心血管藥物的臨床應(yīng)用及評價(jià)

1、整理ppt 1 心血管藥物心血管藥物 的臨床應(yīng)用及評價(jià)的臨床應(yīng)用及評價(jià) 整理ppt 2 高血壓病的臨床高血壓病的臨床 藥物治療藥物治療 整理ppt 3 思考討論題 n目前你們所知的抗高血壓藥物臨床應(yīng)用 情況如何？ n怎樣治療才是合理應(yīng)用？ n每一個(gè)藥物的主要特點(diǎn)是如何了解的？ 整理ppt 4 一概述 高血壓病是臨床常見病癥，其發(fā)病率較高。除少數(shù)為高血壓病是臨床常見病癥，其發(fā)病率較高。除少數(shù)為 繼發(fā)性高血壓癥外，絕大多數(shù)屬于原發(fā)性高血壓。發(fā)病繼發(fā)性高血壓癥外，絕大多數(shù)屬于原發(fā)性高血壓。發(fā)病 原因不清，可與多種因素影響有關(guān)，如遺傳、外界環(huán)境原因不清，可與多種因素影響有關(guān)，如遺傳、外界環(huán)境 的改變、

2、個(gè)體生活習(xí)慣等。的改變、個(gè)體生活習(xí)慣等。 遺傳因素：多基因遺傳遺傳因素：多基因遺傳 體重因素體重因素: BMI=體重體重(kg)/身高身高(m2) 營養(yǎng)因素營養(yǎng)因素: 高鹽、過多的飽和脂肪酸、酗酒、吸煙高鹽、過多的飽和脂肪酸、酗酒、吸煙 精神、心理因素：白大衣效應(yīng)精神、心理因素：白大衣效應(yīng) 整理ppt 5 內(nèi)容內(nèi)容目標(biāo)目標(biāo)SBP下降范圍下降范圍 減少鈉的攝入減少鈉的攝入每人每天食鹽每人每天食鹽6g28mmHg 體育運(yùn)動(dòng)體育運(yùn)動(dòng) 強(qiáng)度：中等，每周強(qiáng)度：中等，每周35次，每次，每 次次30分鐘分鐘 49mmHg 合理膳食合理膳食營養(yǎng)均衡營養(yǎng)均衡814mmHg 控制體重控制體重 腰圍腰圍 男性男性9

3、0cm90cm，女性，女性 85cm85cm） BMI BMI 24kg/m224kg/m2） 520mmHg/10kg 戒煙戒煙徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙 控制飲酒控制飲酒 每天白酒每天白酒50ml,50ml,葡萄酒葡萄酒 100ml100ml，啤酒，啤酒300ml300ml 抗高血壓非藥物治療 整理ppt 6 流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn) “ 三高三高 ” “三低三低” 患病率高患病率高 知曉率低知曉率低 病死率高病死率高 治療率低治療率低 殘疾率高殘疾率高 控制率低控制率低 高血壓狀態(tài)可增加心臟的后負(fù)荷，引起心肌肥厚與心高血壓狀態(tài)可增加心臟的后負(fù)荷，引起心肌肥厚與心 力衰竭

4、，造成小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜增厚變窄，使血壓進(jìn)一力衰竭，造成小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜增厚變窄，使血壓進(jìn)一 步升高，最終導(dǎo)致腦、心、腎的損害，為腦卒中和冠心病等步升高，最終導(dǎo)致腦、心、腎的損害，為腦卒中和冠心病等 的危險(xiǎn)因素。的危險(xiǎn)因素。 整理ppt 7 n歐美20% n1959年高血壓發(fā)病率為5.11% n1979年高血壓發(fā)病率為7.73% n1991年高血壓發(fā)病率為11.88% n2002年高血壓發(fā)病率為18.8% n2002年高血壓絕對數(shù)： 1.6億 n2006年高血壓絕對數(shù)：2億 n從南到北遞增、沿海高于內(nèi)地、城市高于農(nóng)村 n藏族、蒙古族和朝鮮族發(fā)病率高 流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn) 整理ppt

5、8 高血壓患病人數(shù)高速增長高血壓患病人數(shù)高速增長 百分比* (%) 0 4 8 12 16 20 1959 18 14 10 6 2 197919912002 11.8 8% 7.73% 18.8% 5.11% 2002年，我國年，我國18歲及以上居民高血壓患病率為歲及以上居民高血壓患病率為18.8%, 全國患病人數(shù)已超過全國患病人數(shù)已超過1.6億億 中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀. 衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局, 2004年年10月月12日。日。 整理ppt 9 6.1% 24.7% 0%10%20%30%40%50% 知曉率知曉率 治療率治療率 控制率控制率

6、30.2% 中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀. 衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局, 2004年年10月月12日。日。 流行病學(xué)特點(diǎn)流行病學(xué)特點(diǎn) 整理ppt 10 高血壓與左室肥厚高血壓與左室肥厚 血壓血壓 LVH 室性心律失常 收縮功能不全 舒張功能不全 EF EDV LV擴(kuò)張 低心輸出量 綜合征 EF或 EDV或 LV大小正常 LV充盈壓 肺靜脈淤血 呼吸困難 整理ppt 11 高血壓與死因構(gòu)成 n心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素 n2004 年我國城市人口心腦血管疾病死亡率為 200/10 萬人，農(nóng)村為 142/10 萬人，分別占死亡構(gòu)成的 37%

7、和 28%；居死亡原因首位 n最近發(fā)表的我國40 歲17萬人群8年（1239191人-年）隨訪結(jié)果表明， 總死亡20033 人，總死亡率為1345.2/10萬人/年 n前三位死亡的原因（死亡率/10 萬人/年）分別為心臟?。?96.3）、 惡性腫瘤（293.3）、腦血管?。?76.9）?？偹劳龅奈ｋU(xiǎn)因素第一位 是高血壓（相對危險(xiǎn)：RR=1.48）,此后是吸煙（RR1.23）和缺乏體 力活動(dòng)（RR=1.20）。心臟病占總死亡的 23.1，惡性腫瘤占 22.3， 腦血管病占 21.3。心腦血管病合并占總死亡的 44.4% 整理ppt 12 高血壓是值得關(guān)注的危險(xiǎn)因素高血壓是值得關(guān)注的危險(xiǎn)因素 高胰

