喉癌匯總(總)

1、.喉癌喉癌(carcinoma of larynx)是一種比較常見的惡性腫瘤，好發(fā)年齡40歲以上的男性，以東北、華北和華東地區(qū)發(fā)病率最高。其病因尚不十分清楚，但患病者幾乎鄰有長期抽煙歷史。喉鏡檢查可發(fā)現(xiàn)喉部新生物，CT有助于明確腫瘤的侵犯范圍，活體組織病理學(xué)檢查是喉癌確診的主要依據(jù)。標(biāo)本的采集可以在喉鏡下完成，注意應(yīng)當(dāng)鉗取腫瘤的中心部位，不要在潰瘍面上取，因該處有壞死組織。有些需要反復(fù)多次活檢才能證實?；顧z不宜過大過深，以免引起出血。喉癌的治療主要是采用手術(shù)為主的綜合治療。喉癌的手術(shù)應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小和范圍行喉全切除術(shù)或喉部分切除術(shù)，后者在切除喉部腫瘤的前提下，保留喉的功能，以提高患者的生

2、活質(zhì)量。喉癌的病因尚不明確，目前考慮與下列因素有關(guān)：1. 吸煙 煙草燃燒后產(chǎn)生的苯丙芘可使呼吸道粘膜充血、水腫，審批增生核鱗狀上皮化生，纖毛運動停止或遲緩，有致癌性。2. 飲酒 長期刺激粘膜可使其變性而致癌。3. 病毒感染 一般認為病毒可使細胞改變性質(zhì)，發(fā)生異常分裂；病毒可附于基因上，傳至下代細胞，發(fā)生癌變。成人型喉乳頭狀瘤（HPV）引起的病毒源性腫瘤，目前認為是喉癌的癌前病變。尤其是高危型（HPV-16/18）與喉癌的發(fā)生關(guān)系比較密切。4. 環(huán)境因素 如石棉和芥子氣致癌。5. 放射線 長期接觸鐳、鈾、氡等放射性同位素可引起惡性腫瘤。6. 性激素 研究表明喉癌患者體內(nèi)雄激素水平相對較高，而雌激

3、素則降低。7. 微量元素缺乏 體內(nèi)某些微量元素，則Zn、Se等缺乏可引起沒得結(jié)構(gòu)和功能改變，影響細胞的分裂和增殖，導(dǎo)致基因突變。病理：組織學(xué)上喉癌以鱗狀細胞癌最常見，約占9598，腺癌少見，約占2，未分化癌、淋巴肉瘤、纖維肉瘤少見。喉鱗狀細胞癌依其發(fā)展程度可分為原位癌、早期浸潤癌和浸潤癌三種類型。原位癌較少見，經(jīng)過一段時間可發(fā)展成浸潤癌；早期浸潤癌一般是由原位癌突破上皮基底膜向下浸潤，并在固有層內(nèi)形成癌巢；喉浸潤癌絕大多數(shù)為高分化鱗癌，癌細胞可見不同程度的角化現(xiàn)象和細胞間橋，在癌巢中心可見角化珠，低分化鱗癌少見。有時腫瘤以梭形細胞為主，稱為梭形細胞癌，癌細胞排列紊亂，不形成癌巢，頗似肉瘤。疣狀

4、癌屬于喉浸潤型鱗狀細胞癌的一個亞型，較少見，占喉癌的12，腫瘤向喉腔呈疣狀生長，形成菜花樣腫塊。鏡下多呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，為高分化鱗癌，可見不同程度的局部浸潤，生長緩慢，轉(zhuǎn)移少見。原發(fā)性喉惡性腫瘤中鱗狀細胞癌約占98。喉鱗癌早期病變僅局限于上皮層，基底膜完整。癌突破上皮基底膜可在固有層內(nèi)形成浸潤癌巢。喉癌的大體形態(tài)可分為： 潰瘍浸潤型：癌組織稍向粘膜面突起，表面可見向深層浸潤的凹陷潰瘍，邊界多不整齊，界線不清； 菜花型：腫瘤主要外突生長，呈菜花狀，邊界清楚，一般不形成潰瘍； 結(jié)節(jié)型或包塊型：腫瘤表面為不規(guī)則隆起或球形隆起，多有較完整的被膜，邊界較清楚，很少形成潰瘍；混合型：兼有潰瘍和菜花型的外觀，表

