （3 3）綜合基本動(dòng)作和日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練）綜合基本動(dòng)作和日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練 康復(fù)治療 用夾板與支具將關(guān)節(jié)取最利于日常生活的角度固定保持良好的體位，防止攣縮變形。用夾板與支具將關(guān)節(jié)取最利于日常生活的角度固定保持良好的體位，防止攣縮變形。 功能訓(xùn)練時(shí)脫下，臥床或休息時(shí)均應(yīng)使用。功能訓(xùn)練時(shí)脫下，臥床或休息時(shí)均應(yīng)使用。 （4 4）夾板與支具的應(yīng)用）夾板與支具的應(yīng)用 根

53、據(jù)功能障礙的部位、程度、肌力及耐力的檢測結(jié)果，采用適宜根據(jù)功能障礙的部位、程度、肌力及耐力的檢測結(jié)果，采用適宜 的作業(yè)治療。如編織、皮革工作、打字、木工、雕刻、縫紉、踩的作業(yè)治療。如編織、皮革工作、打字、木工、雕刻、縫紉、踩 自行車、修理儀器和制陶等。自行車、修理儀器和制陶等。 感覺功能訓(xùn)練。感覺功能訓(xùn)練。 （5 5）作業(yè)治療）作業(yè)治療 溫?zé)岑煼ㄈ绯滩?、微波、短波和紅外線等。溫?zé)岑煼ㄈ绯滩?、微波、短波和紅外線等。 其他如生物反饋或肌電生物反饋、電刺激療法。其他如生物反饋或肌電生物反饋、電刺激療法。 （6 6）溫?zé)岑煼捌渌锢碇委煟責(zé)岑煼捌渌锢碇委?（7 7）并發(fā)癥及有關(guān)問題處理）并

54、發(fā)癥及有關(guān)問題處理 疼痛疼痛鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥 試用卡馬西平&阿米替林 廢用綜合征廢用綜合征-被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，早期下地負(fù)重，早做抗阻力運(yùn)動(dòng)。腫脹，抬高患肢、彈力繃帶包扎、 按摩、被動(dòng)活動(dòng)和冰敷等。 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥-限制性肺部功能障礙-茶堿阻抗吸氣訓(xùn)練 、呼吸肌訓(xùn)練減少分泌物和保 持呼吸道引流通暢 自主神經(jīng)功能障礙自主神經(jīng)功能障礙-適當(dāng)飲水，穿彈力襪、腹部繃帶和間歇性導(dǎo)尿。 心理障礙心理障礙-心理和社會(huì)工作者盡早介入 本病為自限性本病為自限性, , 單相病程經(jīng)數(shù)周單相病程經(jīng)數(shù)周& &數(shù)月恢復(fù)數(shù)月恢復(fù) 95%95%的病人完全恢復(fù)；的病人完全恢復(fù)；5%5%遺留輕微神經(jīng)功能缺損遺留輕微神經(jīng)功能缺損 10102020死亡死亡, , 常死于呼吸衰竭常死于呼吸衰竭 空腸彎曲菌感染者預(yù)后差；空腸彎曲菌感染者預(yù)后差； 高齡、起病急驟、輔助通氣者預(yù)后不良高齡、起病急驟、輔助通氣者預(yù)后不良 康復(fù)預(yù)后康復(fù)預(yù)后 面神經(jīng)損傷康復(fù) 1.