精神疾病患者雙向轉(zhuǎn)診制度

1、嚴重精神障礙疾病管理治療工作相關制度與流程一、經(jīng)費使用及管理制度區(qū)政府建立烏達區(qū)嚴重精神障礙病人救助專項資金，醫(yī)療救助工作辦公室管理并使用資金，用于患者住院救助與監(jiān)護人“以獎代補”獎勵。根據(jù)目前我區(qū)嚴重精神障礙病患者基數(shù)及幫扶救助資金預算，區(qū)政府每年撥付專項資金35萬元，并根據(jù)實際救助情況進行調(diào)劑，專項資金要納入財政預算、專戶管理。二、信息管理制度1所有登記在管病人均需要錄入我市“區(qū)域衛(wèi)生信息平臺”，有專人負責信息管理系統(tǒng)的管理工作，承擔信息安全和保密責任。未經(jīng)授權同意，不得透露患者信息。2社區(qū)衛(wèi)生服務中心要妥善保存每位病人的檔案資料（電子檔案、紙質(zhì)檔案、包括個人信息補充表、隨訪表、體檢表、知

2、情同意書等）以備查檢。三、管理工作制度（一）建立網(wǎng)絡建立街道和社區(qū)嚴重精神障礙疾病管理網(wǎng)絡，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為實施嚴重精神障礙疾病管理治療基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，每個單位配備兼職精神衛(wèi)生醫(yī)務人員12人。（二）職責分工1街道精防機構主要職責：協(xié)助區(qū)級衛(wèi)生行政部門起草有關嚴重精神障礙疾病管理治療的實施方案等文件；協(xié)助相關部門建立區(qū)域內(nèi)精神疾病社區(qū)康復網(wǎng)絡；開展精神疾病防治健康教育和宣傳。接受上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構的業(yè)務指導和幫助，協(xié)調(diào)上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對嚴重精神障礙疾病患者的信息傳遞和管理治療工作。協(xié)助各社區(qū)衛(wèi)生服務中心解決嚴重精神障礙病康復管理工作中的政策支持、部門配合；參與對嚴重精

3、神障礙病患者康復管理工作進行評估和督導。承擔基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、街道相關部門工作人員的專業(yè)培訓和管理培訓。制定管理服務工作方案，工作制度或工作流程；完成烏達區(qū)衛(wèi)計局交辦的其他任務。2各社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要職責落實精防管理人員，開展針對性培訓，并指導到位。大力開展當?shù)鼐裥l(wèi)生知識普及工作。接受區(qū)精防機構的業(yè)務指導和督導。對病情穩(wěn)定的嚴重精神障礙病人進行隨訪、個案管理。指導社區(qū)內(nèi)病情穩(wěn)定的嚴重精神障礙病人康復訓練。 督促、管理當?shù)貒乐鼐裾系K病人規(guī)范服藥，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。對嚴重精神障礙病病情反復者，督促其到精神病?？漆t(yī)院正規(guī)治療。指導嚴重精神障礙病病人家屬看護技巧，防止患者藏藥、自傷等行為發(fā)生。及

4、時發(fā)現(xiàn)患者及其家屬的不良情緒，并進行心理疏導。開展當?shù)鼐裥l(wèi)生知識宣傳教育活動。四、隨訪制度1隨訪工作由社區(qū)衛(wèi)生服務中心經(jīng)過培訓的精防人員承擔。2隨訪對象為各轄區(qū)范圍內(nèi)在管的嚴重精神障礙疾病患者。3隨訪包括預約患者電話追蹤和家庭訪視等方式，隨訪時按要求認真填寫隨訪表。家庭訪視和調(diào)查要態(tài)度溫和，注意溝通技術，通過隨訪與患者建立良好的醫(yī)患關系。4對應管理的嚴重精神障礙疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。5每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及

5、其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。6隨訪時根據(jù)需要，與市精神病?？漆t(yī)院對點技術支持工作的對應精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師聯(lián)系，在其指導下根據(jù)病情對患者進行分類干預。五、嚴重精神障礙疾病患者篩查、報告、登記制度1在開展嚴重精神障礙疾病管理治療工作之初進行，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心單位負責，使用行為異常人員線索調(diào)查問題清單在轄區(qū)常住人口中開展疑似患者調(diào)查。2在征得監(jiān)護人同意后（有地方立法規(guī)定的除外），將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填嚴重精神障礙疾病線索調(diào)查登記表。3社區(qū)衛(wèi)生服務中心要建立本社區(qū)嚴重精神障礙疾病患者的信息檔案（紙質(zhì)版和電子版）。六、緊急住院治療補助對象的審批流程