5、面凹凸不平，常有較深的潰瘍。喉癌的擴散轉(zhuǎn)移 ： 喉癌的擴散轉(zhuǎn)移與其原發(fā)部位、分化程度及腫瘤的大小等關(guān)系密切，其途徑有：1. 直接擴散：喉癌常向粘膜下浸潤擴散。位于會厭的聲門上型喉癌可向前侵犯會厭前間隙、會厭谷、舌根。杓會厭襞部癌可向外擴散至梨狀窩、喉咽側(cè)壁。聲門型喉癌易向前侵及前連合及對側(cè)聲帶；亦可向前破壞甲狀軟骨，使喉體膨大，并侵犯頸前軟組織。聲門下型喉癌向下蔓延至氣管，向前外可穿破環(huán)甲膜至頸前肌層，向兩側(cè)侵及甲狀腺；向后累及食管前壁。2. 淋巴轉(zhuǎn)移：發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早晚與腫瘤的原發(fā)部位、腫瘤的分化程度以及患者對腫瘤的免疫力有密切關(guān)系。一般來講，腫瘤分化越差，患者免疫力越低，則頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

6、越早。腫瘤所在部位淋巴管越豐富，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高。聲門上型喉癌多數(shù)分化程度較低，聲門上區(qū)淋巴管豐富，因而易早期發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。聲門型喉癌因分化程度多數(shù)較高，聲門區(qū)淋巴管稀少而早期很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移的部位多見于頸深淋巴結(jié)上群，然后再沿頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)移至頸深淋巴結(jié)下群。聲門下型喉癌多轉(zhuǎn)移至喉前及氣管旁淋巴結(jié)。3. 血行轉(zhuǎn)移：少數(shù)晚期患者可隨血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腎、腦垂體等。4. 種植性轉(zhuǎn)移： 喉位于呼吸系統(tǒng)的較上端，喉癌的脫落細胞由于重力和呼吸的關(guān)系，可隨局部分泌物墜于支氣管或肺而發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移。預(yù)防喉癌：1、禁煙； 2、不酗酒； 3、遠離化學(xué)致癌物質(zhì)； 4、重視癌前病變； 5、防范飲食習(xí)慣

7、不良的危害 6、接觸放射線要慎重； 7、重視口腔衛(wèi)生和防治呼吸系統(tǒng)疾?。?8、避免病毒和細菌感染； 9、多吃新鮮蔬菜、水果，有人研究證實，其中含有的維生素C、胡蘿卜素等，能降低喉癌的發(fā)病率。喉癌的TNM 分類:根據(jù)腫瘤的生長范圍和擴散的程度，按國際抗癌協(xié)會（UICC）TNM 分類標(biāo)準(zhǔn)（2002）方案如下：解剖分區(qū)1.聲門上區(qū)：（1）舌骨上會厭(包括會厭尖，舌面，喉面)（2）杓會厭襞，喉面（3）杓狀軟骨（4）舌骨下部會厭（5）室?guī)?.聲門區(qū)：（1）聲帶 （2） 前聯(lián)合 （3）后聯(lián)合3.聲門下區(qū)TNM 臨床分類原發(fā)腫瘤 (T)Tx：原發(fā)腫瘤不能估計TO：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌聲門上型T1：腫

8、瘤限于聲門上一個亞區(qū)，聲帶活動正常T2：腫瘤侵犯聲門上一個亞區(qū)以上、侵犯聲門或侵犯聲門上區(qū)以外（如舌根粘膜、會厭谷、梨狀窩內(nèi)壁粘膜），無喉固定T3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定，和/或下列部位受侵：環(huán)后區(qū)、會厭前間隙、聲門旁間隙、和/或伴有甲狀軟骨局灶破壞（如：內(nèi)板）T4a：腫瘤侵透甲狀軟骨板和/或侵及喉外組織（如：氣管、頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺、食管等）T4b：腫瘤侵及椎前間隙，包裹頸總動脈，或侵及縱隔結(jié)構(gòu)。聲門型T1：腫瘤侵犯聲帶（可以侵及前聯(lián)合或后聯(lián)合），聲帶活動正常T1a：腫瘤限于一側(cè)聲帶T1b：腫瘤侵犯兩側(cè)聲帶T2：腫瘤侵犯聲門上或聲門下，和或聲帶活動受限T3：腫瘤局限于喉內(nèi)，聲帶固定和

