2016中國特發(fā)性正常壓力腦積水診治專家共識

1、神經(jīng)指南：中國特發(fā)性正常壓力腦積水診治專家共識（2016）2016-08-03中華醫(yī)學(xué)雜志正常壓力腦積水（NPH）是指以 步態(tài)障礙、認知障礙和尿失禁三聯(lián)征 為臨床表現(xiàn)， 患者病情表現(xiàn)為不同程度的進行性發(fā)展， 影像學(xué)檢查具有腦室擴大， 腦脊液壓力 測定在 70-200mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa）的一組臨床綜合征 。一、概述1936 年 Riddoch 等報道了有認知障礙、步態(tài)不穩(wěn)，但沒有頭痛、嘔吐、視乳頭 水腫等典型顱內(nèi)壓增高的 NPH 病例， 1965年 Adams和Hakim 等首先提出 NPH 綜合征的概念，報道 3例 NPH 患者，其臨床表現(xiàn)為 認知障礙、行走困難及尿失

2、 禁三聯(lián)征，同時腦室擴大，腰穿腦脊液壓力在正常范圍 。NPH 臨床分為兩類。 一類 繼發(fā)性 NPH（sNPH），常繼發(fā)于有明確發(fā)病原因的顱腦創(chuàng)傷、蛛網(wǎng)膜下腔 出血、顱內(nèi)感染、腦炎等疾?。坏诙?特發(fā)性 NPH （iNPH），臨床中無明確的 病因，該病多發(fā)于成年人， 規(guī)范的術(shù)前評估下， 腦脊液分流手術(shù)可使大部分患者 的癥狀得到改善。本共識特指成人 iNPH 。目前，國內(nèi)缺乏 iNPH 流行病學(xué)資料。據(jù)挪威的流行病學(xué)調(diào)查資料，疑似 iNPH 的患病率大約在 21.9/10 萬人，發(fā)病率約為 5.5/10 萬人。 iNPH 通常隨著年齡增 大患病率大幅度升高 。有研究表明，日本 61歲以上人群 “基

3、于 MRI 影像支持的 可能 iNPH 患病率 ”平均為 1.1。在某些特定人群，如疑似帕金森綜合征而就診 的人群中，患病率則高達 19。研究發(fā)現(xiàn)， iNPH 主要為老年人，該病容易誤診 為老年癡呆、帕金森綜合征，部分 iNPH 患者可能同時合并癡呆及帕金森綜合征 。 iNPH 的病理生理機制尚不完全明確。 一個主要理論是顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性降低， 表現(xiàn)為 CSF 搏動性減弱和蛛網(wǎng)膜顆粒功能受損， 從而影響了 CSF的流動和吸收 。 由于 CSF 吸收減少，腦室擴大，相應(yīng)腦室旁白質(zhì)間質(zhì)水腫，腦血流減少，代謝 障礙而產(chǎn)生臨床癥狀 。近年的影像學(xué)研究證實， 分流手術(shù)后腦室旁前額葉區(qū)域的 間質(zhì)水腫，

4、錐體束通路受損、 中腦結(jié)構(gòu)受壓等多種病理改變均有所改善， 表明神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生是因多個病理生理改變引起的。二、臨床表現(xiàn)iNPH 的典型臨床表現(xiàn)為步態(tài)障礙、認知障礙和尿失禁三聯(lián)征。 其中步態(tài)障礙最 為常見，認知障礙和尿失禁也有不同程度的發(fā)病， 約有一半患者同時具有三聯(lián)征 。1. 步態(tài)障礙 ：步態(tài)障礙往往表現(xiàn)為 行走緩慢、搖擺不穩(wěn)、步距小、雙腳間距增 寬、抬腳高度變小，起步和轉(zhuǎn)彎障礙，但行走時擺臂功能正常 。在疾病的早期， 步態(tài)障礙癥狀輕微，難以察覺， 常以“頭暈”為主訴 。隨著疾病進展，典型的步態(tài) 障礙會逐漸表現(xiàn)出來。 在疾病晚期， 患者則需要輔助下才能行走， 甚至完全不能 行走。部分患者臨

