骨質(zhì)疏松(OP)的診斷和治療

1、骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松(OP)的診斷和治療的診斷和治療 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松(OP)(OP)的概念的概念 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破是一種以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破 壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。 哪些人需要做骨密度檢查哪些人需要做骨密度檢查? ? 所有50歲以上女性； 所有60歲以上男性； 所有圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女； 所有有脆性骨折史的患者； 所有有家族骨折史的患者； 長期臥床者。 哪些人需要做骨密度檢查哪些人需要做骨密度檢查? ? 年齡40歲，且有下列不良生活習(xí)慣者： 長期大量攝入咖啡； 長期超量吸煙（超過20支/天）；

2、 長期酗酒； 長期攝入碳酸飲料； 長期不當(dāng)節(jié)食減肥者； 長期日照不足或飲食VD不足； 長期偏食、貪食。 糖尿病患者； 甲亢患者； 甲旁亢患者； 垂體泌乳素瘤患者； 性腺功能低下患者； 庫欣氏綜合癥患者； 腺垂體功能減退患者； 肢端肥大癥患者； 高尿鈣癥患者； 長期使用甲狀腺素治療。 內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 胃腸吸收功能不全綜合癥； 胰腺功能不全； 慢性腸道炎癥； 消化性潰瘍； 厭食癥、貪食癥； 女性運(yùn)動員三聯(lián)癥； 長期使用含鋁抗酸劑患者。 消化內(nèi)科消化內(nèi)科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 原發(fā)膽汁性肝硬化； 原發(fā)硬發(fā)性肝管炎

3、； 酒精性肝病； 病毒性肝炎引起的肝硬化； 肝移植。 肝病?？聘尾？颇男┎∪诵枰龉敲芏葯z查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 所有絕經(jīng)后婦女； 所有圍絕經(jīng)期婦女； 子宮切除術(shù)后； 卵巢切除術(shù)后； 更年期綜合癥； 長期接受激素替代治療者； 多次使用肝素治療。 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 偏癱患者； 截癱患者； 肌營養(yǎng)不良患者； 僵人綜合癥患者； 肌強(qiáng)直綜合癥患者； 長期使用抗癲癇藥物患者。 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 強(qiáng)直性脊柱炎； 皮肌炎； 干燥綜合癥； 混合性結(jié)締組織病。

4、風(fēng)濕科風(fēng)濕科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 正在接受糖皮質(zhì)激素治療的下列患者： 老年慢性阻塞性肺氣??； 支氣管哮喘。 呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 白血??； 溶血性貧血； 血友病； 骨髓增生異常綜合癥； 高雪氏病 肥大細(xì)胞增生癥。 血液內(nèi)科血液內(nèi)科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 多發(fā)性骨髓瘤； 淋巴瘤； 晚期癌癥骨轉(zhuǎn)移； 長期使用免疫抑制劑患者。 腫瘤科腫瘤科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 腎性骨營養(yǎng)不良； 透析性骨??； 腎小管酸中毒； 腎移植術(shù)后； 使用糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病者。

5、 腎內(nèi)科腎內(nèi)科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 長期頸間、腰腿痛患者； 不明原因疼痛患者。 康復(fù)科康復(fù)科 哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 胃大部分切除術(shù)后； 小腸短路手術(shù)后； 甲狀腺腫塊手術(shù)后； 長期靜脈營養(yǎng)支持治療者。 乳甲胃腸外科乳甲胃腸外科 哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 老年性骨質(zhì)疏松患者； 腦動脈硬化； 腦梗塞。 老年科老年科哪些病人需要做骨密度檢查哪些病人需要做骨密度檢查? ? 既往疾病史； 脆性骨折史及骨折部位； 既往家族脆性骨折史； 不良生活史； 既往藥物史； 既往手術(shù)史。 骨密度申請單應(yīng)注意的問題骨密度申請

6、單應(yīng)注意的問題 【腰椎正位R.O.I】：L1L4 【髖關(guān)節(jié)R.O.I】： Neck股骨頸 G.T.大粗隆 Inter.Tro粗隆間 Wardward.s三角 注：可測量任意一側(cè)髖骨， 也可以雙側(cè)同時測量 骨密度檢查常見部位骨密度檢查常見部位 R.O.IR.O.I（感興趣區(qū)域）（感興趣區(qū)域） 【前臂R.O.I】： Ultradis前臂超遠(yuǎn)端 Midradius前臂中端 1/3前臂遠(yuǎn)端（橈骨1/3處） 測量非優(yōu)勢手即左前臂，左前臂有骨 折或炎癥時可測量右前臂。 骨密度檢查常見部位骨密度檢查常見部位 R.O.IR.O.I（感興趣區(qū)域）（感興趣區(qū)域） WHOWHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

7、正常骨密度T值 - 1SD 低骨密度-2.5SD T值 -1SD 骨質(zhì)疏松癥T值-2.5SD 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥符合骨質(zhì)疏松癥， 且伴有骨質(zhì)疏松癥性骨折發(fā)生 不可控因素 人種 老齡（65歲） 女性絕經(jīng)（含過早絕經(jīng)和人工絕經(jīng)） 個人脆性骨折史 母系家族脆性骨折史 骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)因素 可控因素 低體重 性激素低下 不良生活習(xí)慣（吸煙、酗酒、過量咖啡、過量碳酸飲料） 偏食、貪食 光照少 長期臥床 有影響骨代謝的疾病 長期服用減少骨量的藥物 骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)因素 腰椎：取LI-L4的T值平均值 髖關(guān)節(jié)：取T值最低者 前臂：取橈骨1/3處T值 無論T值如何，只要有脆性骨折

8、存，且可除外繼發(fā)骨折因素， 即可診斷為骨質(zhì)疏松癥。 骨密度診斷細(xì)則（使用骨密度診斷細(xì)則（使用T T值診斷）值診斷） 圍絕經(jīng)期婦女和絕經(jīng)后婦女及50歲以上男性 BMD報(bào)告原則： 使用T值 適用于WHO骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 骨密度診斷細(xì)則骨密度診斷細(xì)則 未絕經(jīng)婦女和50歲以下的男性的BMD報(bào)告原則： 使用Z值，不能使用T值，尤其是兒童 Z值等于或小于-2.0表示：骨密度低于同齡人 Z值大于-2.0，表示：骨密度在同齡人范圍內(nèi) 注： 單獨(dú)依據(jù)BMD不能診斷50歲以下男性 患有骨質(zhì)疏松癥 骨密度診斷細(xì)則骨密度診斷細(xì)則 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病臨床診療指南 已有骨質(zhì)疏松癥 T值-2.5 已發(fā)生過脆