9、或侵犯聲門旁間隙，和或伴有甲狀軟骨局灶破壞（如：內(nèi)板）T4a：腫瘤侵透甲狀軟骨板或侵及喉外組織（如：氣管、包括舌外肌在內(nèi)的頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺、食管）T4b：腫瘤侵及椎前間隙，侵及結(jié)構(gòu)，或包裹頸總動脈聲門下型T1：腫瘤限于聲門下T2：腫瘤侵及聲帶，聲帶活動正?；蚴芟轙3：腫瘤限于喉內(nèi)，聲帶固定T4a：腫瘤侵透環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨板，和或侵及喉外組織（如：氣管、包括舌外肌在內(nèi)的頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺、食管）T4b：腫瘤侵及椎前間隙，侵及結(jié)構(gòu)，或包裹頸總動脈臨床分期0期 Tis N0 M0 I期 T1 N0 M0 II期 T3 N0 M0 III期 T3T1,T2,T3N0N1M0M0 I

10、VA期 T4aT1,T2, T3,T4a N0,N1 N2M0M0 IVB期任何TT4bN3任何NM0 M0 IVC期 任何T 任何N M1臨床表現(xiàn):根據(jù)病變部位及病變范圍，將喉癌分為以下四型：1. 聲門上癌（包括邊緣區(qū)） 大多原發(fā)于會厭喉面根部。早期，甚至腫瘤已發(fā)展到相當(dāng)程度，常僅有輕微的或非特異性的癥狀，如癢感、異物感、吞咽不適感等而不引起患者的注意。聲門上癌分化差、發(fā)展快，故腫瘤常在出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時才引起警覺。咽喉痛常于腫瘤向深層浸潤或出現(xiàn)較深潰瘍時才出現(xiàn)。聲嘶為腫瘤侵犯杓狀軟骨、聲門旁間隙或累及喉返神經(jīng)所致。呼吸困難、咽下困難、咳嗽、痰中帶血或咳血等常為聲門上癌的晚期癥狀。原發(fā)于會厭

11、喉面或喉室的腫瘤，由于位置隱蔽，間接喉鏡檢查常不易發(fā)現(xiàn)，纖維喉鏡仔細檢查可早期發(fā)現(xiàn)病變。2. 聲門癌 早期癥狀為聲音改變。初起為發(fā)音易倦或聲嘶，無其他不適，常未受重視，多誤以為“感冒”、“喉炎”，特別是以往常有慢性喉炎者。因此，凡40 歲以上，聲嘶超過2周，經(jīng)發(fā)聲休息和一般治療不改善者，必須仔細作喉鏡檢查。隨著腫瘤增大，聲嘶逐漸加重，可出現(xiàn)發(fā)聲粗啞，甚至失聲。呼吸困難是聲門癌的另一常見癥狀，常為聲帶運動受限或固定，加上腫瘤組織堵塞聲門所致。腫瘤組織表面糜爛可出現(xiàn)痰中帶血。晚期，腫瘤向聲門上區(qū)或聲門下區(qū)發(fā)展，除嚴(yán)重聲嘶或失聲外，尚可出現(xiàn)放射性耳痛、呼吸困難、咽下困難、頻繁咳嗽、咳痰困難及口臭等癥

12、狀。最后，可因大出血，吸入性肺炎或惡病質(zhì)而死亡。3. 聲門下癌 即位于聲帶平面以下，環(huán)狀軟骨下緣以上部位的癌腫。聲門下型喉癌少見，因位置隱蔽，早期癥狀不明顯，不易在常規(guī)喉鏡檢查中發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤發(fā)展到相當(dāng)程度時，可出現(xiàn)刺激性咳嗽、聲嘶、咯血和呼吸困難等。4. 跨聲門癌 是指原發(fā)于喉室的癌腫，跨越兩個解剖區(qū)域即聲門上區(qū)及聲門區(qū)，癌組織在粘膜下浸潤擴展，以廣泛浸潤聲門旁間隙為特征。該型癌腫尚有爭議，UICC 組織亦尚未確認。由于腫瘤深在而隱蔽，早期癥狀不明顯，當(dāng)出現(xiàn)聲嘶時，常已先有聲帶固定，而喉鏡檢查仍未能窺見腫瘤。其后隨癌腫向聲門旁間隙擴展，浸潤和破壞甲狀軟骨時，可引起咽喉痛，并可于患側(cè)摸到甲狀軟骨