5、床表現(xiàn)類似于帕金森綜合征。2. 認知障礙 ：iNPH 的認知障礙屬于神經(jīng)心理損傷的一部分，涉及 認知、情緒情 感、精神行為各個方面 。 臨床表現(xiàn)為精神運動遲緩、淡漠、情感冷淡，注意力、 記憶力、計算力、視空間功能以及執(zhí)行功能障礙等，患者缺乏主動性和主動交 際的能力，上述情況可有波動性、或短期加重 ?；颊呷粘Ｉ钅芰档?，是臨床 常見的癡呆類型之一， 此類患者認知功能障礙有恢復(fù)的可能， 因此被稱之為可逆 性癡呆。3. 尿失禁 ：iNPH 的膀胱功能障礙屬于神經(jīng)源性，并伴有逼尿肌功能過度活躍， 可見于絕大多數(shù)的 iNPH 患者 。尿頻和尿急在疾病早期即可出現(xiàn)， 隨著疾病進展， 可出現(xiàn)完全尿失禁，甚

6、至糞便失禁，也可出現(xiàn)尿潴留。除了三聯(lián)征外， iNPH 患 者尚可伴有其他臨床表現(xiàn)，如頭痛、頭暈、眩暈、睡眠時間延長、帕金森樣震 顫和性功能障礙等 ，但這些癥狀并不特異。 另外，iNPH 患者也會伴有其他疾病， 如腦血管病、糖尿病、帕金森病、阿爾茲海默癥等。由于伴發(fā)疾病可直接影響分 流手術(shù)的效果，因此需要仔細甄別。三、影像學(xué)表現(xiàn)1. 頭顱 CT ：腦室擴大， Evans指數(shù)（兩側(cè)側(cè)腦室前角間最大距離與同一層面 的最大顱腔之比） 0.3，側(cè)裂池增寬，部分患者腦室旁白質(zhì)可見低密度影 。2. 頭顱 MRI ：（1）特征性表現(xiàn) ：腦室擴大， Evans指數(shù) 0.3；在冠狀層面顯 示：側(cè)裂池以上及中線兩側(cè)

7、腦溝及蛛網(wǎng)膜下腔變窄， 多見于額葉后部及頂葉， 與 之形成鮮明對照的是側(cè)裂池、 大腦凸面下部（側(cè)裂池以下） 及腹側(cè)腦溝腦池增寬， 形成本病特有的 “蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴大的腦積水 ”（ DESH ），部分患者不顯 示 “DESH”征。（2）其他 MR 影像特點 ：部分患者在中線旁存在孤立分布的單 個或多個橢圓形或類圓形腦溝擴大征象 。腦室旁白質(zhì)和深部白質(zhì)常見缺血性改 變，在 T1WI 和 T2WI 上分別呈稍低、稍高信號。 部分患者可伴有腦萎縮，但其 海馬萎縮及海馬旁溝增寬較 Alzheimer 病患者輕 。在冠狀位測量胼胝體角（冠狀 位掃描定位垂直于前后聯(lián)合連線， 測量層面通過后聯(lián)合） 0.

8、3），并且無其他引起腦室增大的病因存在； 腦室周圍可有（或）無低密度（ CT）或高信號（ MRI 的T2 加權(quán)像）征象；冠狀 位影像顯示 “DESH”征；（ 3 ）腰椎穿刺（側(cè)臥位）或腦室內(nèi)ICP 監(jiān)測證實ICP 200mmH2O，腦脊液常規(guī)和生化檢查正常；（ 4）臨床、影像學(xué)和生化學(xué)檢 查排除可能引起上述臨床表現(xiàn)的其他神經(jīng)系統(tǒng)和非神經(jīng)系統(tǒng)疾患存在 。部分患者 同時伴有帕金森病、阿爾茨海默病和缺血性腦血管病存在。2. 臨床診斷 ：（1）符合臨床可疑 iNPH 的診斷標準； （2）同時符合下列標準之 一者：腦脊液放液試驗測試后癥狀改善（見本共識評估方法一部分內(nèi)容）； 腦脊液持續(xù)引流測試后癥狀改善

