中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)

1、中心靜脈穿刺置管操作常規(guī)適應(yīng)癥 監(jiān)測中心靜脈壓（ CVP）； 快速補(bǔ)液、輸血或給血管活性藥物； 胃腸外營養(yǎng)； 插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管； 進(jìn)行血液透析、濾過或血漿置換； 使用可導(dǎo)致周圍靜脈硬化的藥物； 無法穿刺外周靜脈以建立靜脈通路； 特殊用途如心導(dǎo)管檢查、安裝心臟起搏器等； 禁忌證出血傾向（禁忌行鎖骨下靜脈穿刺）； 局部皮膚感染（選擇其他深靜脈穿刺部位）； 胸廓畸形或有嚴(yán)重肺部疾患如肺氣腫等，禁忌行鎖骨下靜脈穿刺； 術(shù)前準(zhǔn)備置管前應(yīng)明確適應(yīng)癥，檢查患者的出凝血功能。 對清醒患者， 應(yīng)取得患者配合， 并予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。 準(zhǔn)備好除顫器及有關(guān)的急救藥品。準(zhǔn)備穿刺器具： 包括消毒物品、 深靜脈穿刺手術(shù)包、 穿刺針

2、、 引導(dǎo)絲、 擴(kuò)張管、 深靜脈導(dǎo)管 （單 腔、雙腔或三腔）、縫合針線等，以及肝素生理鹽水（生理鹽水100ml+ 肝素 6250U）和局麻藥品（ 1%利多卡因或 1%普魯卡因）。頸內(nèi)靜脈穿刺置管操作步驟患者去枕仰臥位，最好頭低1530（ Trendelenburg 體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè) 緣和下頜骨下緣。檢查導(dǎo)管完好性和各腔通透性。確定穿刺點(diǎn)：文獻(xiàn)報(bào)道頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有 13 種之多，但常用中間徑路或后側(cè)徑路（根據(jù)穿 刺點(diǎn)與胸鎖乳突肌的關(guān)系）。中間徑路定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨

3、頭及鎖骨形成的三角頂 點(diǎn)，環(huán)狀軟骨水平定位，距鎖骨上34 橫指以上。后側(cè)徑路定位于胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣、鎖骨上 5cm 或頸外淺靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方。確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤麻醉頸動(dòng)脈外側(cè)皮膚及深部組織，用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及深 度。左手輕柔捫及頸動(dòng)脈，中間徑路穿刺時(shí)針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方，針體與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi) 側(cè)緣平行，針軸與額平面呈 4560角，如能摸清頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則按頸動(dòng)脈平行方向穿刺。后側(cè) 徑路穿刺時(shí)針尖對準(zhǔn)胸骨上切跡，緊貼胸鎖乳突肌腹面，針軸與矢狀面及水平面呈45角，深度不超過 57cm 。穿刺針進(jìn)入皮膚后保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。從注射器尾部導(dǎo)絲口插入引導(dǎo)絲（如用普

4、通注射器則撤去注射器，從針頭處插入引導(dǎo)絲），將 穿刺針沿引導(dǎo)絲拔除?？捎眯∈中g(shù)刀片與皮膚平行向外側(cè)（以免損傷頸動(dòng)脈）破皮使之表面擴(kuò) 大?？嚲o皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張致頸內(nèi)靜脈，固定好引導(dǎo)絲近端將擴(kuò)張 管撤出。沿引導(dǎo)絲插入導(dǎo)管（成人置管深度一般以 1315cm 為宜），拔除引導(dǎo)絲，用肝素生理鹽水注射 器與導(dǎo)管各腔末端連接進(jìn)行試抽，在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入 23ml 肝素生理鹽水，取下注 射器，擰上肝素帽。將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定，應(yīng)用敷料覆蓋。攝 X 線胸片以明確不透 X 線的導(dǎo)管的位置，并排除氣胸。導(dǎo)管尖端正確位置應(yīng)處于上腔靜脈與 右房交界處。確定導(dǎo)管尖端沒有扭曲和未貼

5、在上腔靜脈管壁上。鎖骨下靜脈穿刺置管操作步驟患者去枕仰臥位，肩后墊高，最好頭低1530（ Trendelenburg 體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。鎖骨中下部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單。檢查導(dǎo)管完好性，用肝素生理鹽 水沖洗各腔檢查通透性并封閉。確定穿刺點(diǎn)：文獻(xiàn)報(bào)道有 7 種穿刺徑路，常用鎖骨下徑路。鎖骨下徑路穿刺點(diǎn)定位于鎖骨中、 內(nèi) 1/3 端交界處下方 1cm 處。確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤麻醉鎖骨中下方皮膚及深部組織，可用麻醉針試穿刺，確定穿刺方向及 深度。右手持針，保持穿刺針體與額平面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針進(jìn)入皮膚后保 持負(fù)壓，針尖

6、指向內(nèi)側(cè)稍上方，確定穿刺針觸及鎖骨骨膜后，保持穿刺針緊貼在鎖骨后，對準(zhǔn) 胸骨柄上切跡進(jìn)針，直至回抽出靜脈血，一般進(jìn)針深度為35cm 。置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（69）。股靜脈穿刺置管操作步驟 患者下肢輕度外展，膝蓋稍彎曲。 腹股溝韌帶上、下部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單。檢查導(dǎo)管完好性，注入 肝素生理鹽水檢查各腔通透性并封閉。確定穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)定位在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方 23cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè) 1cm 。 確定穿刺點(diǎn)后局部浸潤麻醉腹股溝下股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)皮膚及深部組織，可用麻醉針試穿刺，確 定穿刺方向及深度。穿刺針體與皮膚呈 3045角， 針尖對準(zhǔn)對側(cè)耳進(jìn)針， 穿刺方向與股動(dòng)脈

7、平行， 進(jìn)入皮膚后穿刺 針保持負(fù)壓，直至回抽出靜脈血。置管步驟同頸內(nèi)靜脈置管步驟（69）。注意事項(xiàng) 在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此時(shí)行鎖骨下靜脈穿 刺置管應(yīng)視為禁忌。顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取 Trendelenburg 體位。 頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為 ，以不超過鎖骨為度。 鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過程中應(yīng)保持針尖緊貼于鎖骨后緣以避免氣胸。 股靜脈穿刺時(shí)，切不可盲目用穿刺針向腹部方向無限制地進(jìn)針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起 并發(fā)癥。注意判斷動(dòng)靜脈，插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏 動(dòng)。如不能判定是否誤入動(dòng)脈，可將穿刺

8、抽取的血液與同時(shí)抽取的動(dòng)脈血標(biāo)本比較血氧飽和度 或顏色，當(dāng)病人吸入高濃度氧時(shí)，飽和度之間的差別通常很明顯。此外，導(dǎo)管與壓力換能器或 自由流動(dòng)的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動(dòng)脈則退針壓迫 515 分鐘，若系導(dǎo)管 損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎。“J”形引導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過程順暢，否則會(huì)出 現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時(shí)可能出現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能置入，則可選用套管針 穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，在經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。頸內(nèi)或鎖骨下靜脈導(dǎo)管插入困難時(shí)，可行 Valsalva 手法（將口鼻閉住，關(guān)閉聲門，強(qiáng)行呼氣， 以增加胸內(nèi)壓