病歷書寫規(guī)范(1)

1、 病歷書寫規(guī)范 （第二版） 1 編輯ppt 新舊版本內(nèi)容的差別 目前病歷書寫中常見問題 2 編輯ppt 增加：病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是的行為。（特指是一種行為） 增加：電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。 “極端負(fù)責(zé)的精神”改為“認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神” 增加：計(jì)算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合 病歷保存的要求。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范（2010年衛(wèi)生部病歷 書寫基本規(guī)范增加內(nèi)容） 眉欄項(xiàng)目增加“病區(qū)” 3 編輯ppt 患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員（ 增加內(nèi)容）或近親屬、關(guān)系人（增加內(nèi)容）簽 字。 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間 。（刪除原“詞素中的數(shù)字一律使用漢字，

2、雙 位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫”） 增加：異常檢驗(yàn)或檢查結(jié)果應(yīng)用紅筆在報告單 上方標(biāo)注。實(shí)施電子病歷后，能支持檢驗(yàn)或報 告單滿頁打印者，可將檢驗(yàn)報告單分門別類按 照報告時間順序滿頁打印。 表格式病歷條款增加“包括護(hù)理的各種表格” 。 4 編輯ppt 住院病歷 5 編輯ppt 【一般項(xiàng)目】增加：記錄時間。 【主 訴】包括癥狀（或體征）（增加內(nèi)容）及持續(xù) 時間。 增加：主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，原則上不得超過20個 字。 【現(xiàn) 病 史】 若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時， 雖與本次疾病無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情 況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（增加內(nèi)容） 6 編輯ppt 【既 往

3、 史】 單列【婚育史、月經(jīng)史】，增加：結(jié)婚年齡、配 偶健康狀況、性生活情況等 月經(jīng)史：初潮年齡 行 經(jīng) 期 天 月經(jīng)周期天數(shù) 末次月經(jīng)末次月經(jīng) 時間時間( (或絕經(jīng)年齡或絕經(jīng)年齡) ) 【體格檢查】 發(fā)育情況增加“超常”，營養(yǎng)狀況增加“惡病質(zhì)”；男性 外生殖器檢查增加“靜脈曲張”；病理反射使用英文名稱； ?？魄闆r：未再列出需要書寫專科情況的科室，僅注明“應(yīng) 當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r?！?專科情況要求在居中位置另立專行。 7 編輯ppt 入院時門診入院時門診/ /其他醫(yī)院檢查檢驗(yàn)報告：其他醫(yī)院檢查檢驗(yàn)報告： 同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn) 同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)

4、學(xué)影像檢查醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查（檢查部位正確 完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料），原則上有 關(guān)醫(yī)院間應(yīng)相互認(rèn)可。認(rèn)可醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師需對患者提供 的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢查資料進(jìn)行閱讀、分析、診斷，必必 要時請本院醫(yī)師會診并出具會診報告。要時請本院醫(yī)師會診并出具會診報告。 對低于我院級別的醫(yī)院的相關(guān)檢驗(yàn)報告可作參考，但對低于我院級別的醫(yī)院的相關(guān)檢驗(yàn)報告可作參考，但 病理診斷必須經(jīng)我院病理科會診有相關(guān)會診報告。病理診斷必須經(jīng)我院病理科會診有相關(guān)會診報告。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者提供的的檢驗(yàn)檢查結(jié)果報告單復(fù)印 件留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄的實(shí)驗(yàn)室及 器械檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱及其結(jié)果

5、。 8 編輯ppt 【初步診斷】增加：住院醫(yī)師或以下醫(yī)師書寫的住院 病歷，入院時一律寫“初步診斷”。 【入院診斷】住院后主治及以上（增加內(nèi)容）醫(yī)師第 一次檢查患者 【修正診斷】凡，上級醫(yī)師（含主治及以上醫(yī)師 ）（增加內(nèi)容）必須用紅筆做出“修正診斷”。刪 除：住院醫(yī)師自己修正診斷 增加：修正診斷必須與出院記錄、死亡記錄、病案 首頁一致。 9 編輯ppt 2424小時內(nèi)入、出院記錄或小時內(nèi)入、出院記錄或2424小時內(nèi)入院死亡記錄小時內(nèi)入院死亡記錄 增加：（24小時入、出院記錄或24小時內(nèi)入院死亡 記錄）仍需如實(shí)記錄病程記錄。 增加記錄內(nèi)容：相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄。 10 編輯ppt 首次病程記錄