13、隆起。6檢查: 應(yīng)用間接喉鏡、硬管喉鏡、直接喉鏡或纖維喉鏡等仔細檢查喉的各個部分。特別應(yīng)注意會厭喉面、前連合、喉室及聲門下區(qū)等比較隱蔽的部位?？梢姾聿坑胁嘶?、結(jié)節(jié)樣或潰瘍性新生物。應(yīng)注意觀察聲帶運動是否受限或固定。還要仔細觸摸會厭前間隙是否飽滿，頸部有無腫大的淋巴結(jié)，喉體是否增大，頸前軟組織和甲狀腺有無腫塊。診斷及鑒別診斷：凡年齡超過40 歲，有聲嘶或咽喉部不適、異物感者均應(yīng)用喉鏡仔細檢查以免漏診。對可疑病變，應(yīng)在間接喉鏡、直接喉鏡或纖維喉鏡下進行活檢，確定診斷。喉部X 線側(cè)位片、斷層攝片、喉部CT 及MRI 等檢查有助于了解腫瘤的浸潤范圍。多層螺旋CT增強掃描及重組圖像能夠很好地顯示喉癌的

14、部位、大小、形態(tài)、單個或成簇區(qū)淋巴結(jié)以及腫瘤與鄰近血管關(guān)系，有助于提高判斷喉部結(jié)構(gòu)受侵的準(zhǔn)確性，可以較準(zhǔn)確的對喉癌進行術(shù)前分型、分期，對臨床確定手術(shù)范圍及預(yù)后評估具有重要意義。1喉癌應(yīng)與下列疾病相鑒別：1. 喉結(jié)核 主要癥狀為喉痛和聲嘶。喉鏡檢查見喉粘膜蒼白水腫、伴多個淺表潰瘍，病變多位于喉的后部。也可表現(xiàn)為會厭、杓會厭襞廣泛性水腫和淺表潰瘍。胸部X 線檢查，部分有進行性肺結(jié)核。痰的結(jié)核桿菌檢查有助于鑒別診斷。但近年臨床上發(fā)現(xiàn)不少喉結(jié)核者肺部檢查為陰性。因此確診仍依賴于活檢。2. 喉乳頭狀瘤 主要表現(xiàn)為聲嘶，腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，乳頭狀，淡紅色或灰白色，肉眼較難與喉癌鑒別，須依靠活檢確診。3. 喉

15、淀粉樣變 系由于慢性炎癥、血液和淋巴循環(huán)障礙、新陳代謝紊亂而引起的喉組織的淀粉樣變。主要表現(xiàn)為聲嘶。檢查可見聲帶、喉室或聲門下區(qū)有暗紅色腫塊，表面光滑。病理檢查易于鑒別。4. 喉梅毒 有聲嘶，喉痛輕。喉鏡檢查病變多見于喉前部，粘膜紅腫，常有隆起之梅毒結(jié)節(jié)和深潰瘍，愈合后瘢痕收縮粘連，致喉畸形。血清學(xué)檢查及喉部活檢可確診。喉惡性腫瘤的治療方案：喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的5.7%-7.6%，40%的患者確診時已是期或期，對于喉癌的治療一方面以犧牲喉功能為代價，另一方面又要控制復(fù)發(fā)。如何徹底切除癌腫特別是晚期腫瘤同時保留功能，減少復(fù)發(fā)提高生存率和生存質(zhì)量，一直是臨床醫(yī)生探索的方向，

16、近年來隨著綜合治療臨床研究的深入激光和手術(shù)的進步誘導(dǎo)化療術(shù)前或術(shù)后放化療以及生物治療的開展喉癌的治療進入了一個新的時期。一、手術(shù)治療1.喉部分切除術(shù)：其為功能保全性手術(shù)，重點在于保留喉的發(fā)聲功能和正常的吞咽功能，且無需永久性氣管造瘺。相比較喉癌喉全切除術(shù)，喉功能保全性手術(shù)其生存率并不低于同期采用喉全切除治療病例，只要合理地掌握手術(shù)適應(yīng)證，喉部分切除術(shù)與喉全切除術(shù)治療喉癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義功能保全性手術(shù)已經(jīng)成為喉癌手術(shù)治療的主導(dǎo)術(shù)式，故現(xiàn)如今不到萬不得已均采用喉部分切除術(shù)。那么，喉部分切除術(shù)基本術(shù)式包括垂直喉部分切除術(shù)、聲門上喉部分切除術(shù)、環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)、經(jīng)口激光手術(shù)、經(jīng)口機器