8、島素血癥高胰島素血癥 糖耐量受損糖耐量受損 2型糖尿病型糖尿病 胰島素抵抗胰島素抵抗 微量白蛋白尿微量白蛋白尿高血凝度高血凝度 向心性肥胖向心性肥胖 脂代謝異常脂代謝異常 高血壓高血壓 Adapted from Rutter MK et al. Circulation. 2003;107:458-454 整理ppt 13 高血壓及其并發(fā)癥降低患者的生活質(zhì)量 外周血管疾病外周血管疾病 致死率致死率 致殘率致殘率 腎臟疾病腎臟疾病 冠心病冠心病 心衰心衰 左室肥大左室肥大 中風(fēng)中風(fēng) 高血壓高血壓 National High Blood Pressure Education Program Work

9、ing Group. National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med.Arch Intern Med. 1993;153:1861993;153:186208.208. 整理ppt 14 二高血壓病治療目標(biāo)二高血壓病治療目標(biāo) 是否有保護(hù)心臟的作用；是否有保護(hù)心臟的作用； 是否能逆轉(zhuǎn)左室肥厚；是否能逆轉(zhuǎn)左室肥厚； 是否能減輕動(dòng)脈硬化；是否能減輕動(dòng)脈硬化； 是否控制其他血管危險(xiǎn)因素；是否控制其他血管危險(xiǎn)因素； 是否減少副作用及提高生活質(zhì)量是否減少副作用及提高生活質(zhì)量 整理ppt 15 整理p

10、pt 16 三抗高血壓藥分類三抗高血壓藥分類 （一）血管緊張素（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑轉(zhuǎn)化酶抑制劑 卡托普利卡托普利 依那普利依那普利 貝那普利貝那普利 血管緊張素血管緊張素受體阻斷藥受體阻斷藥 洛沙坦洛沙坦 纈沙坦纈沙坦 （二）鈣拮抗藥（二）鈣拮抗藥 硝苯地平硝苯地平 氨氯地平氨氯地平 （三）（三） 受體阻斷藥受體阻斷藥 普萘洛爾普萘洛爾 美托洛爾美托洛爾 （四）利尿藥（四）利尿藥 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 呋塞米呋塞米 吲哚帕胺吲哚帕胺 整理ppt 17 （五）交感神經(jīng)抑制藥（五）交感神經(jīng)抑制藥 1.中樞性降壓藥中樞性降壓藥 可樂定可樂定 甲基多巴甲基多巴 2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥神經(jīng)節(jié)阻斷藥 美加明

11、美加明 3.交感神經(jīng)末梢抑制藥交感神經(jīng)末梢抑制藥 利血平利血平 4.交感神經(jīng)受體阻斷藥交感神經(jīng)受體阻斷藥 1受體阻斷藥受體阻斷藥 哌唑嗪哌唑嗪 1 受體阻斷藥受體阻斷藥 拉貝洛爾拉貝洛爾 卡維地洛卡維地洛 （六）血管擴(kuò)張藥（六）血管擴(kuò)張藥 肼屈嗪肼屈嗪 硝普鈉硝普鈉 吡那地爾吡那地爾 米諾地爾米諾地爾 整理ppt 18 四四.常用代表藥物常用代表藥物 (一一)血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）和）和 ARB ACEI能安全有效地降低血壓，目前種 類較多。其對降低心力衰竭患者發(fā)生率及 死亡率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎 損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時(shí)特別有效。 整理ppt 1

12、9 ABCD 隨機(jī)隨機(jī) 雙盲雙盲 安慰劑對照安慰劑對照(正常血壓者正常血壓者) 平行平行 依那普利依那普利 尼索地平尼索地平 950人人 隨訪隨訪5年年 結(jié)果：高血壓患者依那普利與尼索地平治療血壓、血糖和血脂控制水平相結(jié)果：高血壓患者依那普利與尼索地平治療血壓、血糖和血脂控制水平相 似，但前者致死及非致死性心梗發(fā)生明顯低于后者。似，但前者致死及非致死性心梗發(fā)生明顯低于后者。 FACET 隨機(jī)隨機(jī) 開放開放 平行平行 Fasinopril 氨氯地平氨氯地平 380人人 隨訪隨訪3.5年年 結(jié)果：結(jié)果： 1.兩組均有效降壓；血糖、血兩組均有效降壓；血糖、血TCHO、HDL、糖化血、糖化血 紅蛋白及

13、空腹紅蛋白及空腹 胰島素水平無顯著差異；胰島素水平無顯著差異； Fasinopril 組急性心梗、腦卒中和心絞痛住院的聯(lián)合終點(diǎn)明顯低于氨氯地組急性心梗、腦卒中和心絞痛住院的聯(lián)合終點(diǎn)明顯低于氨氯地 平組。平組。 整理ppt 20 CAPPP 隨機(jī)隨機(jī) 開放開放 平行平行 盲終點(diǎn)盲終點(diǎn) 卡托普利卡托普利 傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療 10985人人 隨訪平均隨訪平均6.1年年 結(jié)果：卡托普利組心血管死亡率低于傳統(tǒng)治療組，而結(jié)果：卡托普利組心血管死亡率低于傳統(tǒng)治療組，而 腦卒中發(fā)生率高于后者，兩組心梗率相似。三個(gè)終點(diǎn)腦卒中發(fā)生率高于后者，兩組心梗率相似。三個(gè)終點(diǎn) 聯(lián)合發(fā)生率兩組相似。聯(lián)合發(fā)生率兩組相似。 UKP

14、DS 隨機(jī)隨機(jī) 開放開放 階層分析階層分析 卡托普利卡托普利 阿替洛爾阿替洛爾 4209人人 隨訪中數(shù)隨訪中數(shù)11.1年年 結(jié)果：強(qiáng)化血壓控制可明顯降低糖尿病相關(guān)的死亡、結(jié)果：強(qiáng)化血壓控制可明顯降低糖尿病相關(guān)的死亡、 終點(diǎn)事件和卒中危險(xiǎn)；可降低心梗、心衰、猝死及所終點(diǎn)事件和卒中危險(xiǎn)；可降低心梗、心衰、猝死及所 有大血管疾病的危險(xiǎn)。有大血管疾病的危險(xiǎn)。 兩種藥物治療效果相同。兩種藥物治療效果相同。 整理ppt 21 JNC7美國高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評估和治療委員會(huì)美國高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評估和治療委員會(huì) 唯有唯有ACEI擁有全部擁有全部6個(gè)強(qiáng)制性適應(yīng)證個(gè)強(qiáng)制性適應(yīng)證 醛固酮拮抗劑強(qiáng)制性適應(yīng)證強(qiáng)制性適