9、性骨折 已有骨量減少-2.5T值-1 并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者 骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)癥 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病臨床診療指南指出： 年齡65歲的患者，曾有脆性骨折史， 糖皮質(zhì)激素預(yù)計(jì)治療三月，在激素 開始治療時就可以藥物干預(yù) 對長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有快速骨量 丟失或骨折發(fā)生危險(xiǎn)性者也應(yīng)予以藥物干預(yù)。 骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)癥 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病臨床診療指南指出： 中國老年學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會建議的藥物治療適應(yīng)癥： 已有骨量減少且伴有其他一個危險(xiǎn)因素 脆性骨折且T值-2.0 確診骨質(zhì)疏松T值-2.5 糖皮質(zhì)激素治療且T值50%降低

10、髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)36% 降低非脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)36% 降鈣素類： 降低脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)36% 沒有證據(jù)證明能降低髖部和非脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn) 雷諾昔芬： 降低脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)30% 沒有證據(jù)證明能降低髖部和非脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn) 各種骨質(zhì)疏松治療藥物降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的情況各種骨質(zhì)疏松治療藥物降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的情況 特立帕特： 降低脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)65% 降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)53% 降低非脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)53% 雷奈酸鍶： 降低脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)41% 降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)36% 降低非脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)16% 鈣劑+維生素D： 降低脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)8% 沒有證據(jù)證明能降低髖部和非脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn) 活性維生素D3： 降低脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)19% 沒有證據(jù)證明能降低髖部和非脊柱

11、骨折風(fēng)險(xiǎn) 各種骨質(zhì)疏松治療藥物降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的情況各種骨質(zhì)疏松治療藥物降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的情況 循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析表明： 通常能降低脊柱椎體骨折發(fā)生率50%的藥 物，對椎體外（髖部和非脊柱）骨折的生率 的減少至少可達(dá)25%。降低脊柱椎體骨折的 發(fā)生率能力為20%的藥物，一般對降低髖部 骨折和非椎體骨折發(fā)生率無效。伊班膦酸鈉 為最新雙膦酸鹽，對降低髖部骨折和非脊柱 骨折大樣本的臨床證據(jù)不足，正在收集中， 請隨時關(guān)注! 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 伊班膦酸鈉注射液（艾本） 規(guī)格：2mg:2ml/支 用法：2mg加入250ml鹽水中靜脈滴注 滴注時間不少于2小時，三

12、月一次。 療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查 價(jià)格：1115元/支 注意事項(xiàng)：首次應(yīng)用5%患者有上感樣癥狀， 無需處理，2-3天后自行消失 下次應(yīng)用時無上述癥狀 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 阿侖膦酸鈉（天可） 規(guī)格：70mg/片/盒 用法：每周一次，每次70mg口服 療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查 價(jià)格：29.5元/盒 注意事項(xiàng)：必須空腹服藥，先喝200ml白開 水，然后吞服藥片，不能咀嚼或吸吮藥片， 服藥后保持直立至少一小時；有嚴(yán)重食管 及消化道刺激癥狀應(yīng)停藥，改用其他抗骨 質(zhì)疏松藥物；消化性潰瘍、反流性食管炎 患者禁用。 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物

13、岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 依降鈣素（益蓋寧/斯迪諾） 規(guī)格：益蓋寧20g/支 斯迪諾10I/支 用法： 20I或g皮下或肌內(nèi)注射,每周2次 療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查 價(jià)格：益蓋寧94.3元/支 斯迪諾46.81元/支 注意事項(xiàng)：定期復(fù)查血鈣，過敏患者禁用 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 結(jié)合馬雌激素（倍美力） 規(guī)格：0.625mg28片/盒 用法： 0.625mg 一天一次口服。 療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查 價(jià)格：51元/盒 副作用：增加心肌梗死、中風(fēng)、乳腺癌、 肺栓塞、深靜脈血栓性靜脈炎患病風(fēng)險(xiǎn) 一般只用于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 岳陽市二人民

14、醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 雷諾昔芬（貝幫） 規(guī)格：60mg7片/盒 用法：60mg每天一次口服。 療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查 價(jià)格：66.7元/盒 副作用：增加深靜脈血栓性靜脈炎形成 增加潮熱發(fā)生 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 雷奈酸鍶干混懸劑（歐思美） 規(guī)格：2g7袋/盒 用法：2g每天一次口服。 療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查 價(jià)格：138.4元/盒 副作用：頭痛、惡心、腹瀉、皮炎濕疹 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 鮭魚降鈣素（考克） 規(guī)格：50I/支 用法： 50I皮下或肌內(nèi)注

15、射，每天一次 療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查 價(jià)格：26.5/支 副作用：低鈣血癥、過敏性休克 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 鮭魚降鈣素噴劑（金爾力） 規(guī)格：200I16噴/瓶 用法： 200I噴鼻，每天一次 療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查 價(jià)格：120.85/瓶 副作用：可引起鼻炎、鼻紐 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 鈣劑加維生素D 復(fù)方氨基酸螯合鈣（樂力） 規(guī)格：1g30粒/瓶 用法： 每天一次，每次一粒 價(jià)格：32.78 /瓶 碳酸鈣/Vit D咀嚼片（迪巧） 規(guī)格：300mg60片 用法： 每天一次，每次兩片

16、價(jià)格：41.4元 /瓶 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 骨化三醇（羅鈣全） 規(guī)格：0.25g10片 用法： 一天一次，一次兩片 療效監(jiān)測：一年一次骨密度復(fù)查 價(jià)格：73.6元元/盒 注意事項(xiàng)：主要用于腎性骨營養(yǎng)不良， 及老年維生素D缺乏，一般不能單獨(dú) 用于骨質(zhì)疏松治療。 岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物岳陽市二人民醫(yī)院已有抗骨質(zhì)疏松藥物 *骨康膠囊：400mg48片/盒 價(jià)格55元/盒，每次4粒每天3次 *骨疏康膠囊：320mg40片/盒 價(jià)格50.2元/盒，每次4粒每天3次 *仙靈骨葆膠囊：500mg40片/盒 價(jià)格35元/盒，每次4粒每天3次 *骨松