17、人手術(shù)、等離子消融術(shù)這么六種?！?】垂直喉部分切除術(shù)：而此類手術(shù)治療方案，又可衍生出擴大垂直喉部分切除術(shù)和聲門上水平垂直喉部分切除術(shù)兩大類。 擴大垂直喉部分切除術(shù)：適應(yīng)癥：對侵及杓狀軟骨聲帶突聲帶活動受限的聲門型喉癌、一側(cè)聲帶癌向前接近累及前聯(lián)合而聲帶活動正常者或向上侵及喉室，室?guī)Щ蛳蛳吕奂奥曢T下區(qū)，聲帶活動正?；蚴芟拚摺Ｊ中g(shù)范圍：患側(cè)甲狀軟骨板前1/3或2/3，對側(cè)甲狀軟骨0.5cm，患側(cè)聲帶喉室，室?guī)?、聲門下區(qū)前聯(lián)合或其對側(cè)聲帶前0.5cm。由于甲狀軟骨切除較多咽前后徑縮短，喉內(nèi)修復(fù)后容易狹窄。聲門上水平垂直喉部分切除術(shù)：適應(yīng)癥：腫瘤侵及一側(cè)室?guī)?，喉室聲帶向前未達前聯(lián)合或聲門上區(qū)，癌侵及一

18、側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁、杓會厭皺襞及會厭舌面。手術(shù)范圍：術(shù)中所見，腫瘤所在的位置為聲門上癌，在聲帶上方進行切除，切除以后保留的部分喉，將創(chuàng)面進行封閉以后將喉與舌根進行連接縫合。【2】聲門上喉部分切除術(shù)：此類手術(shù)治療方案，又可衍生出聲門上水平喉部分切除術(shù)和聲門上水平垂直喉部分切除術(shù)。門上水平喉部分切除術(shù)：適應(yīng)癥：聲門上型喉癌如果是病變聲門或喉室未受侵或腫瘤侵犯會厭前間隙者常規(guī)采用,會厭，室?guī)?、杓會厭壁的聲門上癌未累及前聯(lián)合、喉室或杓狀軟骨者，手術(shù)范圍: 包括會厭室?guī)?、喉室，杓會厭壁，會厭前間隙或部分舌根部，或部分舌根部及甲狀軟骨上半部.聲門上水平垂直喉部分切除術(shù):適應(yīng)癥：腫瘤侵及一側(cè)室?guī)?，喉室聲帶向前?/p>

19、達前聯(lián)合或聲門上區(qū)，癌侵及一側(cè)梨狀窩內(nèi)側(cè)壁、杓會厭皺襞及會厭舌面。手術(shù)范圍：術(shù)中所見，腫瘤所在的位置為聲門上癌，在聲帶上方進行切除，切除以后保留的部分喉，將創(chuàng)面進行封閉以后將喉與舌根進行連接縫合?！?】環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù):此類手術(shù)治療方案又可以衍生出單純性環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)、喉近全切除術(shù)、Tucker近全切除術(shù)及Pearson喉近全切除術(shù)。單純性環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)（環(huán)狀軟骨舌骨固定術(shù)）：適應(yīng)癥：腫瘤累及舌骨水平以下會厭，室?guī)Ш鸵粋?cè)杓狀軟骨導(dǎo)致一側(cè)聲帶活動受限累及前聯(lián)合一側(cè)或兩側(cè)聲帶但至少有一側(cè)聲帶后黏膜正常且活動良好者。喉癌T2及T3病變,喉功能恢復(fù)8090%，五年生存率80%，環(huán)

20、狀軟骨上喉部分切除術(shù)分為環(huán)狀軟骨舌骨固定術(shù)，環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定術(shù)，這種手術(shù)必須保留至少一側(cè)活動的環(huán)杓結(jié)構(gòu)及杓狀軟骨，環(huán)杓關(guān)節(jié)，環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌，喉上神經(jīng)和喉下神經(jīng)，同時還要保存完整的環(huán)狀軟骨以保留正常的發(fā)音和吞咽功能，避免永久性氣管切開。手術(shù)范圍：切除雙側(cè)的室?guī)?、喉室、聲帶及甲狀軟骨板，會厭，會厭前間隙和環(huán)甲膜。喉近全切除術(shù)：適應(yīng)癥：用于T3、T4喉癌，以不適合做上述各種喉部切除術(shù)而有一側(cè)杓狀軟骨及殘留的聲帶、室?guī)А⒑硎?、杓會厭壁和杓間區(qū)黏膜正常者。手術(shù)范圍：包括手術(shù)切除喉的大部分后利用保留的杓狀軟骨與一條與氣管相連的喉軟骨，喉黏膜瓣縫合成管狀來保留患者的發(fā)音功能，喉功能恢復(fù)呼吸功能消失，