15、應(yīng)證利尿劑阻滯劑ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性腎病 預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā) Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72 |腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RASRAS） 組織（RAS）： 心臟 血管壁 腎臟 中樞神經(jīng) 腎上腺 AT1： 小動(dòng)脈平滑肌收縮 腎上腺球狀帶分泌醛 固酮增加 去甲腎上腺素增加 整理ppt 23 整理ppt 24 整理ppt 25 SAVE n隨機(jī)隨機(jī) 雙盲雙盲 安慰劑對照安慰劑對照 卡托普利卡托普利 2231人人 隨訪隨訪42個(gè)月個(gè)月(24-60 個(gè)月個(gè)月) n結(jié)果：卡托普利組總死亡危險(xiǎn)降低

16、結(jié)果：卡托普利組總死亡危險(xiǎn)降低19%；心梗復(fù)發(fā)危險(xiǎn)降低；心梗復(fù)發(fā)危險(xiǎn)降低25%； 由于心梗復(fù)發(fā)的死亡降低由于心梗復(fù)發(fā)的死亡降低32% AIRE n隨機(jī)隨機(jī) 雙盲雙盲 安慰劑對照安慰劑對照 平行平行 雷米普利雷米普利 2006人人 隨訪隨訪15個(gè)月個(gè)月 (6個(gè)月個(gè)月) n結(jié)果：雷米普利組總死亡危險(xiǎn)降低結(jié)果：雷米普利組總死亡危險(xiǎn)降低27%；猝死危險(xiǎn)降低；猝死危險(xiǎn)降低30%；由于；由于 心衰的死亡降低心衰的死亡降低18% TRACE n安慰劑對照安慰劑對照 Trandolapril 1749人人 隨訪隨訪24-50個(gè)月個(gè)月 n結(jié)果：結(jié)果： Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰進(jìn)展的危

17、險(xiǎn)，相降低心血管死亡、猝死和心衰進(jìn)展的危險(xiǎn)，相 對危險(xiǎn)度分別為對危險(xiǎn)度分別為0.75，0.76和和 0.71。 ACEI與心室重構(gòu)與心室重構(gòu) 整理ppt 26 RASRAS系統(tǒng)及藥物阻斷途徑系統(tǒng)及藥物阻斷途徑 ACEIACEI 抑制抑制 ARB 阻阻 斷斷 血管緊張素原血管緊張素原 ACE 腎素腎素 Ang I Ang II 旁路旁路 AT1受體受體AT2受體受體AT3受體受體AT4受體受體 血管收縮血管收縮 增殖增殖 醛固酮分泌醛固酮分泌 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 血管舒張血管舒張 抗增殖抗增殖 凋亡凋亡 血管完整性血管完整性 PAI-1 ？ Pepine CJ. Vascular Biology

18、2002;Vol 2,No.1 1-8. 整理ppt 27 激肽釋放酶激肽系統(tǒng)激肽釋放酶激肽系統(tǒng) ACEI ACEI 抑抑 制制 ACE 激肽原激肽原 緩激肽緩激肽 激肽釋放酶激肽釋放酶 BK B2受體受體 血管舒張血管舒張 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF 無活性肽無活性肽 Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 整理ppt 28 1.降壓機(jī)制： 通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性， 減少的形成而發(fā)揮作用。 抑制循環(huán)中的RAAS活性，使心臟的外周阻力 降低，動(dòng)脈血壓降低； 抑制心肌和血管平滑肌局部組織中的RAAS活 性，減少對組

19、織細(xì)胞的激活作用； 抑制緩激肽的降解，促進(jìn)舒張血管的物質(zhì)釋 放（如前列腺素、一氧化氮等），降低血壓。 整理ppt 29 2.降壓特點(diǎn)降壓特點(diǎn)： 降壓作用快而強(qiáng)； 可口服，短期或較長期應(yīng)用均有較強(qiáng)的降 壓作用； 降壓作用譜廣，對腎素型及高腎素型高血 壓療效佳； 能逆轉(zhuǎn)心室肥厚； 副作用小，不增快心率、不引起直立性低 血壓； 能改善心臟功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴 留，對糖、脂代謝無不良作用，能改善胰島素抵 抗。 整理ppt 30 3.不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 用藥期間可見咳嗽、皮疹、味覺異常、高血 鉀等反應(yīng)。這些反應(yīng)是該類藥物特有的反應(yīng)。 劑量過大還可見低血壓、嚴(yán)重的血管神經(jīng)性 水腫、蛋白尿等。 整

20、理ppt 31 貝那普利：貝那普利： 為不含巰基的強(qiáng)效ACEI； 在機(jī)體肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘呢惸瞧绽?拉而發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用； 作用維持時(shí)間長，5-10mg,q d; 不良反應(yīng)較少，化構(gòu)不含巰基。但可 見干咳、頭暈等。 整理ppt 32 氯沙坦氯沙坦： 為血管緊張素受體AT1亞型拮抗藥，阻止 與受體的結(jié)合，產(chǎn)生松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血 管；增加腎鹽和水的排泄、減少血容量而降低血 壓作用。 口服吸收好，進(jìn)食不影響其生物利用度。 適用于各型高血壓患者。 不良反應(yīng)較ACEI少見。 整理ppt 33 (二) 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 可選擇性阻斷心肌、血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道， 阻滯外鈣內(nèi)流，使興奮性

21、降低，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血 管擴(kuò)張。 常用的藥物有二氫吡啶類 如硝苯地平、尼群地平、 氨氯地平等。主要是擴(kuò)張血管（小動(dòng)脈）降低外周阻力， 血壓降低。還可擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量，解除冠脈痙攣 產(chǎn)生抗心肌缺血作用。 現(xiàn)常用藥物以長效制劑為主。如硝苯地平控釋劑、氨 氯地平等。 整理ppt 34 氨氯地平氨氯地平（amlodipine） 1、口服給藥，吸收緩慢而生物利用度高；在體 內(nèi)維持長，于肝臟代謝后經(jīng)腎臟排出。q.d. 2、 平穩(wěn)降壓，較少產(chǎn)生波動(dòng)性。 3、長期應(yīng)用可減少高血壓的并發(fā)癥的發(fā)生，對 心肌肥厚有選擇性抑制作用。 4、不產(chǎn)生干擾脂質(zhì)、血糖代謝作用。 整理ppt 35 （三）受體阻斷藥