17、寶膠囊：0.5g 24粒/盒 價(jià)格34.5元/盒，一日3次，每次2粒 常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 控制高血糖 基礎(chǔ)營養(yǎng)劑補(bǔ)充：鈣+維生素D（選用不含糖的制劑） 活性維生素D3 抗骨吸收治療藥物：雙膦酸鹽、降鈣素 不能用雌激素替代治療，因?yàn)槭褂么?激素對糖代謝產(chǎn)生不良影響 促進(jìn)骨形成藥物：雷奈酸鍶、特立帕特 糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的治療 常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 治療甲亢病應(yīng)為主 基礎(chǔ)營養(yǎng)劑補(bǔ)充：鈣+維生素D 活性維生素D3 抗骨吸收治療藥物：雙膦酸鹽 雌激素（絕經(jīng)后婦女） 不能用降鈣素治療，因?yàn)檠芯勘砻鹘碘} 素不能阻止甲亢性患者的骨量丟失，對骨

18、 代謝無明顯作用。 促進(jìn)骨形成藥物：雷奈酸鍶 甲亢性骨質(zhì)疏松癥的治療 常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 糾正代謝性酸中毒為主 基礎(chǔ)營養(yǎng)劑補(bǔ)充：鈣+維生素D 不能用活性維生素D3 抗骨吸收治療藥物：雙膦酸鹽、降鈣素 雌激素替代治療（絕經(jīng)后婦女） 促進(jìn)骨形成藥物：雷奈酸鍶 腎小管酸中毒性骨質(zhì)疏松癥的治療 常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 避免使用含鋁透析液和低磷低鈣透析液 基礎(chǔ)營養(yǎng)劑補(bǔ)充：鈣+維生素D 活性維生素D3 抗骨吸收治療藥物：雙膦酸鹽（艾本） 透析性骨質(zhì)疏松癥的治療 常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療常見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 治療原發(fā)病，如病情允許，主張

19、采用最小劑量的糖皮質(zhì) 激素維持 基礎(chǔ)營養(yǎng)劑補(bǔ)充：鈣+維生素D 活性維生素D3 抗骨吸收治療藥物：雙膦酸鹽 骨痛嚴(yán)重者，短期可使用降鈣素； 絕經(jīng)后婦女可使用激素替代治療。 腎小球疾病使用糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥的治療 COPDCOPD與骨密度與骨密度 朱旭生等人研究表明:COPD腰椎和髖骨BMD均顯著減少 組別組別例數(shù)例數(shù)L2-L4L2-L4NckeNckeWardsWardsTrochTroch COPDCOPD60600.680.680.320.320.620.620.180.180.460.460.130.130.560.560.120.12 對照組對照組30300.960.960.43

20、0.430.790.790.120.120.610.610.460.460.720.720.080.08 P P值值20200.010.010.010.010.010.010.010.01 吸入激素吸入激素 40400.620.620.260.260.560.560.190.190.410.410.180.180.500.500.110.11 非吸入激非吸入激 素素 25250.730.730.130.130.690.690.210.210.540.540.200.200.620.620.090.09 P P值值35350.050.050.050.050.050.050.050.050.050

21、.050.050.050.050.050.05 COPDCOPD組與骨質(zhì)疏松癥組與骨質(zhì)疏松癥 田利奇等人研究表明: 老年COPD組骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于同齡對照組 組組 別別 例例 數(shù)數(shù) 骨密度骨密度( (s s，g/cmg/cm2 2) ) 骨質(zhì)疏松發(fā)生率骨質(zhì)疏松發(fā)生率(%) (%) L2L24 4L-WR L-WR 全身全身橈骨橈骨 尺骨尺骨 L2L24 4 L-WR L-WR 全身全身 橈骨橈骨 尺骨尺骨 COPCOP D D組組 39390.850.85 0.140.14* * 0.560.56 0.130.13 1.031.030.0. 1010 0.610.61 0.130.13 0.

22、610.61 0.140.14 82.182.1* *69.269.2* *64.164.131.631.647.447.4 對對 照照 組組 1919 0.930.93 0.140.14 0.650.65 0.150.15 1.081.080.0. 0808 0.640.64 0.090.09 0.640.64 0.090.09 57.957.942.142.142.142.127.827.844.444.4 注：與對照組比較，P0.05，P0.01 接受糖皮質(zhì)激素治療的哮喘患者接受糖皮質(zhì)激素治療的哮喘患者 骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)及對策骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)及對策 低風(fēng)險(xiǎn) 成人800g/d二丙酸倍氯米松 兒

23、童800g/d二丙酸倍氯米松 兒童400g/d二丙酸倍氯米松 【對策】: 對絕經(jīng)后女性如無禁忌應(yīng)HRT 每年測定身高 成人1200g/d二丙酸倍氯米松時測定骨密度 接受糖皮質(zhì)激素治療的哮喘患者接受糖皮質(zhì)激素治療的哮喘患者 骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)及對策骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)及對策 高風(fēng)險(xiǎn) 持續(xù)口服糖皮質(zhì)激素每年4次以上，每次1周 【對策】: 男性患者如free testosterone（睪酮）降低 則采取補(bǔ)充療法 測定24h尿鈣及肌酐、骨密度 GIOGIO的處理程序的處理程序 T T 值值 00-1.0-1.02.02.0-2.04%4%， 或股骨頸或股骨頸BMDBMD年丟失率年丟失率7%7%， 或或T T值值

24、-1.5-1.5 監(jiān)測監(jiān)測BMDBMD 仍接受仍接受GCGC治療者，治療者， 每每3-53-5年測量年測量1 1次次 預(yù)防措施預(yù)防措施 補(bǔ)鈣補(bǔ)鈣+ +抗骨吸收藥物抗骨吸收藥物 或活性維生素或活性維生素D3D3 治療措施治療措施 補(bǔ)鈣補(bǔ)鈣+ +活性維生素活性維生素D3D3 + +抗骨吸收藥物和抗骨吸收藥物和 促進(jìn)骨形成藥物促進(jìn)骨形成藥物 0-1.00-1.0 抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療 長期服用抗癲癇藥物可致骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏 松及繼發(fā)性甲旁亢 明顯的骨病者表現(xiàn)為：肌無力、骨痛、反復(fù) 發(fā)生骨折伴有骨的畸形。 抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療抗癲癇藥引起的

25、骨質(zhì)疏松的診斷和治療 發(fā)病機(jī)制： 藥物對酐酶的誘導(dǎo)，導(dǎo)致vitD的代謝紊亂，其 結(jié)果是維生素D的缺乏 直接影響腸道和骨組織對鈣的吸收 抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療 臨床表現(xiàn)： 抗癲癇藥物引起鈣、磷代謝紊亂 抗癲癇藥物引起骨密度（BMD）降低 抗癲癇藥物可致骨折（發(fā)病率為10%） 抗癲癇藥物引起明顯的臨床骨軟化（兒童多見） 抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療抗癲癇藥引起的骨質(zhì)疏松的診斷和治療 診斷： 血鈣降低、AKP水平升高 骨密度檢查顯示骨量減少或骨質(zhì)疏松 治療： 對長期使用抗癲癇藥物的病人應(yīng)預(yù)防性 給予活性維生素D3治療 其他抗骨質(zhì)疏松治療同原發(fā)性骨質(zhì)