6、1申請緊急住院治療補助對象應同時具備下列條件：家庭居住地在本轄區(qū)內(nèi)；由烏海市精神衛(wèi)生中心評估為需住院接受治療的貧困嚴重精神障礙患者，或公安派出所出具肇事肇禍情況證明、需強制住院的貧困患者，實施住院治療。2緊急住院治療補助的患者由烏海市精神衛(wèi)生中心定點收治，有變動時由嚴重精神障礙患者管控幫扶工作領導小組確定。重型精神疾病管理工作制度當前，隨著社會經(jīng)濟快速發(fā)展、工作競爭激烈、生活壓力增加、不同階層利益格局變化，精神疾病越來越受到關注，也為精神衛(wèi)生工作提出了更高要求。1、 切實加強嚴重精神障礙疾病患者管理工作的領導按照嚴重精神障礙疾病管理治療工作規(guī)范和國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范-嚴重精神障礙疾病患者管

7、理規(guī)范的要求，通過家屬自報、社區(qū)報告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機構反饋等渠道，掌握本街道嚴重精神障礙疾病的線索，采取分片包干、入戶的方式，逐一排查確認后，建立嚴重精神障礙疾病患者健康檔案。二、做好嚴重精神障礙疾病患者的訪視評估工作嚴格按照嚴重精神障礙疾病觀者管理服務規(guī)范的要求，做好嚴重精神障礙病患者的隨訪工作。精神衛(wèi)生服務人員應定期與患者接觸，了解患者近期情況，特別是患者的生活自理能力、疾病狀況、藥物治療情況、藥物副反應，并及時進行患者危險行為評估。對危險行為級別較高者，應迅速按照服務流程逐級處理，同時加強防范。三、加強嚴重精神障礙疾病患者的治療管理對已確診為重性疾病疾病的患者，特別是

8、有危險行為的患者，協(xié)助民政部門送往精神衛(wèi)生機構住院治療；對處于穩(wěn)定期的嚴重精神障礙疾病患者，應制定院外康復計劃，由衛(wèi)生院定期隨訪。嚴重精神障礙疾病排查工作制度排查人員在接受培訓的基礎上，必須掌握摸底調(diào)查的目的、任務、要求、疾病的識別與確定、統(tǒng)計報告方法等。1、發(fā)現(xiàn)線索 通過家屬自報、社區(qū)報告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機構反饋等渠道，掌握本街道嚴重精神障礙疾病的線索。2、確定病例 對于已掌握的線索，調(diào)查者必須登門與患者接觸，用精神病診斷學的方法進行確診登記建檔 。同時，加強精神衛(wèi)生機構與社區(qū)精防康復機構的聯(lián)系，建立轉(zhuǎn)診制度。3、建立嚴重精神障礙病患者健康檔案，排查摸清社區(qū)嚴重精神障礙病患

9、者底數(shù)，進行危險性評估，開展分級隨訪管理，并將病患者信息及時向社區(qū)管理部門通報。對摸排出的嚴重精神障礙病人，積極協(xié)同相關部門動員、督促送醫(yī)治療。精神病隨訪工作制度1、類病人每月訪視一次， 類病人每季度訪視一次，類病人每半年訪視一次，類病人每年訪視一次，記錄要規(guī)范。2、每季度開一次精神病防治工作例會。3、每半年對新增的、類精神病人簽訂監(jiān)護責任書。4、每年二月對上一年所有精神病防治資料整理、歸檔保存。5、每月到居委會了解復發(fā)、住院、遷出、死亡、走失病人情況，并對居委會精神病防治工作進行指導，共同訪視重點病人。6、每年節(jié)前布居委會精神病防治干部對易肇事肇禍病人進行排摸，并上報。嚴重精神障礙疾病防治康