22、受體阻斷藥降壓安全、有效、價(jià)格便宜。大規(guī) 模臨床實(shí)驗(yàn)表明，它可減少冠心病事件發(fā)生，對心 梗具有二級(jí)預(yù)防作用。單用或聯(lián)合用藥均可以，可 與利尿劑、鈣拮抗劑及ACEI合用。 常用代表藥有三代：普萘洛爾、美托洛爾、卡 維地洛等 整理ppt 36 1.降壓機(jī)制有以下幾方面：降壓機(jī)制有以下幾方面： 改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生降血壓作用； 阻斷心臟受體從而降低心輸出量； 阻斷腎臟受體減少腎素的釋放量，抑制RAAS 活性； 阻斷突觸前膜2受體，從而減少交感遞質(zhì)的釋放 整理ppt 37 2.臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 對年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高 者療效好；對心肌梗死患者、高血壓伴有心絞痛者 療效更佳單

23、用、合用。其優(yōu)點(diǎn)為不引起體位性低血 壓。 從小劑量開始應(yīng)用，根椐臨床表現(xiàn)的變化隨 時(shí)調(diào)整劑量；注意個(gè)體差異（ 受體阻斷藥存在 快、慢代謝類型）；不同患者選擇不同藥物治療。 整理ppt 38 3.不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 應(yīng)用時(shí)一般副作用為眩暈、疲倦、嗜睡等， 還可見心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，誘發(fā)急性心衰 或支氣管哮喘。長期大劑量使用可對脂代謝產(chǎn)生 影響，使HDL降低。 整理ppt 39 卡維地洛卡維地洛 1受體和受體和受體阻斷藥受體阻斷藥 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 外周血管阻力：降低 心輸出量：不變或增加 脂質(zhì)代謝 ：無作用 胰島素敏感性：無作用 腎血流和腎小球?yàn)V過率：不變或升高 整理ppt 40 整理ppt

24、41 整理ppt 42 卡維地洛和美托洛爾對高血壓患者局部血液卡維地洛和美托洛爾對高血壓患者局部血液 動(dòng)力學(xué)的慢性作用比較動(dòng)力學(xué)的慢性作用比較 16 135 14 360 14 421 21 381 整理ppt 43 卡維地洛和美托洛爾卡維地洛和美托洛爾 對高血壓患者心輸出量急性和慢性作用比較對高血壓患者心輸出量急性和慢性作用比較 后 6.29 6.616.27 4.896.215.476.30 4.93 整理ppt 44 胰島素敏感性的相對變化胰島素敏感性的相對變化: 卡地維洛與美托洛爾作用比較卡地維洛與美托洛爾作用比較 整理ppt 45 糖尿病性高血壓患者的糖尿病性高血壓患者的 血糖和血紅

25、蛋白血糖和血紅蛋白A1C: 阿替洛爾與卡維地洛作用比較阿替洛爾與卡維地洛作用比較 0.5 0.3 0.1 0.25 整理ppt 46 （四）、（四）、 利尿藥利尿藥 噻嗪類噻嗪類常用。 1. 降低血壓作用機(jī)制有以下幾方面：降低血壓作用機(jī)制有以下幾方面： 通過利尿排鈉，減少血容量而發(fā)揮作用； 排鈉后可使血管平滑肌對收縮血管物質(zhì)的 反應(yīng)性降低； 排鈉后可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣減少而表 現(xiàn)松弛； 排鈉后可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列腺素、 一氧化氮等舒張物質(zhì)。 整理ppt 47 2.臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： 抗高血壓應(yīng)用以小劑量開始（6.25- 12.5mg/d)即可取得滿意療效。亦可與其他藥 物合用增強(qiáng)抗高血

26、壓的療效。小于25mg/d， 較少影響糖耐量與血脂代謝。 適用于輕度高血壓患者的初步用藥、老年 人、肺部有疾患者、高血壓伴有心衰者。 整理ppt 48 3.不良反應(yīng)：不良反應(yīng)： 但大劑量或長期應(yīng)用可引起低血鉀、高尿酸血癥；血 清膽固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白降低；糖耐量降 低等不良反應(yīng)。 4.長期應(yīng)用注意事項(xiàng)：長期應(yīng)用注意事項(xiàng)： 服藥期間注意檢查血液電解質(zhì)含量；補(bǔ)鉀；可采用隔 日或用藥3-4日停藥3-4日的間歇療法。痛風(fēng)患者、血糖異 常者、腎功能低下者不宜選用。 整理ppt 49 保鉀利尿藥： 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 該類藥的優(yōu)點(diǎn)有降壓時(shí)不引起低血鉀、 高血糖及不影響血脂。常與其他藥物合用 發(fā)揮作用

27、。長期小劑量應(yīng)用可拮抗醛固酮 對心血管的增殖作用，改善高血壓患者的 心血管病癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生。 整理ppt 50 (五五) 其他類其他類 1受體阻斷藥：哌唑嗪 口服吸收好，生物利用度高，作用快而持久； 降壓作用較強(qiáng)，適用于不同病因的高血壓治療； 降壓時(shí)可降低血清總膽固醇和LDL、VLDL，升高 HDL，故有利于高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化的治療。 首次用藥時(shí)應(yīng)注意劑量，因可引起體位性低血壓。 整理ppt 51 鉀通道開放劑：吡那地爾 口服給藥，在肝臟代謝，作用快而短暫，長期用藥 無蓄積?，F(xiàn)臨床多用控釋劑延長藥物作用時(shí)間。 選擇性作用于血管平滑肌細(xì)胞，開放胞膜上的鉀通 道，促鉀外流，胞膜超極化使平

28、滑肌松弛而擴(kuò)張血 管，降低外周阻力；降壓效應(yīng)與基礎(chǔ)血壓有關(guān)，即 血壓越高，降壓作用越明顯。 臨床適用于輕、中度高血壓病患者，與利尿藥、受 體阻斷藥合用，能提高療效、減少不良反應(yīng)。 整理ppt 52 抗高血壓藥的合理應(yīng)用抗高血壓藥的合理應(yīng)用 一.個(gè)體化選藥 二.聯(lián)合用藥 三.避免或減少不良反應(yīng) 四.保護(hù)靶器官 五.平穩(wěn)持久降壓 整理ppt 53 抗高血壓藥物的個(gè)性化選藥抗高血壓藥物的個(gè)性化選藥 不同狀況不同狀況 適適 用用 不適用不適用 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 ACEIACEI，利尿藥，哌唑嗪，利尿藥，哌唑嗪 阻斷藥，利血平，鈣拮抗藥阻斷藥，利血平，鈣拮抗藥 心絞痛心絞痛 阻斷藥，鈣拮抗藥，阻