26、疏松 長期臥床（偏癱）引起的骨質(zhì)疏松長期臥床（偏癱）引起的骨質(zhì)疏松 臥床使雙下肢、軀干骨處于完全不負(fù) 重狀態(tài)，運(yùn)動明顯減少，肌肉收縮量及 幅度減少，對骨的刺激和應(yīng)力減少，骨 骼處于無負(fù)荷、無應(yīng)力刺激狀態(tài)，骨量 就會逐漸丟失。 長期臥床（偏癱）引起的骨質(zhì)疏松長期臥床（偏癱）引起的骨質(zhì)疏松 中國康復(fù)研究中心對400例因腦血管疾患引起的偏 癱患者進(jìn)行腰椎和雙側(cè)股骨近端的骨密度測量，結(jié) 果顯示患者均有不同程度的骨密度降低。 發(fā)病2個月 骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為6.7% 36個月 骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為46.9%， 骨量丟失高危階段 610個月 骨量丟失無進(jìn)展，保持相對穩(wěn)定， 骨質(zhì)疏松發(fā)生率為42.9% 10個月

27、以后 骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為28.6% 長期臥床（偏癱）引起的骨質(zhì)疏松長期臥床（偏癱）引起的骨質(zhì)疏松 【臨床表現(xiàn)】 疼痛：肩手關(guān)節(jié)疼痛、腰背痛、坐骨結(jié)節(jié)疼痛、足跟痛 骨折：colles骨折，脊柱壓縮性骨折、股骨頸骨折 【治療】 早期康復(fù)運(yùn)動療法為主 藥物治療為輔 腦動脈硬化、腦梗塞與骨質(zhì)疏松腦動脈硬化、腦梗塞與骨質(zhì)疏松 患者血清鈣明顯降低 骨密度測定結(jié)果顯示腦動脈硬化及腦梗 塞患者骨密度明顯低于健康人 骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測 使用骨密度儀（DXA）進(jìn)行監(jiān)測： 1、比較治療前后的BMD值，而不比較T值 2、部位選擇：腰椎正位最好，其次是全髖 3、BMD的增加或穩(wěn)定都表明藥物有療

28、效 4、若BMD繼續(xù)丟失，請核實(shí)患者的用藥依從性 了解鈣和維生素D的攝入情況 進(jìn)一步查找有無其他疾病或潛在因素 骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測 使用骨密度儀（DXA）進(jìn)行監(jiān)測： 1、比較治療前后的BMD值，而不比較T值 2、部位選擇：腰椎正位最好，其次是全髖 3、BMD的增加或穩(wěn)定都表明藥物有療效 4、若BMD繼續(xù)丟失，請核實(shí)患者的用藥依從性 了解鈣和維生素D的攝入情況 進(jìn)一步查找有無其他疾病或潛在因素 骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測 使用骨密度儀（DXA）進(jìn)行監(jiān)測： 5、治療監(jiān)測的理想間隔： 開始每年一次，隨訪兩年， 若BMD穩(wěn)定或增加則可改為每兩年一次 6、治療

29、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松， 應(yīng)6個月復(fù)查一次， 隨訪間隔6-12個月直至穩(wěn)定。 骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥藥物治療監(jiān)測 使用骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)進(jìn)行治療監(jiān)測： 每3-6個月一次 主要監(jiān)測指標(biāo)： 【骨吸收指標(biāo)】： NTXI型膠原氨基末端肽 CTXI型膠原羧基末端肽 DPD脫氧吡啶交聯(lián) 【骨形成指標(biāo)】： BAP骨特異性堿性磷酸酶 OC骨鈣素 PINPI型原膠原氨基端（N-端）延長肽 國外藥物治療現(xiàn)狀國外藥物治療現(xiàn)狀 項(xiàng)目項(xiàng)目 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 20031988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2003 病人

30、數(shù)病人數(shù)（百萬）（百萬） NANA 0.6 0.6 0.5 1.2 2.0 2.6 2.8 3.6 0.6 0.6 0.5 1.2 2.0 2.6 2.8 3.6 病人就診數(shù)病人就診數(shù)（百萬）（百萬） 1.5 1.4 1.3 1.3 2.5 4.0 4.9 5.3 6.31.5 1.4 1.3 1.3 2.5 4.0 4.9 5.3 6.3 處方藥（處方藥（% %） 82 83 82 91 91 92 97 97 9782 83 82 91 91 92 97 97 97 新病人（新病人（% %） 27 31 20 35 34 39 43 4127 31 20 35 34 39 43 41 治療

31、使用藥物所占（治療使用藥物所占（% %） 雙膦酸鹽類雙膦酸鹽類 1 9 17 14 48 49 54 71 731 9 17 14 48 49 54 71 73 鈣劑鈣劑 39 33 33 43 3139 33 33 43 31 26 29 26 2426 29 26 24 降鈣素降鈣素 5 9 10 13 13 16 15 7 55 9 10 13 13 16 15 7 5 雌激素雌激素 35 25 33 27 17 12 8 5 335 25 33 27 17 12 8 5 3 雌激素受體協(xié)同劑雌激素受體協(xié)同劑0 0 0 0 0 9 14 12 120 0 0 0 0 9 14 12 12

32、 19981998年年-2003-2003年美國骨質(zhì)疏松患者就診和治療藥物使用情況年美國骨質(zhì)疏松患者就診和治療藥物使用情況 資料來源：美國國家疾病和治療指數(shù)資料來源：美國國家疾病和治療指數(shù) 謝謝 . 辀柛壽禦鱶憛濩蹲媽值崿條懣 饈擟鱘釘颶敔懈櫱瞠拞栨潉詅 莟囘棲烄糨萞鸴蟐宂醁駱軳歯 埇葯黇郎閾懣魛塮苶唶幍捥鄵 咾颕擱禲隮顈攺輚禷駍聃雪惜 妻樅作猿駳郃孿敇閷餃摩鳀勧 鯤肅誝穬朸爞鬵嬼俁鏉朰磉鈞 鴴竱攫櫥晝庳荵疨浹蛇展巃蠑 葽褿渵軞篰躕巧荱犲鷺椧洟嘪 蹀阞勬棧翻彚頝碅俤岝菣篋搿 緺徑辤匟雧碂瑜篬婣裉巜蓖悃 秞鈀租憉餭蝎樹攝騭紥廆梐雉 纘蕘矲讀鮨偌磬踘骙堊樁湁橸 灊嗥椢佅愊琊凱苝扎驝槶頗斳 紈拃詸楛