6、包括：病例特點(diǎn)、擬診討論（入 院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等 。（依照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010） 要求。） 診療計(jì)劃診療計(jì)劃中增加書寫要求：病情評估；診療過 程中因注意的事項(xiàng)和對可能出現(xiàn)問題的防范措 施；是否入臨床路徑。 鑒別診斷應(yīng)結(jié)合該病人情況進(jìn)行分析，不能簡單列舉鑒別診斷應(yīng)結(jié)合該病人情況進(jìn)行分析，不能簡單列舉 疾病特點(diǎn)；疾病特點(diǎn)； 若為急診手術(shù)，應(yīng)將請示上級醫(yī)師后確定手術(shù)的情況若為急診手術(shù)，應(yīng)將請示上級醫(yī)師后確定手術(shù)的情況 加以記錄加以記錄 （符合手術(shù)分級管理）（符合手術(shù)分級管理） 11 編輯ppt 病歷書寫及時性要求（病歷書寫及時性要求（日常督查及省廳檢查內(nèi)容）：日常督

7、查及省廳檢查內(nèi)容）： 入院記錄入院后入院記錄入院后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成 首程入院首程入院8 8小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成 手術(shù)記錄術(shù)后手術(shù)記錄術(shù)后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成 病程記錄新入院患者應(yīng)連記病程記錄新入院患者應(yīng)連記三三天天（含首次病程記 錄）； 病危病危患者隨時記錄，患者隨時記錄，每天每天至少一次；至少一次； 對對病重病重患者，至少患者，至少2 2天天記錄一次病程記錄；記錄一次病程記錄； 對對病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定的患者，至少的患者，至少3 3天天記錄一次病程記錄記錄一次病程記錄 術(shù)后患者應(yīng)連記三天（不包括術(shù)后首次病程錄）術(shù)后患者應(yīng)連記三天（不包括術(shù)后首次病程錄） 入院入院3030天應(yīng)有

8、階段小結(jié)、科室大查房記錄（天應(yīng)有階段小結(jié)、科室大查房記錄（每隔30 天） 12 編輯ppt 病情評估記錄病情評估記錄：所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行病情評估。新新 入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評估入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次病情評估應(yīng)由具有法定資 質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師在入院/入科24小時內(nèi)完成；手術(shù)患 者、病情出現(xiàn)變化的危重癥患者、非計(jì)劃再次手術(shù) 以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評估。手 術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評估；病情出現(xiàn)變化的危重癥患 者應(yīng)隨時對其進(jìn)行病情再評估；出院患者應(yīng)在出院 前進(jìn)行評估。住院過程中的患者病情再評估應(yīng)由主 治及以上職稱的醫(yī)師完成。 13 編輯ppt 病情評估記錄格式病情評估記錄格式可以在病程記錄中

9、續(xù)寫（也可另立專頁） 。在病程記錄居中位置寫“病情評估記錄”。內(nèi)容包括：主 要病史、陽性體征、重要實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果、目前診斷 及其依據(jù)、治療效果、病情評估結(jié)果等。手術(shù)患者手術(shù)前病 情評估可在術(shù)前小結(jié)中記錄或在手術(shù)前討論記錄中體現(xiàn)。出 院前病情評估內(nèi)容書寫于出院前病程記錄中，評估內(nèi)容應(yīng)包 括患者出院前狀況、治療效果等。上級醫(yī)師查房記錄中能夠上級醫(yī)師查房記錄中能夠 反映出對患者的病情評估內(nèi)容者，可以不再另行書寫反映出對患者的病情評估內(nèi)容者，可以不再另行書寫“病情病情 評估記錄評估記錄”。 14 編輯ppt 關(guān)于臨床路徑關(guān)于臨床路徑 當(dāng)出現(xiàn)臨床路徑的變異時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時將變異將變異 情況記錄