29、斷藥，鈣拮抗藥， ACEI ACEI 肼苯達(dá)嗪肼苯達(dá)嗪 老年人老年人 利尿藥，可樂定，鈣拮抗藥利尿藥，可樂定，鈣拮抗藥 阻斷藥阻斷藥 青壯年青壯年 阻斷藥，可樂定，阻斷藥，可樂定， 哌唑嗪哌唑嗪 利尿藥利尿藥 糖尿病糖尿病 ACEIACEI，可樂定，哌唑嗪，可樂定，哌唑嗪 阻斷藥，利尿藥阻斷藥，利尿藥 哮喘及慢性肺疾患哮喘及慢性肺疾患 鈣拮抗藥，利尿藥，鈣拮抗藥，利尿藥，ACEI ACEI 阻斷藥阻斷藥 孕婦孕婦 可樂定，利尿藥，肼苯達(dá)嗪可樂定，利尿藥，肼苯達(dá)嗪 阻斷藥，阻斷藥，ACEIACEI 抑郁患者抑郁患者 哌唑嗪，哌唑嗪， ACEI ACEI 利血平利血平 腎功能不全者腎功能不全者 可

30、樂定，硝苯地平，可樂定，硝苯地平，ACEI ACEI ，呋塞米，呋塞米 噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥 高血脂高血脂 哌唑嗪，可樂定，哌唑嗪，可樂定，ACEI ACEI 利尿藥，利尿藥， 阻斷藥阻斷藥 整理ppt 54 抗高血壓藥物的聯(lián)合用藥抗高血壓藥物的聯(lián)合用藥 一、兩藥合用一、兩藥合用 各自劑量應(yīng)減少 二、同類藥不宜聯(lián)用二、同類藥不宜聯(lián)用 尤其是作用機(jī)制相似的藥物 三、復(fù)方降壓藥三、復(fù)方降壓藥 適合輕度高血壓者，依從性好 四、聯(lián)合用藥的治療方案：四、聯(lián)合用藥的治療方案： 1. 利尿藥和受體阻斷藥； 2. 利尿藥和ACEI或ARB； 3. 鈣拮抗藥（二氫吡啶類）和受體阻斷藥； 4. 鈣拮抗藥和AC

31、EI； 5. 1受體阻斷藥和受體阻斷藥。 整理ppt 55 靶細(xì)胞保護(hù)和平穩(wěn)降壓靶細(xì)胞保護(hù)和平穩(wěn)降壓 一、靶細(xì)胞保護(hù)： 逆轉(zhuǎn)心室肥厚（ACEI和長效鈣拮抗藥）、腎 臟保護(hù)作用，如抑制腎小球肥大、抑制腎小球系 膜細(xì)胞增生、減少腎小球系膜間質(zhì)生成、調(diào)整內(nèi) 皮功能失調(diào)等（ACEI、ARB和長效鈣拮抗藥）。 整理ppt 56 二、平穩(wěn)降壓： 起效平穩(wěn)、減少血壓的波動(dòng)性、長效。起效平穩(wěn)、減少血壓的波動(dòng)性、長效。 血壓的波動(dòng)示意圖血壓的波動(dòng)示意圖(兩峰一谷兩峰一谷) 24小時(shí) 血壓值 12 14-16h 08-09h 02-03h 整理ppt 57 參考文獻(xiàn) 蘇定馮主編,心血管藥理學(xué),科學(xué)出版社,北京 2

32、002年 整理ppt 58 謝 謝 整理ppt 59 心力衰竭的臨床用藥心力衰竭的臨床用藥 整理ppt 60 思考討論題 n為什么作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng)的藥物是目前治療心力衰竭的一線藥？ n受體阻斷藥治療心力衰竭作用特點(diǎn)及機(jī) 制是什么？臨床應(yīng)用應(yīng)注意哪些方面？ 整理ppt 61 一、定義一、定義 心力衰竭是指心臟在適當(dāng)?shù)撵o脈回流情況下， 由于心肌的收縮和舒張功能障礙，導(dǎo)致心輸出量不夠 而引起全身組織細(xì)胞缺血缺氧的臨床綜合征，是各種 心臟病的終末階段。心力衰竭也稱為泵衰。其病情復(fù) 雜，預(yù)后不良。病情嚴(yán)重者一年內(nèi)病死率高達(dá)50以 上，病死者中約有一半為心律失常所致的猝死，另一 半死于

33、進(jìn)行性泵功能衰竭 。 臨床上（NYHA）可分為四級(jí)三度。 整理ppt 62 慢性心衰心功能分級(jí) nNYHA (1928)： 簡便易行，依據(jù)癥狀和主訴，較主觀 NYHA分級(jí)允許分級(jí)之間互相轉(zhuǎn)換 nACC/AHA (2001): 美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì) 分級(jí)法依據(jù)心臟結(jié)構(gòu)功能和疾病演變情況，更 客觀 ACC/AHA分級(jí)之間不可逆轉(zhuǎn) 63 NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 心功能心功能 心力衰心力衰 竭竭 0 0 整理ppt 64 ACC/AHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) nA階段：有HF高危因素（如高血壓、冠心病、糖尿 病等），但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀 nB階段：有結(jié)構(gòu)性心臟病（包括左室肥厚、左

34、室重 構(gòu)和心室擴(kuò)張等），但無心衰癥狀或體征 nC階段：有結(jié)構(gòu)性心臟病，當(dāng)前或既往有心衰癥狀 nD階段：終末期心衰 整理ppt 65 ACC/AHA 分期和NYHA 分級(jí) 1Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2005;38:2101-2113. 2New York Heart Association/Little Brown and Company, 1964. Adapted from: Farrell MH et al. JAMA. 2002;287:890-897. ACC/AHA HF Stage1 NYHA Functional Class2 A前心衰

35、階段 At high risk for HF but without structural heart disease or symptoms of HF (eg, patients with HTN or CAD) B前臨床心衰階段 Structural heart disease but without symptoms of HF C臨床心衰階段 Structural heart disease with prior or current symptoms of HF D難治性終末期心衰 Refractory HF requiring specialized interventions

36、IAsymptomatic IISymptomatic with moderate exertion IVSymptomatic at rest IIISymptomatic with minimal exertion 無癥狀 有癥狀 整理ppt 66 CHF 流行病學(xué) 中國 n總患病率為 0.9% l 女性（1.0%）男性（0.7%） l 城市（1.4%）農(nóng)村（0.5%） l 北方（1.1%）南方（0.8%） n死因：泵衰竭（59%），心 律失常13%， 猝死13% n心衰基礎(chǔ)病由以前的風(fēng)心病 為主近年轉(zhuǎn)為冠心病、高血 壓為主 中華心血管病雜志，2003；31（1）：3-6 美國 500萬人