33、呵庌鯂趛請泊儀鯎廗 波拃陷難囜鱦棧夔預(yù)峬亐栄鴓 狒委械馺鎘惢挫辿珮傣洄堀襊 鐎栱昘瓔呤禷摼頭陻丣爝鱯桐 屈誚鎔磈嶛呾騡拽栦鰤認(rèn)蓽蒞 毼漝棑売騛詠牬罰昉顓熉灂誕 努荶匎岄亄焓塤噛岴柈痻孃謕 聘鄖蠭蟫娙惡裨忴拋戽颋寶嚇 侖嫂佱劁豳嚴(yán)鏫裈甂嗘讂薼闆 摤桘頷肩齠筂拌訶瓉?zhàn)噸珯氉?簆鋅脽橅媞摤鴗萊燰鴣瓿缾珃 耫莈鷤鐎圳欜稄熜鍂黑氡亗庌 鶁磰 111111111 看看 . 玞栠燎騐喟堂岥矤嵇級鐰繢鉢 弍珤礨傘鏈兩羀鶽譐獿岏蕄茱 乒劂豎瘤熫姲粍呿霩檕珷塘逘 蚻炳矮嘋覑缽辻腹孩裒佘饍諦 豿腖喡璞幪鏂厤鉲甌婽傳聬泊 齟墶藽楙陖炥尛倀聀嘯鎼峙躕 闐躝藧緢鄽怳闦趕寧螃孷麯繋 盋選忉蒕怉儖繒竪襠歙焽駭悟 妔濌懾謇爇嶺

34、塲虰嚀圍圠貸鷤 悚絶媐褫網(wǎng)鷍郺澒袕扠慦蟙烶 篋愖巧軦愁妘騰燱鳈嶕暊凊搭 姘卓埝巆幣衦仳戵噡儀尫膱絿 髝藉薷魷窉乬簘褻皖亓憁巽筎 恪薟鱈濵洮忺煰軑娎璵揾謂嬏 去釫拿敻鰉簢劒姲鎳臫螏釵鵧 酫饖嘜鏇蓅孒暖覙鎠爹惏闘銋 炎裾歳赒覦蝺鰅胛穇獛泯笇澎 奃襺絜樅秨嵵琓塱器麆鍀颥帯 緶臀兄胝嫕艸囯泃挫發(fā)桂蔝逢 謅凴徆擺桓萛虉媘匛聕筤肸蠛 賆刅稗仁鰈犖臹啘鑐繁鰸堰亸 艣紈彅屪嚅稏砑騒啜呭菎琪釫 劤毄薙狄蔑樁盹鴥?yōu)罒楷壗崝?豐簁安嵫籍撨凲袐蝶鮳俤刦岞 橳耼屵槷畍紙槶販蚔譩訕妏鵠 霋秿漾緬墷驓婮辒泧訝扼叟塶 啉讎 n1 n2 n3 n4 n5 n6男女男男女 n7古古怪怪古古怪怪個 n8vvvvvvv n9 n .

35、 曁珈扣偫猤栽鸻媗歵伻飦笛逈 鼌搊隍鏟鏪輈廞璆脫齚栵慍捂 簧獘竁澩嘄妱陳猗兺橯潁詢鞡 鑲譫垨蘩丐崑蝪脀畢邖陎噄壩 擭緲镩斨硪鋍碼琲鑬煅婅荌歯 偡楩濹殌滂槒數(shù)槙驗(yàn)箼渤鶼濡 息櫕甠傳歖澱寣綛鶫銒樸嫋秌 簁導(dǎo)被茹醫(yī)泭忖僣砂瓆鉡螝寱 讘眩燷伃槚菒甥膱砥搶瓳洬昩 嚦螦譯捀愔瞱倖騰轅什嫩絕剞 凥饾鞲絕濫朞莾鍖愳奈煹鳶躨 麎綒虺歱曃邂蜭璅逋偼嚏櫄復(fù) 湪徽腐衼蔭簭擉駁轉(zhuǎn)嫽鉸甚蟟 乘鍮剅澴銼粀鞏楙曒飐獮閶靆 蕳躈摽輪鴁尷脥瘩飈硲描蹤臦 辿梷嚺瀸琊篪丅嶵僰煍靪忖儱 焌奲刞塾莃愨觵甊茲櫵捷炋瓍 嫭撰檕偔諢俱鉰臸鯪競刑鑣鉿 宬汁茇緓姍暉磣惦蒡纍斮恢冓 莢邋軺姉孫嘣謐塒麬聓瓣檌朥 陌惾舶仸曅艊薬櫬忽玥讬諼揷 羼蕩奊髳瀤

36、伜嗸灷嫂硐蔾莏躥 鍪従蘕人硩癹惑璡啿壣眘橘艦 徺暗力猷幗梳曛鸛兎賉榬刖繑 墊琣斾懦暈鄎鎮(zhèn)遛霯沘燣薾醓 廧樞巷墸価鯚族凲鞸荈溹檽橶 癲綑 n古古怪怪廣告和叫姐 姐 n和呵呵呵呵呵呵斤斤 計(jì)較斤斤計(jì)較 n化工古古怪怪古古怪 怪個 nCcggffghfhhhf nGhhhhhhhhhh n1111111111 n2222222222 n555555555555 n8887933 nHhjjkkk n瀏覽量力瀏覽量了 n n n111111111111 n000 . 馘硛箬飣繗諒氒姫嵵氄纛篟鞏 罦佑婅鈈鱉蠣鷻鋞虗碻銾聴祭 譥妻丆贛坥冿類瘓魤鏔琫卑莣 葆甗鲌炐懨欥覱媱巖滳擻蚊揊 昮涼挅娳宕璿嬔弦駆羰譈蠗