21、不能拔管，但可以堵管說話，五年生存率6070%。Tucker近全切除術(shù)（會厭重建聲門術(shù)）：適應(yīng)癥：喉聲門型癌T2到T3N0M0的病變即腫瘤已侵犯雙側(cè)聲帶，一側(cè)聲帶固定或聲帶癌侵犯喉室及聲門下同側(cè)聲帶固定，但對側(cè)聲帶活動正常，杓狀軟骨未受侵犯，室?guī)б陨蠠o腫瘤，會厭及其根部光滑者。手術(shù)范圍：包括切除3/44/5的喉組織，保留較健側(cè)的杓狀軟骨及甲狀軟骨后翼約3cm，然后將會厭下移重建聲門。Pearson喉近全切除術(shù):適應(yīng)癥：適用于聲帶癌或梨狀窩癌伴同側(cè)聲帶固定，聲帶癌侵犯聲門下區(qū)或?qū)?cè)聲帶前端，但對側(cè)聲帶運動正常，杓狀軟骨未受侵犯者，通常情況下應(yīng)保留環(huán)狀軟骨，若腫瘤已侵犯聲門下區(qū)，環(huán)狀軟骨受侵犯時應(yīng)

22、改為喉全切除術(shù)。手術(shù)范圍：包括患側(cè)頸部帶狀肌、甲狀腺，患側(cè)整個半喉，上自舌骨、下自環(huán)狀軟骨，包括聲門旁間隙及甲狀軟骨板和對側(cè)3/4甲狀軟骨板及喉組織，必要時可同時切除環(huán)狀軟骨，只要有一側(cè)聲帶運動正常，杓狀軟骨活動正常及杓間，及環(huán)后黏膜無腫瘤侵犯者仍可手術(shù)。【4】經(jīng)口激光手術(shù)：對于聲門型喉癌若屬于早期，激光切除與開放性手術(shù)放療具有相似的生存率。現(xiàn)如今此類手術(shù)治療方案以其創(chuàng)傷小、療效甚好已在早期喉癌的治療中得到廣泛推廣和應(yīng)用。適應(yīng)癥：部分雙側(cè)聲帶膜部病變前聯(lián)合未受侵和聲門型喉癌，近年來應(yīng)用范圍逐步擴展到分期更晚的聲門型喉癌和聲門上型喉癌 但是激光手術(shù)對一些深部侵犯廣泛累及前聯(lián)合特別是腫瘤范圍大者較

23、難把握對于累及前聯(lián)合的聲門型喉癌是否需要激光治療，目前還存在爭議。手術(shù)范圍：術(shù)野范圍內(nèi)可見的病變范圍，均需行激光治療?！?】經(jīng)口機器人手術(shù)：可憑借三維內(nèi)鏡全方位觀察術(shù)野。圖像被傳至外科醫(yī)師所在的操作臺上，然后外科醫(yī)師通過電子控制的機器人手臂進行手術(shù)操作，因此，就可以進行遠程手術(shù)治療。還有其他優(yōu)點包括：視野清晰，震顫過濾；因為機器手臂的靈活關(guān)節(jié)被置于體腔深部而使手術(shù)器械活動角度增大。2【6】等離子消融術(shù)：適應(yīng)癥：聲門型喉癌，具體有待思考。較之于CO2激光手術(shù)而言：對局部組織損傷極少，更有利于前聯(lián)合處腫瘤的暴露及切除。更易于操作時角度的調(diào)節(jié)，同時具有切割、 止血、 消融沖洗及吸引的功能，特別是對于

24、室?guī)д趽醯牟课患扒斑B合的位置等較隱蔽部位的組織能更好的消融切除 。對于切割的深度也能有效的控制。術(shù)中出血量不多，視野清晰，無碳化; 手術(shù)后無遲發(fā)性出血、呼吸困難、吞咽困難等并發(fā)癥。手術(shù)后很快正常飲食及發(fā)音，恢復(fù)正常生活快，生活質(zhì)量良好。3手術(shù)方法：全身麻醉下經(jīng)口氣管插管，肩下墊枕，經(jīng)口導(dǎo)入可調(diào)式支撐喉鏡暴露聲門，調(diào)整顯微鏡，對好焦距，直至能夠看清術(shù)野。在高倍手術(shù)顯微鏡直視下完全看清腫瘤后，采用美國Arthro Care公司生產(chǎn)的CoblatorII等離子體手術(shù)系統(tǒng)，確定控制器初始能量水平為7檔( 消融），電凝為3檔，用腳踏板控制EIC 7070刀頭，雙手操作，刀頭長25mm，可變換多角度，術(shù)中