37、已被診斷患心衰， 每年還新增55萬心衰病例 65歲以上人群中：6 -10% 過去的40年間，心衰引起死 亡人數(shù) 6 倍 死因：猝死（40% -50% ） 整理ppt 67 在20 世紀(jì)90 年代中后期，證實(shí)心衰發(fā)生、 發(fā)展的根本原因與神經(jīng)內(nèi)分泌被長期激活所導(dǎo)致 的心室重構(gòu)有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，能在短期 內(nèi)維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起 一定的代償作用，但過度的激活卻加速了心衰的 進(jìn)展，使心室重構(gòu)持續(xù)進(jìn)行，終致心衰。 整理ppt 68 整理ppt 69 心力衰竭治療的進(jìn)展（1） v第一階段（解剖學(xué)階段）： 20世紀(jì)70年代以前 認(rèn)識(shí)形成心衰的疾病 心衰是心肌收縮功能不足所致 治療：強(qiáng)

38、心藥（洋地黃）和利尿 v第二階段（血流動(dòng)力學(xué)階段）： 20世紀(jì)70年代至90年代 認(rèn)識(shí)心衰的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制 心衰中前后負(fù)荷的作用 治療：血管擴(kuò)張劑和非洋地黃正性肌力藥物 整理ppt 70 v第三階段（神經(jīng)體液階段）： 20世紀(jì)90年代以后 認(rèn)識(shí)自主神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用 認(rèn)識(shí)RAS系統(tǒng)在心衰中的作用 認(rèn)識(shí)許多新的內(nèi)分泌因子 認(rèn)識(shí)到心衰的代償因素的持續(xù)存在會(huì)走向反面，成為預(yù)后的 不利因素 治療：對ACEI治療心衰的重新認(rèn)識(shí)，-阻滯劑的臨床應(yīng)用 v第四階段（分子生物學(xué)階段？）： 基因在心衰中的改變 基因治療？心肌細(xì)胞移植? 心力衰竭治療的進(jìn)展（2） 整理ppt 71 心衰時(shí)的全身組織變化： 1.交

39、感神經(jīng)活性增加 早期代償代謝對機(jī)體有利， 后期可加重心衰。 2.RAAS活性變化 同上；后期可導(dǎo)致心衰惡化。 AT1心肌肥厚 3.心肌的受體密度變化 受體向下調(diào)節(jié)，反應(yīng) 性下降。 整理ppt 72 整理ppt 73 心衰患者與健康人心衰患者與健康人 1 、 2密度比較密度比較 1 健康人 心衰患者 * * * * * * P0.05 * * P=NS 2 受體密度（f mol/mg) Bristow et al 1990 整理ppt 74 二、藥物分類二、藥物分類 （一）改善心肌肥厚的藥物 ACEI 受體阻斷藥 （二）減少心負(fù)荷的藥物 利尿藥 血管平滑肌舒張藥 （三）增強(qiáng)心收縮功能的藥物 強(qiáng)心

40、苷類 非苷類強(qiáng)心藥 整理ppt 75 治療靶點(diǎn) 整理ppt 76 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療： 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 新的“常規(guī)治療” ： ACE抑制劑、受體阻滯劑、利尿劑、 有時(shí)加用地高辛 整理ppt 77 標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 1.利尿劑 2.ACE抑制劑 3.受體阻滯劑 4.地高辛 13聯(lián)合應(yīng)用，或14聯(lián)合應(yīng)用 整理ppt 78 新的標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療： “ACE抑制劑加或不加利尿劑； 病情穩(wěn)定的 NYHA 、 級(jí)患者， 加用阻滯劑；癥狀不能控制者加用地 高辛” 整理ppt 79 利尿劑 有液體潴留的全部心衰患者 ACE抑制劑 全部心衰患者，除非有禁忌癥 受體阻滯劑 無液體潴留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者，

41、 除非有禁忌癥 地高辛 為緩解癥狀時(shí)加用 整理ppt 80 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ACEI） 自上世紀(jì)80年代以來，ACEI主要用于高血壓的 治療，近20年來發(fā)現(xiàn)ACEI除具有擴(kuò)張血管作用外， 還可緩解心力衰竭癥狀，改善預(yù)后，降低心力衰竭 的死亡率，并可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、心室重構(gòu)及抑制心 肌纖維化。 常用藥物有：卡托普利、依那普利等。 整理ppt 81 迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACE抑制劑治療心衰的臨床試驗(yàn)： 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所 有入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF90mmHg n沒有血流動(dòng)力學(xué)意義的心律失常，心動(dòng)過緩 整理ppt 87 受體阻滯劑的作用時(shí)間受

42、體阻滯劑的作用時(shí)間 0 臨床 有益 臨床 惡化 12345678910 1112 月 整理ppt 88 開始治療指征開始治療指征 n臨床癥狀穩(wěn)定 n有基本的藥物治療 n沒有肺淤血，腹水或周圍水腫 n收縮壓90mmHg n沒有血流動(dòng)力學(xué)意義的心律失常，心動(dòng)過緩 整理ppt 89 受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測（1） 低血壓： 特別是有a受體阻滯作用的阻滯劑易于發(fā)生，一 般在首劑或加量的2448小時(shí)內(nèi)發(fā)生 處理要點(diǎn): 將ACEI或擴(kuò)血管劑減量 將ACEI或擴(kuò)血管劑與受體阻滯劑在每日不同時(shí)間 應(yīng)用 一般不將利尿劑減量 整理ppt 90 體液潴留和心力衰竭惡化: 常在起始治療35天體重增加，如不處理，12周后

43、 常致心力衰竭惡化 處理要點(diǎn)： 應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，應(yīng)加大利尿劑用 量 受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測（2） 整理ppt 91 心動(dòng)過緩和房室阻滯： 與受體阻滯劑大小成正比，如心率小于55次/分，或 出現(xiàn)二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯 處理要點(diǎn)： 應(yīng)將受體阻滯劑劑量或停用 受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測（3） 整理ppt 92 一、作用機(jī)制：一、作用機(jī)制： 1.上調(diào)受體數(shù)目：通過對心肌受體的作用，使 受體免受兒茶酚胺的興奮，增加受體密度與 敏感性；同時(shí)還可拮抗心外交感神經(jīng)對血管的 興奮作用，恢復(fù)心血管的活性。 整理ppt 93 2.心肌受體阻斷：可減慢心率，降低心肌作功 的氧耗量，延長心臟舒張期增加冠脈灌