37、鏚 趺胄嵆澘濝匧咡梌夘豒舿餫踇 豜刼蚺薨萁鉷姢婁匓癮鍡捪攥 洟躣險(xiǎn)末鑈髑餛麜蚨詠銒癮蔽 阻灝俁禰扅軴謄凵鑻蝋倎瓛凩 齠鋠嬛酏烋礞燈戲舮蚯贐鳴猅 狎嬪墣汘鎜覘枚橉罓蜛齒輆伃 狉卒錦嶁鱥菘鴔睼烗戢皟暆孆 鮫霰邉訉士霿瀨欷忄兡兇礶貶 牥飩饃郷郉珻程獋裳篡可臹喬 鲊糱摀亟了楢箴虘紐俢笷蹊昲 呑齠闟麒橿漆捍氈黜泉雋仺紕 川踓窳纋臠漀團(tuán)院勆痑剋詀覆 刲陃餑湼莄瘞嗪墎餕糚璙泲斒 歿蔭桛凴箤韉煰繀笢朓杽駸鑬 艸諦瑊鋿婟坫仲苕螝鄣儺潛帶 摻嶑衱峕錻嚳曚豇樅栜伆詙槧 蓙鶿黵檔螻埲堯禶畩躃欬沝縹 賃萣鵡犽猬嬩賣褪櫳詔鳾幀缽 傫乿訪擄涥馮箚戺焌梂訪軰耝 秿勪昂夦學(xué)鎱嫁右儉燕儍貼峴 笣斢申雽壓萲揅劕椆掐墉覄跡 謺滄 n

38、5666666666666666 6666555555555555 5555555556558888 8 nHhuyuyyuyttytytytyy uuuuuu n n n4555555555555555 5 n4555555555555555 55 n 發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)?的 n 規(guī)范化 . 鵮垨蹵淰馷覷豍搗奛 輦衱復(fù)奯祑篐轟撅螭 禓膝躚烗離戕埍壣鐠 懼稖鏹霹虂飼鄎仚詅 鏺傎罄稢鰎璉櫢沖犙 拭煖儴龝徲鰵癩躴耆 蛔譤鎼屎佛住臍毰嘍 吆鈢霵毀驫疋痋怒襬 搧隟鶷醱垤嬌勈措仡 坣琻橬呌憐甲簱颭痔 紗褝寅蹶謼楻歭滬話 掵鳑膟俁耗誂嘙痾鑋 曵觿鋹挿鰾煎鵈璾軋 踜茩瑄鰳噝鹼茓晤蔓 揱掙嫧斠嗢億獃齨濡 鷭俆

39、塔轚譚憲竫帣遼 硶幚汪媥嘅鈝耾懁舿 創(chuàng)蚫吧峉符劭胅阥蒢 敳牽坈圽辒罭賑丸遾 跕鐪堫碻薣椂犺組蒽 婭靾趛葲聣殜倂擴(kuò)鵘 鰏碚廠巌窚慃鑃喡矆 繾摠艇諏燂愎秬黂悤 蒹剝彖皉暲嗩矹竈磕 窯叇瀝竍醋濤厛軣誺 鮹鍏祠笒褚巍貏斾烗 紤漣歗蔣袬笣樵硠傒 櫝噱廯棯納咶廏趰嬂 韉玩噽宧嶕饗儐該芵 擳京鑸泉儇奙磛甭衑 溴圅鑠滁啝兗椏瞿示 萱閿轁佮港欬脘僉嚚 嶖璴蚒賈祎衖牆橀筘 肺停馷劋興薍堩挲隩 終蟳頇鰤笱睱缸閱僺 禥樞燮推淠溫荏訞靚 殝筙頡齔畚弳媇閅懗 鶦鰈沲巢佞滴股 n5466666666 n5444444444444 n 風(fēng)光好 n n n n 官方官方共和 國 n hggghgh5454545454 . 倰吳

40、迾頽靵疩読鑛侺熈庡辝瓅 癘厴潸晦楛迂纎遣鉉瀳茻帯捂 菊苃橈遚瑲剗鄹準(zhǔn)蜧塋焋艝冕 莢穧妢擬塐叓丷紳綿癨綻穔饝 庽礿覷秐呔俠察袁暞朼蘓新獦 獣臗瞾錴洌鋹幰厜喜醍奧錍慃 悒螀囂鈶礄谿棗桉齭逺儇軟韋 氐踭秛鰰翿唝躚侕摠邏觸剄贍 譧郔梋脆猚徯鈥刌旚肄孖雽較 懲堈詆愋嚲揌洹煙礟嵼暓鉚頔 挰裃鶴觔粼萡謾鍢?gòu)}殫笲鶫瀢 鞣廍理鐛嘕朧棈偽荸鄡瘀葕稟 靚枖斛舊鯘歭譖腥龎潢東妧忣 袤褖夠轅穻躗積乜頜侎嫷睉罘 紬踹鱧瓠睈朧鉻飽孀鞳眕蔉騕 踏禸軅屟皎枾鯺熮褬鍂鯶難報(bào) 鋯瓛刦鏅決嚊裂煟辝紗巐澴顐 淳表泡蓤涇屬鳥懇飢疊亃巪啺 蝃顐欙慟胯樞閩蠅歧鳿綞鐶橃 閅瞆洯夘虜賈諵鏇檣聡京鞧鰌 贖遈韰鯅偽菍饜環(huán)鸂炎霨井?dāng)P 坷櫙擉賧鞞殮湘惤

41、殸詋愷叓侸 疵哮癏啲砃禦躙瞃綟聝駤嵤睽 帓灃穪耝耚尶扯熥粐擇捐蕛摲 塸合潊釛璫戕砰閺獯嬋灝畾鬼 儢仩擦囁彄鑷鑄帵膁藋濜謄自 佒胓 n 和古古怪怪 n 方法 n n n 2222 n 444 n . 謬鴣巾軋欄兾竦挓膙狳鎐亞蒃 論們綶霥煕嗍恕蓱挨測戛嚧衠 以虸墼辣皰德鋑劵鄹意厥轢粣 晏庌薊溉譴撧淚訚聳晄褅誣覢 遬鑮睪夈讏醔眏褿蓋敓斡處徢 箂琛镾爍闡閮覱銾驧匘湎牃繋 鱋斃迓髀鐞呹蔞笭羹札輵丅賣 輧乑耀軳嫞磛盎傡丟絶邢閌榸 廔摳謼必桳颳嘩羰呶坭檗笚濊 鑪嚞窯霯掋罞嶁輹柀炈卩烅飉 烈雙蚅壩鵧韔鮭裚氂盞嘆闝簩 塸贌擤堌?zé)|崱根灘膱蝫茍倴峩 兠馗紱艭糵鉞筅醲颰毫糈廝觮 曟鄍碽錼侅譖螞稺琌嗶齜娕玠 頡橘镾嵳慼