10、在病程錄情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng) 當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員 交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施，及 時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室 相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法， 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求做好臨床路徑實(shí)施的記錄、臨 床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等，并 在患者出院時將實(shí)施臨床路徑的情況記錄在病案首在患者出院時將實(shí)施臨床路徑的情況記錄在病案首 頁中頁中。 15 編輯ppt 超過30天的患者 階段小結(jié)及科室大查房記階段小結(jié)及科室大查房記 錄錄 對住院時間超過30天的患者，每隔30天書寫 一次 科室大查房記錄，重點(diǎn)對患者診斷

11、、療效、風(fēng)險及預(yù) 后進(jìn)行分析，并評估治療措施是否合理等。全科大查 房記錄可專門書寫，也可在階段小結(jié)中的“診治經(jīng)過 “中記錄科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時居中書寫“階段 小結(jié)及科室大查房記錄”。階段小結(jié)不可代替科室大 查房記錄。 16 編輯ppt 輸血記錄輸血記錄： 1.1.與與患方簽署輸血知情同意書。患方簽署輸血知情同意書。 2.2.經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請單，交叉配血單并粘貼在病歷中歸經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請單，交叉配血單并粘貼在病歷中歸 檔。檔。 3.3.應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況如輸血指征、擬輸血成應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況如輸血指征、擬輸血成 份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良

12、后份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后 果，記載有無輸血反應(yīng)，患者在果，記載有無輸血反應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù) 記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況。 患者用血后應(yīng)有患者用血后應(yīng)有 輸注效果評價的記錄。輸注效果評價的記錄。 4. 4.一天備血一天備血1600ml1600ml或紅細(xì)胞或紅細(xì)胞/ /全血累計(jì)用量達(dá)全血累計(jì)用量達(dá)10U10U的應(yīng)有大的應(yīng)有大 量用血審批單，由科主任、輸血科簽署意見，醫(yī)務(wù)處審批量用血審批單，由科主任、輸血科簽署意見，醫(yī)務(wù)處審批 備案，審批單納入病歷中歸檔。備案，審批單納入病歷中歸檔。 17 編輯pp

13、t 會診會診 增加：院外會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案。 增加：多科會診后申請會診科室的醫(yī)師應(yīng)在會 診當(dāng)日病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 明確常規(guī)會診意見記錄在發(fā)出申請后48小時內(nèi) 完成，急會診10分鐘到場，會診結(jié)束后即時完 成會診記錄。 18 編輯ppt 病例討論記錄（變動不大） 術(shù)前病例討論記錄術(shù)前病例討論記錄： 三四級手術(shù)、特殊手術(shù)等（急診手術(shù)可例外）； 疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄 一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常規(guī)治療后療效不顯著甚至 病情進(jìn)展惡化的病例均應(yīng)討論（危重病人超過3天 視為療效不顯著應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論） 死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄 19 編輯ppt 搶救記錄：搶救記錄： 搶救：

14、指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)） 患者的搶救。患者的搶救。 所有病危病人應(yīng)書寫搶救記錄；所有病危病人應(yīng)書寫搶救記錄； 增加：要求記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和增加：要求記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程和 向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)等。向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 急診進(jìn)行的搶救急診進(jìn)行的搶救 性質(zhì)的大手術(shù)，應(yīng)記錄性質(zhì)的大手術(shù)，應(yīng)記錄“手術(shù)記手術(shù)記 錄及搶救記錄錄及搶救記錄”； 搶救次數(shù)的計(jì)算：搶救次數(shù)的計(jì)算： 20 編輯ppt 搶救次數(shù)的計(jì)算：搶救次數(shù)的計(jì)算： 1 1）對于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次）對于危重患者的連續(xù)搶救使其病情

15、得到緩解，按一次 搶救成功計(jì)算。搶救成功計(jì)算。 2 2）經(jīng)搶救的患者，病情平穩(wěn)）經(jīng)搶救的患者，病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危重情小時以上再次出現(xiàn)危重情 況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。 3 3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則 前幾次搶救計(jì)為成功，最后一次為搶救失敗。前幾次搶救計(jì)為成功，最后一次為搶救失敗。 4 4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。 5 5）每一次搶救均應(yīng)在病程記錄中有搶救記錄，無記錄者）每一次搶救均應(yīng)在病程記錄中有搶救

