學(xué)校首次建立教師健康檔案(表格

1、編號口教師健康檔案姓 名：現(xiàn)住址：戶籍地址：聯(lián)系電話： 工作單位：建檔單位：建檔人：建檔日期：年月日附表2- 1 2個人基本信息表姓名:編號口性另U0未知的性別 1男2女9未說明的性別出生 日期身份證號工作單位本人電話3993382050聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍2非戶籍民族1漢族2少數(shù)民族血型1 A型 2 B型3 O型 4 AB型 5不詳/ RH陰性：1否 2是 3不詳 型/否文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨下殬I(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6

2、生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人 員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費用 支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)教師基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費 7全自費8其他 / /藥物過敏史1無有: 2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 / / /既往史疾病1無 2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎11其他法定傳染病12其他確診時間年月/ 確診時間年月/確診時間年月確診時間年月/ 確診時間年月/確診時間年月手術(shù)1無2有：名稱1時間/名稱2時間外傷1無 2有:名稱1時間

3、/名稱2時間輸血1無2有：原因1時間/原因2時間家族史父親 / / / / / 母親m / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / 子女； / / / / / 1無2高血壓3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱口殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾 5肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾8其他殘疾 / / / / /填表說明1. 此表用于首次建立健康檔案時填寫。如果教師的個人信息有所變 動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2. 性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3. 出

4、生日期：根據(jù)教師身份證的出生日期，按照年(4位)、月(2 位)、日(2位)順序填寫，如19490101。4. 工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。5. 聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。6. 民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7. 血型：在前一個“”內(nèi)填寫與 ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在 后一個“”內(nèi)填寫是否為“ RH陰性”。8. 文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高 學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9. 藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過 敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。10. 既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外

5、傷史和輸血史。(1) 疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未 治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤， 請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一 級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)， 沒 有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。(2) 手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療，如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名 稱和手術(shù)時間。(3) 外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷，包括扭傷、 挫傷、撞擊傷等。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。(4) 輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血，如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和 發(fā)生時間。

6、11. 家族史：指直系親屬(父、母、兄弟姐妹、子女)中是否患過所 列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。 有則選擇具體疾病名稱，沒 有列出的請在其他一欄中寫明。并將不同親屬所患疾病填寫在相應(yīng)親屬的 后面?？梢远噙x。備注:此檔案一式二份，一份存學(xué)校，一份報學(xué)區(qū)。附表2- 1 2健康體檢表姓名：編號口體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢查項目癥 狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17消瘦18尿痛19便秘20 腹瀉21惡心嘔吐 22眼花23耳鳴24 其他口 / / / / / / 般狀況體 溫C脈 率次/分

7、鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身 高cm體 重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍 比值老年人 認(rèn)知功能*1粗篩陰性口2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性口2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉口每次鍛煉時間40分鐘堅持鍛煉時間14年鍛煉方式晨跑飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口 / / 吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡歲口開

8、始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1否2是口飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他口 / 職業(yè)暴露 情況1無2有（具體職業(yè)從業(yè)時間年）毒物種類化學(xué)品防護(hù)措施1無2有毒物防護(hù)措施1無2有口射線防護(hù)措施1無2有口臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)干4皸裂5皰疹齒列1止常2缺齒|3齲齒|4 義齒（假牙）|咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生口視 力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽力1聽見2聽不清或無法聽見口運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作口查體皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口鞏膜1正常2黃染3充血4其他口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上 3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1

9、正常2異?？诹_音：1無2干羅音3濕羅音4其他口心臟心率次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對不齊口雜音：1無 2 有口腹 部壓痛：1無2有口包塊：1無2有口肝大：1無2有口脾大：1無2有口移動性濁音：1無2有口下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱口足背動脈搏動1未觸及左側(cè)右側(cè)口2觸及對稱左側(cè)弱右側(cè)弱肛門指診*1未及異常2觸痛 3包塊 4前列腺異常5其他口乳腺1無2乳房痛3乳腺結(jié)節(jié)4異常泌乳5乳腺增生口 / / / 婦科外陰1未見異常 2異常口陰道1未見異常 2異?？趯m頸1未見異常 2異?？趯m體1未見異常 2異?？诟郊?未見異常 2異常口其他*輔 助 檢 查空腹血糖*mmol/L 或mg/dl血

10、常規(guī)*血紅蛋白g/L 白細(xì)胞/L 血小板/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性2陽性口肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素jimol/L結(jié)合膽紅素imol/L腎功能*血清肌酐pmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性口眼底*1正常2異常口心電圖*1正常2異?？谛夭縓線片*1正常2異?？贐超*1正常2異?？谄渌?現(xiàn) 存 主 要 健 康

11、 問 題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6 其他口 / / / / 腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6 其他口 / / / / 心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛 7其他口 / / / / 血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病4其他口/ / 眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他 口/ / 神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 234 / / 住 院 治 療 情 況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號/家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療

12、機(jī)構(gòu)名稱病案號/主 要 用 藥 情 況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康 評 價1體檢無異常口2有異常異常1異常2異常3異常4健 康 指 導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診 / / / 危險因素控制：口/ / / / / 1戒煙 2 健康飲酒 3飲食4鍛煉 5減體重（目標(biāo)）6建議疫苗接種7其他填表說明1.此表用于教師首次建立教師健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查。2 一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：

13、告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)量表檢查”。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣” 如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行老年人抑郁量表檢查。3 .生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作或其他需要而 必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、 做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：從不吸煙者不必填寫“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”、“

14、日吸煙量”等。飲酒情況：調(diào)查時不飲酒者不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊?應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒 1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化 學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。4 臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯 正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”，注意檢查者的臉在被檢查者視線之外。判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者

15、運動功能。5.查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋 下觸診大??；前列腺觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項檢查。乳腺：主要檢查有無包塊、是否隨月經(jīng)周期性疼痛或者異常的泌乳情況。婦科：外陰：記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道：記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、形狀以及有無臭味等宮頸：記錄大小、硬度；有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體：記錄位置、大小、硬度、活動度；有無壓痛等。附件：記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度；表面光滑與否、 活動度、有無壓痛

16、以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。6 輔助檢查：該項目根據(jù)各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“ + ”、“+”、“+ + + ”或“ + + + + ” ，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部 X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在其他”一欄。7 現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并能夠影響目前身體健康狀況的問題?？啥?選。&住院治療情況：指最近 1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項填寫。日期填寫年月，年份必