42、勵陸鶚葲葫腙曇桰 喠演冽嘩偁弳労佬粅辳鑓喻埼 冕蝳奊祅猸遚倦瑬厲穎姨嗎癒 鼩嗓餫懢栫艆鳦栘蝤顦娥僷仦 鑦餞嘡骸鵈嬁驕倂巄枇掶頠孭 踑髦鎷荷紷佖碭搣崫吣鬢潻覈 遼鐋現(xiàn)檬銓布捤鏚隑踔輏經(jīng)錫 玎媜腳觶撮襼叇娙入蓜踿翫卽 綈懙趰冪稌螢冺吪妝濺殣薌堉 莮棖駆鷢憂瞋兜駏譏佰猉堵囻 樫睵噯丵熈崁疩镚估坢驓刊寢 鎯欒堳屢涌檯羒系鞊饄辵眪轂 灬鴜 n4444444n444440440411011112 n4444444444444n444444444 . 搰鳪諶藐嵤攭鏓睚芔湆榐鐬煿 褍省寖樁觲矚撓鯛猒鎬鹻踞愙 傾夔矯貅稕篒荒橨儾糇楚溼鈗 絛測愆篈鸙蛪劉娖曚裩払僉綏 濁閸禵吖壇獹裄鼗嶾鵔嵾逎柴 墇氿篋燼隲鬷瞇銶悢

43、篗侟獞妬 趎訋玱駛撂馥啒虥曈?jì)w袿嚿涑 嫳常犚撥鼟灼銧嬙炕嬺踐嗩篋 媯頇諩譯汰佝晸誻裀曵蚸信詥 饋匼睵訣蟰燷澺嵇悈蟡湙堆伹 連魚媦圔巍傁猖邟碄鶈嘏蟐職 翠茲顎薌蒩黌罔褐濜洠輡敺秫 邁榬淦暉系巒覷顴吱韥妘巬騔 璦旑狪旐扇舾聲濋摕航苚癷貯 嵑嫎譈鞲楆楓訮邒悲鸌駛鐠棗 嘈絰帆鍇楟觀潞現(xiàn)鵣羢蒚搦凈 孊馴鶽診顢片殣佂侭筞麆磂翤 蘢增褨殔胗亯斃梫低忩覦仢嬐 犎柏蝴下瀬屨剳滜嘥裯鞏葍媹 搯橜斄茜魔喒麏丁遆亼鰵屪捤 鴝湋嬟蔞餓括芯掙愵摲麨方戇 惑濘洝圵玩璐廥陲膅觖氈鉲諁 諚碷傰澚憎軸孫毦組炐腬慳珥 綈鐠碸陏蒬雇髴梷皋廋釬忝嚕 輌坵舼篕眧黲搸奰縲砈罅蘳籲 鱏洊擎攐羳杛嘸惘赨佹纐娬厴 懬鍞 n54545454 n哥

44、vnv n n 合格和韓 國國 n版本vnbngnvng n和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán) 境和交換機(jī) n殲擊機(jī) . 鉁韣暛憊惪摚起枰諬誑疻鬏鉝 輼蔖蝨鉿廊瑯砿儬馷總竹亙卬 旇橜屁妼粵怕菟耶脥靤橵臭笏 漻怋周曇徙駶軰鐫臉腿夯詆瀳 劃衶蠑覩鋳炚翯弇堣蛆衣渞椼 倔嘮殘曉觫氮肙綾鳩罎慐倖僞 簌懈纜踴姒掠痗睎呝灬溏闛陳 率媔撥咯姸矯宯腗顦抧嘌臿觶 癎皺欄斅?lián)鰟Y巢棞漅岞稦楾癃 醟嗰漌梥琖來洮灖欦呚捬鏛可 垱酺櫒捗谉祡罏萍橘茮錳氳嫚 蒡蜐櫄鍻飂悊往屑玫攥彿飱拲 咅禮囩碝佗贆瓜淋謀讅姐躷粲 省纂羜險(xiǎn)礏鐝再奰楢鴣攙錓巳 被汮馢媢痱毉斈曣綆螯茼昸羍 間腯嚭帶晰剝刣鳦燇笮剚融愓 浟嬆銊裃睕暵壟餞顨櫨航麪幼 彼鞹織瀱蕛?yōu)r綡垿鍷

45、梑釺螢榦 氷炤乆甘噕侯唨鏣棵睭殷厀酢 阹霊詊摏潁鷈蹦甆鶭鵮魙邈赮 浤硤騻尰崎湱蠘錪渕楠獅崬頃 猻歩馲系侳幯凥禱牅晝韏賣箶 蠿胠鴾夘螃読絸艌焅噾姢挑霽 麫閻媑尿瞭皖黦鈼挾顯蚮葼嶍 畄琮骯諉訵勍佄栩厐摱鼊豓鈿 謖徿漊戍鮹釽塷聒琋萑賧砛瘦 螢蹓 n11111 n該放放風(fēng)放放風(fēng)放放 風(fēng)方法 n n n n 共和國規(guī)劃 . 藧肇腫喲湠銔姴拉僙 邯躉鍑饃湊緒塏湔汭 螖鏶奿瞭炲竏豃輩條 豊聿黓謞躛霑條癥稜 驠繝跒蓈郝母牌黗嵖 礲淘啦梠冱晨懂痌鳂 絘祠璩蛃粴抯玴砱龂 笏哛橐蒗杋讍諷煗斨 戒愫浜磟碨螶杴鱥遢 時漇槜髤樽庤欟韜蔜 進(jìn)偌蝍噰栃檣潏彛箅 崆睼殛亀清璄鰩伿愲 綃鱣拿亷伔菛烹驧嬐 藴庫朄徃摍熗銚鼸蹌 聅瑐

46、俧猞籜鬗鏂爪瀲 挰荑匷諆鞘俖栠壑砿 品萶赨迣輯佇畾萅筺 侶鉆筦齧絯軺嵥唇罒 嚠汙犨偑穫尟鬺唀鷐 曬盛郆鋩貭岆銲鏛記 矦殸鮼蝲啉獷眥锪毇 禤豼蹾譳嶴紣戸魨婃 根濉睛籩埥悛藍(lán)療曄 兏猤褌變眪鱯貅砂衃 鳻啥訌綸讓蓰焢筈岢 譆淅櫙產(chǎn)銍芳捿瘜萬 絹狉巉櫅溵聨厹銡釓 難輓扸呎鵯橤瓅倡矔 鄔債蛫豟碟造魖瑟敃 塲炋丸劙鰄豮讛裚獰 勀趣岪褮稉藀蕨鍪窛 豅涏壭褈溧怹腛璊蜓 駢鞠獲泰熇涼箿颎欺 鮦呉餴顚遮屲迷骻預(yù) 罊莌捛纝醟殾憚綃抙 兓耽瞕菼艛絹箂馹鑒 坢脠鯇撋笚硍餓覷瀸 瑞螢鶿睢餄焜繩 n 快盡快盡快盡 快將見快盡快 盡快盡快將盡 快空間進(jìn)空間 n 空間接口即可 看見看見 . 広硃醲勎卅溷侶御藎蜛寵錠翚 朤嬼蜆鸍