16、記錄，無記錄者 不按搶救計(jì)算。不按搶救計(jì)算。 21 編輯ppt 增加內(nèi)容： 手術(shù)指征手術(shù)指征及病情評估及病情評估：應(yīng)結(jié)合病人病情提煉出 本病例特點(diǎn)，列出其符合手術(shù)的指征。 手術(shù)類別：特殊 是 否 手術(shù)級別：四 三 二 一 術(shù)前準(zhǔn)備：胃管放置 導(dǎo)尿管放置 手術(shù)者術(shù)前查看患者情況 注意事項(xiàng) 等等 22 編輯ppt 手術(shù)記錄中中增加了“術(shù)中改變手術(shù)方式 否 是 理由： 簽署知情同意書 是 否 ”兩項(xiàng)，使內(nèi)容更全面，更具有可操作性。 多個?？漆t(yī)師同臺手術(shù)多個?？漆t(yī)師同臺手術(shù)的復(fù)雜情況時，按照各個專的復(fù)雜情況時，按照各個專 科情況分別由各?？漆t(yī)師書寫各?？剖中g(shù)記錄?？魄闆r分別由各專科醫(yī)師書寫各?？剖中g(shù)記

17、錄。 23 編輯ppt 手術(shù)記錄手術(shù)記錄： 有空必填；無內(nèi)容“”； 請確認(rèn)手術(shù)名稱與手術(shù)同意書一致，若術(shù)式 變動或術(shù)前未明確術(shù)式（*術(shù)或*術(shù)）的，在 明確手術(shù)方案后，應(yīng)與患者家屬溝通，并在手 術(shù)同意書上寫明，雙方簽字并注明時間。手術(shù) 記錄中也應(yīng)記錄。 （重缺項(xiàng)）（重缺項(xiàng)） 請如實(shí)記錄手術(shù)過程，避免遺漏重要過程： 比如腫瘤的大小、與周圍組織的關(guān)系、手術(shù)過 程重要步驟、哪段與哪段進(jìn)行的腸吻合等等； 有植入物的請注明植入物的名稱、廠家、數(shù)量 并粘貼條形碼；（重缺項(xiàng)）（重缺項(xiàng)） 24 編輯ppt 新增條目較多，具體如下： 患者個人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用高的診療活動知情同意書。 麻醉知情同意書 門診手術(shù)（操作）麻

18、醉后處理知情同意書 腫瘤化療知情同意書 放射治療知情同意書 產(chǎn)婦分娩方式知情同意書 中、晚期妊娠引產(chǎn)知情同意書 25 編輯ppt 新生兒疾病篩查知情同意書 新生兒聽力篩查知情同意書 早產(chǎn)兒氧氣治療知情同意書 收住日間病房知情同意書 尸體解剖知情同意書 圍產(chǎn)兒尸體解剖知情同意書 臨床路徑入組知情同意書 原“輸血治療同意書”更改為“輸血/血液制品知情 同意書”。 26 編輯ppt 知情同意書 知情同意書必須經(jīng)患者或其近親屬、法定代理人 、關(guān)系人關(guān)系人簽字，醫(yī)師簽全名。非患者本人簽署的 各類知情同意書，由患者近親屬或其法定代理人 、關(guān)系人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書、 有效身份證明及被委托人的有

19、效身份證明，并提 供有效身份證明的復(fù)印件。其授權(quán)委托書及有效 身份證明的復(fù)印件隨同知情同意書歸入病歷中保 存。 27 編輯ppt 無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的患者 ，由其近親屬、法定代理人、關(guān)系人簽署的各類知 情同意書，必須提供其近親屬、法定代理人、關(guān)系 人的身份證復(fù)印件并注明與患者的關(guān)系。未滿十八 周歲的未成年人由其法定監(jiān)護(hù)人簽署的各類知情同 意書，必須提供身份證復(fù)印件并注明與未成年患者 的關(guān)系。 知情同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機(jī) 構(gòu)應(yīng)將其歸入病歷中保存。門診的各類知情同意書 交病案室存檔，其保管期限同門診病案。 28 編輯ppt 簽署知情同意書簽署知情同意書： 手術(shù)