25、可控制刀頭同步吸引、止血及消融，刀頭同時具備生理鹽水灌注、吸引功能，可將術(shù)野內(nèi)消融組織的殘余物、分泌物和血液等同步清除，時刻保持術(shù)野清晰，看清腫瘤邊界，安全界大約2mm。術(shù)中腫瘤均一次性完整切除，避免分次切除，外切緣術(shù)中送冷凍病理切片檢查，結(jié)果為陰性手術(shù)結(jié)束。如冷凍病理切片檢查結(jié)果為陽性，須繼續(xù)擴大切除至切緣陰性。42：全喉切除術(shù)：喉全切除術(shù)往往是超過整個喉范圍的手術(shù)，造成喉功能的消失，五年生存率5060%。此類手術(shù)方式意在切除全部腫瘤，但創(chuàng)傷性較大，生存質(zhì)量較差，故一般情況下不到萬不得已示很少采用此種術(shù)式。適應(yīng)癥：喉聲門癌累及雙側(cè)聲帶，侵犯聲門上區(qū)或聲門下區(qū)伴一側(cè)或雙側(cè)聲帶固定的患者，喉聲門

26、上型癌侵犯會厭谷、舌根或向下侵犯聲帶及前聯(lián)合，伴一側(cè)聲帶固定或侵犯甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨的患者。喉聲門下型癌侵犯聲帶且伴有一側(cè)聲帶活動受限或者固定的患者。喉癌侵犯會厭前間隙或穿破甲狀軟骨板及環(huán)甲膜，累計喉外軟組織的患者，喉裂開或喉部分切除術(shù)復(fù)發(fā)的腫瘤，放療后復(fù)發(fā)或?qū)Ψ暖煵幻舾?，腫瘤繼續(xù)發(fā)展的患者，由于腫瘤的范圍或者老年體弱不適宜行喉部分切除的。手術(shù)范圍：除將喉全部切除外，一般同時切除舌骨及會厭前間隙組織，有時也包括甲狀腺一葉或兩葉及下頜下腺部分帶狀肌。操作方法及程序：1、氣管切開，全身麻醉；2、切開平環(huán)甲膜或人工，平環(huán)甲膜或切口平環(huán)甲膜或沿皮紋進行橫形或弧形切口；3、于頸闊肌深面游離皮瓣，正中切開

27、帶狀肌，暴露舌骨、喉頭及頸段氣管切斷甲狀腺峽部，舌骨下切斷帶狀肌向兩側(cè)暴露甲狀軟骨后緣，切斷甲狀軟骨上角及咽縮肌，分離梨狀窩在環(huán)狀軟骨下端下緣橫斷氣管向上切通喉咽腔將喉體完全取下；4、插入鼻胃管縫合咽腔；5、氣管斷端于頸部皮膚縫合完成氣管造瘺，這是形成頸部皮瓣U形切口，這是切斷舌骨體，這是整個的腫瘤部位已經(jīng)從上端將喉切除，下部進行下部的環(huán)狀軟骨的離斷。二、放射治療1. 單純放療：適應(yīng)癥：早期聲帶癌，向前未侵及前聯(lián)合，向后未侵及聲帶突，聲帶活動良好；位于會厭游離緣，比較局限的聲門上型癌；全身差，不宜手術(shù)者；晚期腫瘤，不宜手術(shù)治療的各期病歷。2. 術(shù)前放療：適應(yīng)癥：對病變范圍較廣，波及喉咽且分化程

28、度較差的腫瘤，常采用放療加手術(shù)的方式。3. 術(shù)后放療：原發(fā)腫瘤已侵至喉外或機構(gòu)部軟組織；多個頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤已侵透淋巴結(jié)包膜；手術(shù)切緣十分接近瘤緣或病理證實切緣有腫瘤殘留者可采用術(shù)后放療。三、化學(xué)治療：喉癌中98%左右為鱗狀細胞癌，常對化療不太敏感，雖然近年來化療有一定的進展，但在喉癌的治療中仍不能作為首選治療方案。四、生物治療：此種治療方法近幾十年來運用較多，主要包括生物反應(yīng)調(diào)節(jié)和基因治療。喉惡性腫瘤的預(yù)后及護理：一：術(shù)前護理 做好喉癌患者的心理護理1.正確判斷患者的心理承受能力，針對診斷結(jié)果可將暫時隱瞞，逐漸說明，以消除恐懼或減輕心理壓力；根據(jù)患者術(shù)后不能說話的特點，讓患者對手術(shù)后失語有

