中國公民因私出國境申請表

1、中國公民因私出國（境）申請表（申請人填寫請用正楷字及黑色或者藍(lán)墨水水筆書寫）申請編號條形碼身份證號碼姓名曾用名拼音姓拼音名性別民族出生日期年月日出生地婚姻狀況政治面貌文化程度聯(lián)系電話戶口所在地址市 （縣）區(qū)所屬派出所家庭現(xiàn)住址郵政編碼本人身份 國家工作人員 國有大中型企業(yè)中層以上管理人員 金融、保險(xiǎn)系統(tǒng)人員 國有控股、參股企業(yè)中的國有股權(quán)代表軍人 其他人員服務(wù)處所職務(wù)職稱服務(wù)處所地址聯(lián)系電話前往國家屬第（ ）次申請因私出國（境）出國事由定居 探親、訪友 勞務(wù) 留學(xué) 旅游其他（ ）勞務(wù)、注明勞務(wù)公司名稱（ ）申請 證件 種類 類別 普通護(hù)照首次申領(lǐng) 普通護(hù)照補(bǔ)發(fā) 普通護(hù)照換發(fā)普通 護(hù)照失效重新申

2、領(lǐng) 普通護(hù)照變更加注普通護(hù)照變更加注類別： （）普通護(hù)照變更加注內(nèi)容： （）普通護(hù)照換發(fā)、補(bǔ)發(fā)原因： （）原護(hù)照號碼： 簽發(fā)地 有效期至 年 月 日家 庭 主 要 成 員稱謂姓名年齡工作單位、職務(wù)家庭住址配偶父親母親子女本 人 簡 歷取證方式 郵政速遞（自費(fèi)） 到公安機(jī)關(guān)領(lǐng)?。ㄊd）郵寄地址收件姓名郵政編碼聯(lián)系電話貼照片處近期正面免冠半身 白色或淡藍(lán)背景彩色 照片相片大?。?4833 mm頭部寬度： 21-24 mm頭部長度： 28-33 mm申請人聲明：1、 本人知道，凡屬于 登記備案的國家工作人 員申辦普通護(hù)照必須由 單位出具意見，否則， 由此造成的一切后果由 本人承擔(dān)； 2、本申請表 格

3、所填內(nèi)容正確無誤， 所提交的身份證明文件 和照片真實(shí)有效，如有 虛假將承擔(dān)法律責(zé)任。申請人簽名：年月日不滿十六周歲的申 請人，辦理申請時(shí)，須 由監(jiān)護(hù)人陪同。監(jiān)護(hù)人 須作如下聲明：本人是申請人的 父 親 母 親 監(jiān)護(hù)人，依法擁有對 申請人的監(jiān)護(hù)權(quán)，同意 申請人提出申請，本人 的居民身份證號碼是：聲明人簽名：年月日以下欄目由申請人工作單位所在單位組織、人事部門所填寫1、本單位全稱：；2、申請人（填寫姓名）；的國 按干部 隸屬關(guān) 并加蓋 公安出 向出具 步核實(shí)系單位的（填寫職務(wù)或身份） ；凡登記備案 家工作人員必須 管理權(quán)限和行政 系出具單位意見 公章。（必要時(shí)， 入境管理機(jī)關(guān)可 意見的單位進(jìn)一 情況）3、申請人所填各項(xiàng)內(nèi)容是 / 否屬實(shí)：4、本單位 批準(zhǔn) / 不批準(zhǔn)該人申請。負(fù)責(zé)人簽名：公章組織人事部門聯(lián)系人姓名：聯(lián)系電話：年月日以下欄目由公安機(jī)關(guān)入境管理部門填寫受 理審 核審核人：意 見審核人：意 見（蓋章）審核日期：年月日審核日