44、流量， 從而改善心臟舒縮功能。 3 .抑制RAAS活性：腎臟受體阻斷，腎素釋放減 少，從而降低血管緊張素水平、減少醛固酮的 分泌，使衰竭心臟的前后負(fù)荷降低。 整理ppt 94 4.抑制心傳導(dǎo)組織的節(jié)律，防止心力衰竭時(shí)的心 律失常發(fā)生，減少心臟猝死的死亡率。 5.通過 受體阻斷，有利于抑制心力衰竭中過高 的兒茶酚胺對受體的持續(xù)興奮，從而有效抑 制心肌細(xì)胞凋亡和心肌重構(gòu)。 整理ppt 95 二、應(yīng)用與臨床評價(jià)：二、應(yīng)用與臨床評價(jià)： 1.適應(yīng)癥：宜從小劑量逐步遞增開始應(yīng)用。 擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭； 冠心病心絞痛伴心力衰竭； 風(fēng)心病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進(jìn)者。 2.禁忌癥： 嚴(yán)重心力衰竭； 重度竇性心

45、動(dòng)過緩者及有病竇綜合癥者； 高度房室傳導(dǎo)阻滯者。 整理ppt 96 不同不同-阻滯劑的作用機(jī)制阻滯劑的作用機(jī)制 整理ppt 97 單純單純-阻滯的不利之處阻滯的不利之處 整理ppt 98 具有具有-阻滯作用的阻滯作用的-阻滯劑的優(yōu)點(diǎn)阻滯劑的優(yōu)點(diǎn) 整理ppt 99 比第二代比第二代 受體阻滯的保護(hù)作用更全面、更完善受體阻滯的保護(hù)作用更全面、更完善 卡維地洛能全面阻滯卡維地洛能全面阻滯 1、 、 1 、 2三種受體，降低心臟腎 三種受體，降低心臟腎 上腺素能活性，保護(hù)心肌，而美托洛爾僅能阻滯上腺素能活性，保護(hù)心肌，而美托洛爾僅能阻滯 1受體受體 卡維地洛具有血管擴(kuò)張活性，不會(huì)產(chǎn)生心肌過度抑制，卡維

46、地洛具有血管擴(kuò)張活性，不會(huì)產(chǎn)生心肌過度抑制， 還可代償心肌功能還可代償心肌功能 卡維地洛獨(dú)具抗氧化作用、逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管重構(gòu)卡維地洛獨(dú)具抗氧化作用、逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管重構(gòu) 作用作用 卡維地洛卡維地洛（金絡(luò)）（金絡(luò)） 整理ppt 10 0 - -受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況 Waagstein于于1975年第一次報(bào)告在年第一次報(bào)告在7例病人中例病人中 普萘洛爾靜注改善心衰的癥狀普萘洛爾靜注改善心衰的癥狀 Ikram于于1981年第一次進(jìn)行了雙盲交叉試驗(yàn)?zāi)甑谝淮芜M(jìn)行了雙盲交叉試驗(yàn),觀觀 察擴(kuò)張性心肌病中察擴(kuò)張性心肌病中-阻滯劑治療的經(jīng)驗(yàn)阻滯劑治療的經(jīng)驗(yàn) 80年代初，在

47、年代初，在B-HAT試驗(yàn)中，首次觀察到急性試驗(yàn)中，首次觀察到急性 心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛爾可減少死亡心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛爾可減少死亡 率和猝死率率和猝死率 整理ppt 10 1 - - 受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況 BHAT試驗(yàn)（一）試驗(yàn)（一） 目的：急性心肌梗塞后常規(guī)服用普奈洛爾目的：急性心肌梗塞后常規(guī)服用普奈洛爾 是否可明顯降低死亡率是否可明顯降低死亡率 方法：方法：3837例心肌梗塞后例心肌梗塞后5-21天隨機(jī)分為天隨機(jī)分為 普萘洛爾組和安慰劑組普萘洛爾組和安慰劑組 隨訪隨訪27個(gè)月個(gè)月 普萘洛爾劑量：普萘洛爾劑量：180-240mg/日日 整理

48、ppt 10 2 - -受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況 BHAT試驗(yàn)（二）試驗(yàn)（二） 總死總死 亡率亡率 (%) 冠心病冠心病 死亡率死亡率 (%) 猝死發(fā)猝死發(fā) 生率生率 (%) 心衰組心衰組 總死亡總死亡 率率(%) 無心衰無心衰 組總死組總死 亡率亡率(%) 心衰組心衰組 猝死率猝死率 (%) 普奈普奈 洛爾洛爾 7.2 6.2 3.3 13.3 5.9 5.5 安慰劑安慰劑 9.8 8.5 4.6 18.4 7.8 10.4 結(jié)論：新近心肌梗塞病人無結(jié)論：新近心肌梗塞病人無-阻滯禁忌者阻滯禁忌者 推薦使用普萘洛爾至少三年推薦使用普萘洛爾至少三年 整理ppt 1

49、0 3 - -受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況 Waagstein于于1993年第一次報(bào)告隨年第一次報(bào)告隨 機(jī)雙盲安慰劑對照多中心試驗(yàn)機(jī)雙盲安慰劑對照多中心試驗(yàn)美托洛美托洛 爾擴(kuò)張性心肌病試驗(yàn)（爾擴(kuò)張性心肌病試驗(yàn)（MDC）。證實(shí)美托）。證實(shí)美托 洛爾可被很好耐受，用藥組生活質(zhì)量改善，洛爾可被很好耐受，用藥組生活質(zhì)量改善， 左室射血分?jǐn)?shù)增加但未能減少死亡率。左室射血分?jǐn)?shù)增加但未能減少死亡率。 整理ppt 10 4 - -受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況 先后有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布先后有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布 新洛爾等進(jìn)行過臨床

50、試驗(yàn)新洛爾等進(jìn)行過臨床試驗(yàn) 對死亡率的影響不一對死亡率的影響不一 大多數(shù)試驗(yàn)證實(shí)大多數(shù)試驗(yàn)證實(shí)-阻滯劑可減少心衰病人猝死阻滯劑可減少心衰病人猝死 整理ppt 10 5 心衰病人應(yīng)用心衰病人應(yīng)用-受體阻滯劑受體阻滯劑 多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果 藥物試驗(yàn) N(%) 安慰劑 N(%) -阻滯劑pRR 美多心安 MDC21/189（11.1） 23/194（11.8） 0.69NA MERIT-HF217/2001(10.8)145/1990(7.3)0.00620.66(0.53-0.81) 比索洛爾 CIBIS-I67/321(20.9)53/320(16.5)0.22