10、復工作制度一、建立領導小組和技術指導小組，并有專人負責。二、建立各種工作制度，每年要有工作計劃及總結。三、根據(jù)上級精防康復領導機構下達的工作任務，部署本街道的精神病防治康復工作。四、對本街道從事精神病防治康復工作人員及精神病人家屬進行培訓，并給予技術指導。五、社區(qū)要建立一所精神病防治康復工作治療站。為精神病康復者進入福利工廠或參加社會生產(chǎn)勞動創(chuàng)造條件。六、規(guī)范使用全國精神病防治康復工作統(tǒng)一表卡。七、開設家庭病床，有完整的病歷和治療方案。八、督導居民委員會建立監(jiān)護小組。九、對本街道內(nèi)貧困精神病人進行救濟，解決生活中實際困難。十、落實解鎖方案，對發(fā)現(xiàn)的關鎖病人解除關鎖。十一、對本街道（社區(qū)）內(nèi)精神

11、病人提供治療、康復、就業(yè)等服務。十二、定期檢查精防康復工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。十三、上報統(tǒng)計報表。嚴重精神障礙疾病信息報告制度 各責任報告單位要明確嚴重精神障礙疾病報告工作的責任人，確保報告信息資料及時、準確、完整，同時必須遵循保護病人隱私的原則。（一）嚴重精神障礙疾病排查報告1、發(fā)現(xiàn)線索。通過家屬自報、衛(wèi)生所報告、精神病收治醫(yī)院和精神疾病司法鑒定機構反饋等渠道，掌握本街道嚴重精神障礙疾病的線索。2、確定病例。對于已掌握的線索，調(diào)查者必須登門與患者接觸，用精神病診斷學的方法進行初步診斷 。同時，填寫嚴重精神障礙疾病報告卡，報告精神衛(wèi)生中心，由專業(yè)機構進一步確診。3、建立患者轉(zhuǎn)診制度，并及時對

12、確診病例建立健康檔案。（二）嚴重精神障礙疾病管理信息報告1、每月3號由衛(wèi)生所報告責任人上報本轄區(qū)內(nèi)嚴重精神障礙病人失訪、死亡情況，5號前由醫(yī)院報告責任人向精神衛(wèi)生中心匯總報告。2、每季度3號前向精神衛(wèi)生中心報嚴重精神障礙病人管理季度報表電子版。3、按照烏達區(qū)衛(wèi)計局及烏海市精神衛(wèi)生中心要求，做好嚴重精神障礙疾病相關信息的臨時性報告工作。精神疾病患者雙向轉(zhuǎn)診制度為了給精神疾病患者提供方便、快捷的轉(zhuǎn)診治療綠色通道，建立專科醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉(zhuǎn)診工作機制，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生和康復服務機構的作用，做好社區(qū)精神病患者的監(jiān)護、訪視和康復指導，為患者提供連續(xù)、完整的治療康復服務，結合實際情況制定本辦法。一

13、、雙向轉(zhuǎn)診分類雙向轉(zhuǎn)診分為上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)。（一）上轉(zhuǎn)1.由場街道衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診至精神病?？漆t(yī)院。（二）下轉(zhuǎn)1.由精神病?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診到場街道衛(wèi)生院。二、轉(zhuǎn)診對象患有精神疾病的場街道常住人口。三、轉(zhuǎn)診疾病種類1、精神分裂癥、情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神病等；2、老年癡呆、腦血管病所致的精神障礙、癲癇所致的精神障礙、慢性軀體疾患所致的精神障礙等器質(zhì)性精神障礙；3、酒精所致的精神障礙、各種藥物（含毒品）依賴所致的精神障礙等精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致的精神障礙；4、中度、重度、極重度精神發(fā)育遲滯以及伴有精神障礙的精神發(fā)育遲滯；5、確已導致患者精神活動和社會功能明顯受損的其他精神障礙，如病情嚴重的強迫癥、恐懼癥等；四、轉(zhuǎn)診指征（一）上轉(zhuǎn)指征1.各類精神疾病的發(fā)作期，如嚴重的幻覺、妄想、興奮、躁動、思維紊亂的患者;2.有暴力攻擊或明顯自傷、自殺行為的患者;3.疑似精神疾病患者或精神疾病診斷不明確者；4.治療過程中出現(xiàn)與抗精神病藥相關的急性毒副反應;5在家維持治療效果不好，病情復發(fā)或加重的患者；6.病人或家屬要求門診或住院治療的患者；7.家庭監(jiān)管無力需住院治療的患者；8社區(qū)“關鎖”的精神病患者。（二）下轉(zhuǎn)指征1.診斷明確,僅需門診治療不需住