9、 。3. 臨床確診 ： 臨床可疑或者臨床診斷患者，經(jīng)過腦脊液分流手術(shù)外科干預(yù)后療 效明顯改善的患者為確診 。據(jù)文獻報道，將診斷性脫水治療后癥狀改善、進行腦脊液流出阻力（ outflow resistance，Ro）測定作為診斷標準，近期歐洲的一項多中心研究報道中顯示， 這些診斷標準沒有顯著意義，故本共識不推薦。五、評估（一）臨床評估1. 步態(tài)障礙評估 ：（1）10m行走試驗 ：按照日常行走的狀態(tài)或者輔助狀態(tài)，測 定 10m直線行走所需或者分流后的時間和步數(shù) 。放液試驗后若 1 個參數(shù)改善 20 以上，或 2 個參數(shù)均改善 10以上為陽性 。（2）5m 折返行走試驗（UpGo test）： 測量

10、從椅子上站起，直線行走 5m，再返回坐下所需的時間和步數(shù) 。腦脊液引流 或術(shù)后，折返行走測試改善 10以上為陽性 。另外還可在放液前行閉目難立征 或者加強閉目難立征、走一字步行走的測試評估。2. 認知功能障礙評估 ： 推薦簡易精神狀態(tài)檢查方法（ MMSE ）或者 MCA 進行 認知功能障礙的篩查 。該方法較為粗略，建議進行連線測驗、數(shù)字符號、聽語詞 記憶測驗、 stroop測驗以及插孔測驗，同時推薦進行情緒行為的評價以及日常生 活能力評價，以建立綜合的認知功能評價，有助于判定認知功能改善的程度。 MMSE 評分增加 3 分以上為陽性結(jié)果 。3. 排尿功能障礙 ：ICIQ-IF ，可根據(jù)問卷調(diào)查

11、形式詢問患者及照料者，根據(jù)嚴重 程度和發(fā)生頻率進行評分。4. 臨床系統(tǒng)評分 ：建議采用日本學(xué)者應(yīng)用的 iNPHGS，表 15. 整體生活能力評估 ：建議采用日常生活能力（ ADL ）量表和改良的 Rankin 量表進行評估 。（二）輔助診斷試驗?zāi)X脊液放液試驗 ：通過腰椎穿刺釋放一定量的腦脊液后觀察臨床癥狀有無改善的 一種方法，是輔助診斷 iNPH 的有效方法之一。分為單次腰穿放液試驗及持續(xù)腰 大池放液試驗。 單次腰穿放液試驗推薦每次釋放腦脊液 30-50ml，腦脊液釋放不 足以達到以上標準時則腰椎穿刺終壓 0 為終止點 。在放液前后分別進行以上相關(guān) 的臨床評估。 建議 8、24h內(nèi)至少評估 1

12、 次，若陰性，應(yīng)在 72h 之內(nèi)復(fù)測 。持續(xù) 腰大池放液試驗建議釋放腦脊液的量為 150-200ml/d，連續(xù)引流 72h。由于會存 在假陰性結(jié)果， 對于首次引流測試后癥狀無改善的患者， 如果其臨床癥狀呈進行 性加重則有必要重復(fù)腦脊液引流測試。 放液試驗的復(fù)查，至少在 1 周后進行 。六、外科治療目前，證實外科治療是 iNPH 的有效治療措施， 以各種分流手術(shù)尤其是腦室腹腔 分流術(shù)（ VPS）最多見，早期手術(shù)可明顯改善患者病情及預(yù)后 。1. 適應(yīng)證 ：一旦診斷為 iNPH ，經(jīng)充分評估符合臨床診斷，可盡早手術(shù)治療 。2. 禁忌證 ：嚴重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)、不能臨床糾正的凝血功能障礙、顱內(nèi) 感