51、NA CIBIS-II228/1320(17.3)156/1327(11.7)0.00010.66(0.54-0.81) 卡維地洛 ANZ26/207(12.5)20/208(9.7)NS0.76(0.42-1.36) US 卡維地洛 31/398(7.8)22/696(3.2)0.0010.35(0.20-0.61) 合計(jì) 590/4436(13.3)419/4735(8.8)0.00010.67(0.57-0.76) 整理ppt 10 6 -受體阻滯劑受體阻滯劑 多中心臨床試驗(yàn)中多中心臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率猝死的發(fā)生率 藥物試驗(yàn) N(%) 安慰劑 N(%) -阻滯劑pRR 美多心安 MDC

52、12/189（6.3）18/194（9.3）0.36NA MERIT-HF132/2001（6.6）79/1990（3.9）0.00020.59（0.45-0.78） 比索洛爾 CIBIS-I17/321（5.3）15/320（4.9）NSNA CIBIS-II83/1320（6.3）48/1327（3.6）0.00110.56（0.39-0.80） 卡維地洛 ANZ11/207（5.3）10/208（4.8）NS0.90（0.38-2.11） US卡維地洛 15/398（3.8）12/696（1.7）0.050.48（0.0-0.98） 合合計(jì)計(jì) 271/4436（6.1）181/4735（

53、3.8） 0.0010.62（0.47-0.77） 整理ppt 10 7 在擴(kuò)張性心肌病中短期和長期使用卡維地洛對休在擴(kuò)張性心肌病中短期和長期使用卡維地洛對休 息和運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力的作用息和運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力的作用 Metra M，et al Am Coll Cardiol 1994 Dec;24(7):1678-87Am Coll Cardiol 1994 Dec;24(7):1678-87 觀察疾?。簲U(kuò)張性心肌病觀察疾?。簲U(kuò)張性心肌病 目的：觀察卡維地洛短期和長期的作用目的：觀察卡維地洛短期和長期的作用 設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照 病人：病人

54、：40例擴(kuò)張性心肌病，已用洋地黃、利尿劑例擴(kuò)張性心肌病，已用洋地黃、利尿劑 ACEI 隨訪：隨訪：4個(gè)月個(gè)月 治療：卡維地洛治療：卡維地洛6.25mg bid開始，逐漸加量至開始，逐漸加量至 25mg bid或安慰劑或安慰劑 整理ppt 10 8 在擴(kuò)張性心肌病中短期和長期使用卡維地洛對休息在擴(kuò)張性心肌病中短期和長期使用卡維地洛對休息 和運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力的作用和運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力的作用 結(jié)果：結(jié)果： 卡組用藥卡組用藥8小時(shí)后心率、肺動(dòng)脈壓、肺楔壓下降小時(shí)后心率、肺動(dòng)脈壓、肺楔壓下降 卡組用藥卡組用藥4個(gè)月后，休息和運(yùn)動(dòng)個(gè)月后，休息和運(yùn)動(dòng)CI、SI、SWI增加，增加， 右房壓、

55、肺動(dòng)脈壓、肺楔壓進(jìn)一步下降右房壓、肺動(dòng)脈壓、肺楔壓進(jìn)一步下降 長期用藥后左室長期用藥后左室EF由由207%至至3012% 長期用藥后次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、生活質(zhì)量和長期用藥后次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、生活質(zhì)量和NYHA分級(jí)分級(jí) 均有所改善均有所改善 結(jié)論：結(jié)論： 卡維地洛在擴(kuò)張性心肌病中短期可降低心率、肺卡維地洛在擴(kuò)張性心肌病中短期可降低心率、肺 動(dòng)脈壓和肺楔壓，長期可增加休息和運(yùn)動(dòng)收縮功能，動(dòng)脈壓和肺楔壓，長期可增加休息和運(yùn)動(dòng)收縮功能， 改善生活質(zhì)量，增加運(yùn)動(dòng)耐受性改善生活質(zhì)量，增加運(yùn)動(dòng)耐受性. 整理ppt 10 9 1995年以來，已有年以來，已有5個(gè)大系列隨機(jī)、安慰劑對照研究，個(gè)大系列隨機(jī)、安慰劑對照研

56、究， 有有4個(gè)在美國，個(gè)在美國，1個(gè)在澳大利亞個(gè)在澳大利亞-新西蘭，評價(jià)了卡維地洛新西蘭，評價(jià)了卡維地洛 對對1500名心衰患者治療名心衰患者治療618個(gè)月的療效。大多數(shù)患者在個(gè)月的療效。大多數(shù)患者在 接受了利尿劑、接受了利尿劑、ACEI和地高辛的基礎(chǔ)上使用卡維地洛，和地高辛的基礎(chǔ)上使用卡維地洛， 均取得顯著療效均取得顯著療效 卡維地洛治療心衰的臨床試驗(yàn)卡維地洛治療心衰的臨床試驗(yàn) 整理ppt 11 0 - -受體阻滯劑在實(shí)踐中的應(yīng)用受體阻滯劑在實(shí)踐中的應(yīng)用 使用使用 受體阻滯劑治療心衰前的檢查項(xiàng)受體阻滯劑治療心衰前的檢查項(xiàng) NYHA分級(jí)分級(jí) IIIII級(jí)癥狀級(jí)癥狀 正服用利尿劑正服用利尿劑 +

57、 ACE抑制劑抑制劑 無用藥禁忌無用藥禁忌 無急性內(nèi)科疾病無急性內(nèi)科疾病 無嚴(yán)重鈉水潴留的體征無嚴(yán)重鈉水潴留的體征 整理ppt 11 1 卡維地洛給藥階梯方案卡維地洛給藥階梯方案 整理ppt 11 2 卡維地洛的副作用卡維地洛的副作用 n血管舒張效應(yīng)血管舒張效應(yīng) n鈉水潴留，加重心衰鈉水潴留，加重心衰 n心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯 n不良反應(yīng)不良反應(yīng) 偶有輕度頭暈、頭痛、和疲乏，易出現(xiàn)在治偶有輕度頭暈、頭痛、和疲乏，易出現(xiàn)在治 療開始時(shí)。個(gè)別病例可出現(xiàn)情緒抑郁和失眠。療開始時(shí)。個(gè)別病例可出現(xiàn)情緒抑郁和失眠。 首次用藥后，偶有體位性低血壓，表現(xiàn)為頭首次用藥后，偶有體位性低血壓，表現(xiàn)為頭 暈、眼前發(fā)黑、一過性眩暈。暈、眼前發(fā)黑、一過性眩暈。 有支氣管痙攣傾向的病人可能發(fā)生呼吸困難有支氣管痙攣傾向的病人可能發(fā)生呼吸