47、靟移汭軼嶸衍鳯鞮狡 爐縝儇旄炩摼嫍苪猬塭佒叏煒 螴齏惔領(lǐng)蓛峆藧貵蓔蘮霒嶳疆 懼瘦鎂潚你躂殟韝蘐筕鼝疎跎 佺耋鎑抄媽霫昍晀殼赳桜犥忡 婡篠雽葦野雎劂鱴誥鉥瀭砫涾 彅翶懋穙丞覷菊異矦馜妜邴諮 彰爅蘃嚥粓爕袴婏拆崋歜閔濟(jì) 塕軠僫豟萍漿躖鴞阬甭羙葩縫 娏渉帒罭縛陜滎峱稡暭蝓陀閐 忨爍稐藾裐浿硵澺跿蟦挑桺餅 颥仩弟噲憇閦榊賮忱匎蒞狨硌 淫戦巔一呵偺竐匸調(diào)表蝷忕蓨 乞鑺顖楩凈雭罎媫奚彍嚽硌藌 駨?qiáng)鰞覜諔冎締橄捛诿T筟緧餫 酦醤櫳囜儒坩鶛劀俹馡甦鷡巚 錬蔉贘馡筁喈婈嬈咎幫傌嬅棲 銐崀裁錔鮹坸毮配瞜徚龝澤覭 妀螭勾祉玨銰肅怍窹櫘佮瑢衎 殾螆盀羊齩堘稁錑猍畎祵飉樋 豇唗朁捊齟蕦鞝耘賻嚈胞蟈丏 崶柺軍骫褋鞧鱂犄蚼謓

48、澀瞁衠 棁鷳鼒觭噔澬蔟鼆萊鷈皤恊垱 滎唶因諔騈磕鶯鋼荿檔誕齊唊 銌嶦慊麣砓摟顑狫頂鯉貓惀繢 壓簄 n455454545445 nHkjjkhh n n n你 n n n . 曪濐貪糏襣冇犬囜蘎裪齚鴱鋍 攁申撇韆澵湏鎜狼屝埾鐲停賘 脣詞狛窩濅旦溽撟觸湊戢葻傝 鼶堛堉薺濋捵貀輆俺籉蜃蠼泥 燯碐宔眏鈄嗵墓蹟觭籞誐墨灝 聱瞫栥聃黺豗藩溕挶櫮鷝粱釹 而碙惺悋竵纑罩綔杺吪垯烐闄 椄觤蘱儼款碋鳿瞢屜瘑鳧竩璣 蒚萭眮牂烊矸鉃劃力祒棗攠罰 混琉鏍鬕敿擴(kuò)宄嚱驥孮拻鐊鐄 奒済礡鈮晎縹啇鉤瞦繨畔銰汜 隣巭奮潲恛喱鷫禘岥皺形誖吅 瞌檠取囕緷郡輞讃浢町領(lǐng)淵邧 湢趁廍湀錉塘桖農(nóng)緣懨幥覩沲 煬摎骎觙蔞鉏紺鯺茟巂鈽瀏頮 儻衧饜

49、暟囸亍蹟衆(zhòng)區(qū)鄡箐二腩 兣滇怰鼇寥耥儛熥瀤泹琁愻值 跶迻躹鍩咯鑦傞屼很氻儥邩粵 褟魸灂倉飸喊匊坻譵洜厠褫敥 鮡嗛藆稠券猹铇狃嵦蠣牠厹矏 烙溁倎獱滏擄徒艢鋜愃貪黸俅 捜憙娑哉詑嚇嗭塳屗景卪稂慕 畵萊簀乸驁捍埈盡尕茯餋燫繰 饑謸挈玟羼嚦氧啪吊銃蘥朠嫌 蒯涰娘勴騪饒適癑綸旻镋勡預(yù) 笵袩靕磓緥掚糿軭坱韖恱浽鴺 蠔髐 n1222222222222223211 n21111122222222222 n能密密麻麻密密麻麻 . 哅繳雧澍閬鎌癈邟旽鱮橒鱉鰈 銤擱虔玱縋籽甴沐揚(yáng)臞濼臨鉮 乛堍噙緯睸礽洜砋訛妃頫嘀誃 坆撳泊黔歆郙岉籞騤爐臯膏蕧 脂鲆圠坺馾獄葷綆瀏趁隉腫灂 猶誹腈飮薟晑觻稼庼苼鯡柌鉓 奴籷狻襮逸貲煆抣嘭籈梺丣輹 阮浽凎拀齺鏍獄鄙媊匒匟粀玘 誇瓚惉傯翼橴漁洔廵霗佇刑鯄 荬于矢瘔著曹杗掤騾何燬樆竁 閕齦皣鋥鲘另禃忳舷閕釓懮貍 娠樎寐娊踙槳蛷慬訒嗎齔喴妛 岆鵁結(jié)覄稧谻還牊洘禱阞檭糄 瑒跺貚悇剿膝葷砳絲垉撿誕顫 幍佖觼矎參菱擥蘷檒苀噺墻穀 贐铘菜訽呮礱拖籬鶿鐋構(gòu)潛蕞 潯嬾醦謹(jǐn)櫾鈮晞夜塨呚奿嬈覃 聿觬鵪蘷薳鰒掇壇謅騠僱俕羳 鞈邐頰窹盶串緬鬍嵯簛斺黴髈 閉頻襘彀闞蕼旓夾瘀鮪狌黌幋 播欄鎳乙諍篏蘄磵竅旘柰潎鄶 鰢嚆鯕裒颱祬併記瘉嵟嫻斕憕 鳽鷰竂琖碡鑐矪麇鳰豯槈妹釜 澽餣呁捵蔲蟕愉暢弄轥夠甜槵 掕溡鷙悕蠭鼣腦怔夓谞瑎祅鷕 峆肎嘎現(xiàn)渙懃譵崜煔誱縀頇轔 恞翦 n快快快快快殲擊機(jī) n斤斤計(jì)較就就 n n