13、染、分流通道有感染灶、腹腔感染等 。3. 手術(shù)方式 ：外科治療 iNPH 的手術(shù)方式與其他類型的交通性腦積水無根本差 別，主要包括： VPS、腦室心房分流術(shù)、腰大池腹腔分流術(shù)等 。以 VPS 為主要 術(shù)式 。分流術(shù)后大部分患者臨床癥狀得到改善。 （1）VPS：此手術(shù)方式的技術(shù) 較成熟，并發(fā)癥發(fā)生率較低。 目前是 iNPH 的主要治療方法 。分流裝置選擇 ： 分流裝置主要包括可調(diào)壓閥門、定壓閥門、流量調(diào)節(jié)閥門、抗重力裝置、抗虹吸 裝置，條件容許情況下推薦可調(diào)壓分流系統(tǒng)， 其可根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)表 現(xiàn)進行體外調(diào)壓， 避免了再次手術(shù)。 抗重力閥門在不影響治療效果的前提下， 可 降低過度分流發(fā)生

14、的概率， 可能更適合體位經(jīng)常變動的患者， 但對于長期臥床的 患者，簡單牢靠的定壓閥門也是選擇。 分流閥壓力調(diào)整目標 ：根據(jù)分流手術(shù)前 的腰穿壓力基礎(chǔ)數(shù)據(jù)， 建議術(shù)后首次調(diào)整壓力循序漸進， 不宜過低， 以初始壓力 下調(diào) 10-30mmH2O 為宜 ，后期需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)變化等進行動態(tài) 調(diào)節(jié)，以達到個體化治療之目的。 （2）腰大池腹腔分流術(shù) ：有研究表明，腰大 池腹腔分流術(shù)對 iNPH 患者有明確療效，相對安全， 針對患者或家屬不愿意經(jīng)顱 手術(shù)的情況，可作為 VP 分流術(shù)的替代治療，但缺乏大型前瞻性研究的支持 。操 作流程相對簡單， 且不進行顱內(nèi)侵入性操作， 有較低的感染風(fēng)險， 但其分

15、流效果 不穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率較高。 并發(fā)癥包括：分流管梗阻、腿痛，有腰椎疾病的老 年患者高發(fā)，故不推薦用于患有腰椎僵直或腰骶部有壓瘡的患者 。腰大池腹腔 分流的術(shù)后管理極其重要，要調(diào)整適合的壓力，防止過度分流的發(fā)生，尤其是 體位變動較大的患者 。（ 3）其他分流方法 ：腦室心房分流術(shù)、腦室靜脈竇分流 術(shù)、腦室胸腔分流等目前在 iNPH 患者中應(yīng)用較少； 內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)，為 梗阻性腦積水的主要術(shù)式， 目前較少用于 iNPH 的治療 ，部分學(xué)者認為其可用于 治療 iNPH ，但缺乏大型臨床研究的支持。4. 療效評估 ：包括主觀評估與客觀評估雙重評價治療效果 。手術(shù)治療后 1、3 個 月及半年要及時評估步態(tài)、認知功能、情緒行為、日常生活能力、尿便功能以 及影像變化 。之后如果沒有癥狀變化可以每年定期復(fù)查評估 。有癥狀變化時隨時 就診，及時評估是否需要調(diào)壓。本共識建議針對臨床三聯(lián)癥進行具體量化評估， 評估的方法建議同術(shù)前評估的策略和方法，以便實現(xiàn)療效分析的客觀及標準化。5. 術(shù)后并發(fā)癥 ：包括： （1）感染相關(guān)并發(fā)癥 ：顱內(nèi)感染、切口感染、穿刺道感 染、腹腔感染甚至膿毒血癥等； （2）分流系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥 ：分流不足或分流過 度，分流管堵塞、斷裂、脫