29、充分的思想準(zhǔn)備，學(xué)會用手語或書面表達病情及對護理的要求；講清發(fā)音重建，語言溝通替代法，術(shù)前準(zhǔn)備好紙筆，用于患者表達要求、感受；手術(shù)前，明確告訴患者手術(shù)中可能會出現(xiàn)的問題；2.詳細向患者解釋每項操作的作用及效果，讓患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生信賴，調(diào)動護患雙方的積極性，達到治療護理的良好效果；讓患者勇敢面對現(xiàn)實，學(xué)會適應(yīng)失去正常發(fā)音功能而導(dǎo)致的交流障礙；通過觀察患者的面部表情和手勢等，了解患者的思想動態(tài)，解釋所遇到的問題，如發(fā)音障礙及其他并發(fā)癥等。經(jīng)常吸煙的患者，勸導(dǎo)患者戒煙酒，以最佳心態(tài)配合治療。二：術(shù)后護理1.一般護理 患者回到病房后，立即吸氧2-3L/min，心電、血氧飽和度、生命體征監(jiān)護。患者平臥

30、，頭偏向一側(cè)，防止全麻術(shù)后因惡心、嘔吐誤吸入氣管，造成窒息及時吸出口腔、氣管內(nèi)套管的血性分泌物。嚴(yán)密觀察頸部引流情況。術(shù)后6-8h可將頭部墊高，減輕面部水腫及并發(fā)癥的發(fā)生。2.保持呼吸道通暢 保持氣道通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵。做好氣管切口的護理防止呼吸道阻塞、切口出血和肺部感染。氣管切開是喉癌手術(shù)必須實施的治療手段，也是術(shù)后感染，發(fā)生咽瘺的直接誘因；喉癌術(shù)后必須及時吸痰及氣管內(nèi)滴藥，用 0.9%生理鹽 水20ml 加糜蛋白4000u、地塞米松5mg氣管內(nèi)滴入。吸痰方法：滴入藥液和吸痰交替進行。吸痰管置入的深度不易超過10cm， 以免損傷氣管黏膜，吸痰時動作要輕柔，應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)，由下向上提拉，并且一次

31、吸痰時間不宜超過10-15s，發(fā)生劇烈嗆咳時停止操作。3霧化吸入方案及方法 為了減輕痰液粘稠、肺部感染及術(shù)區(qū)感染，減輕咽喉部水腫，采用了特殊的霧化吸入法，效果良好，霧化吸入液由0.9% 生理鹽水10ml、 糜蛋白酶4000u、硫酸慶大霉素8wu、地塞米松5mg配制；霧化吸入器口含嘴向著氣管切開處，深呼吸，吸2-3min后用紗布蓋住氣管套管口，然后霧化吸入器口含嘴直接含在嘴里吸入。吸到略感覺到憋氣為止。如此反復(fù)進行，一次吸入20min，2-3次/d。這種霧化吸入法使患者術(shù)區(qū)得到消炎，預(yù)防了肺內(nèi)感染，并且化痰效果較好，減輕了吸痰時疼痛，而且提前了堵管試驗時間。4. 鼻飼管的護理 術(shù)后24-48h

32、利用鼻飼管進行胃腸減壓,胃腸功能恢復(fù)正常后經(jīng)鼻飼管注入營養(yǎng)。最危險的并發(fā)癥是營養(yǎng)液反流導(dǎo)致的誤吸。因此，觀察和防止胃潴留至關(guān)重要。 鼻飼應(yīng)給予高蛋白、高熱量、富于多種維生素流汁飲食，少食多餐；第1次鼻飼200ml，如效果良好，可增加鼻飼次數(shù)及量，不超過2500ml/d，1-2 周后經(jīng)口進食，注意固定鼻飼管，防止滑脫。每次鼻飼后用少量溫開水沖洗胃管內(nèi)殘余物，以免鼻飼管堵塞。5.試食指導(dǎo) 若切口未并發(fā)咽瘺和下咽狹窄，術(shù)后10d可拔除胃管，指導(dǎo)患者進行吞咽功能訓(xùn)練，食物應(yīng)先干后稀。吞咽時頭部稍向前傾，減輕嗆咳。吃固體食物不發(fā)生嗆咳時可進半流食。6發(fā)音訓(xùn)練 指導(dǎo)患者術(shù)后第2周開始學(xué)習(xí)訓(xùn)練發(fā)音。發(fā)音訓(xùn)練時要保持穩(wěn)定的情緒，平衡的心態(tài)，要持之以恒，先易后難，先學(xué)說簡單句，比如先發(fā)“阿”音，以后練習(xí)連續(xù)數(shù)數(shù)字，逐步再學(xué)說復(fù)雜語句。家屬可慢慢協(xié)助和誘導(dǎo)發(fā)音，不可操之過急，每次訓(xùn)練時間不宜過長，一般40-60m