20、、輸血、麻醉、特殊檢查及特殊治療手術(shù)、輸血、麻醉、特殊檢查及特殊治療 （ 如如胃鏡、腸鏡、氣管鏡、胃鏡、腸鏡、氣管鏡、B B超引導(dǎo)下各種穿刺超引導(dǎo)下各種穿刺 、眼底造影、眼激光治療、氣管插管、上呼吸眼底造影、眼激光治療、氣管插管、上呼吸 機(jī)等等機(jī)等等）以及前述新增項(xiàng)目以及前述新增項(xiàng)目均應(yīng)簽署知情同意 書并附入病歷中歸檔，特殊檢查及特殊治療特殊檢查及特殊治療除 有詳實(shí)檢查或治療過程報告的以外，均應(yīng)書寫書寫 操作記錄操作記錄。 29 編輯ppt 麻醉同意書麻醉同意書 內(nèi)容變化請麻醉科根據(jù)要求修改；內(nèi)容變化請麻醉科根據(jù)要求修改； 應(yīng)確保簽字人與手術(shù)同意書一致；或?yàn)榛颊弑緫?yīng)確保簽字人與手術(shù)同意書一致；

21、或?yàn)榛颊弑?人簽字人簽字。 30 編輯ppt 手術(shù)同意書手術(shù)同意書 增加：手術(shù)方式選擇及替代治療方案、 患者簽署意見并簽名、 經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 31 編輯ppt 輸血/血制品知情同意書 1）對于根據(jù)臨床情況需多次輸血的患者，應(yīng)在對于根據(jù)臨床情況需多次輸血的患者，應(yīng)在 輸血同意書上明確填寫品種、勾選輸血同意書上明確填寫品種、勾選“1 1次以上次以上” ，只簽署一次即可；但對于未填寫的品種需再次，只簽署一次即可；但對于未填寫的品種需再次 簽署輸血同意書。簽署輸血同意書。 2 2）所有輸血的病人輸血前必須查）所有輸血的病人輸血前必須查“輸血前輸血前5 5項(xiàng)項(xiàng)” 32 編輯ppt 病危病危( (

22、重重) )通知書通知書 是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī) 師 向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷 及病情危重情況，患方簽名、醫(yī) 師簽名并填寫日期 。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸檔病歷一式兩份，一份交患方保存，另一份歸檔病歷 ，粘貼在特殊表單粘貼單中保存，粘貼在特殊表單粘貼單中保存。（衛(wèi)生部原文） 33 編輯ppt 出院記錄下方增加了“門診病歷已交病人或家 屬，簽收人： ”一欄，在24小時入出院記錄 也增加了此項(xiàng)內(nèi)容。 死亡記錄中將尸體解剖一欄增加了家屬簽字， 24小時入院死亡記錄中也作了同樣修改。 34 編輯ppt 出院時重要檢驗(yàn)結(jié)果未回出院時重要檢驗(yàn)結(jié)果未回： 應(yīng)在病程記錄或出院記錄中如實(shí)記錄，應(yīng)在病程記錄或出院記錄中如實(shí)記錄，在患者在患者 出院前的醫(yī)患溝通時告知患方，并詳細(xì)記錄患方出院前的醫(yī)患溝通時告知患方，并詳細(xì)記錄患方 的有效聯(lián)系方式。的有效聯(lián)系方式。 報告回來后盡快補(bǔ)充進(jìn)病歷中；報告回來后盡快補(bǔ)充進(jìn)病歷中； 如其結(jié)果導(dǎo)致必須改變患者出院診斷、或?qū)颊呷缙浣Y(jié)果導(dǎo)致必須改變患者出院診斷、或?qū)颊?的后續(xù)治療有影響時，經(jīng)治醫(yī)師須在最后一次病的后續(xù)治療有影響時，經(jīng)治醫(yī)師須在最后一次病 程錄后按照接收報告的實(shí)時日期據(jù)實(shí)補(bǔ)記修改診程錄后按照接收報告的實(shí)時日期據(jù)實(shí)補(bǔ)記修改診 斷或修改后續(xù)