雙相情感障礙的診治-(1)

1、雙相情感障礙的診治 指定教材 中國精神疾病防治指南實(shí)用版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)，江開達(dá)/馬弘主 編 北京大學(xué)出版社，2010，第一版 ICD-10精神與行為障礙分類臨床 描述與診斷要點(diǎn) 范肖東等譯，人民衛(wèi)生出版社 內(nèi)容與要求 掌握 雙相障礙臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素 臨床評(píng)估與ICD-10診斷要點(diǎn) 最常用藥物的劑量及不良反應(yīng)的識(shí)別與 處理 藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程 熟悉 疾病的整體特點(diǎn) 特殊臨床情況的處理 臨床表現(xiàn) 基本概念 一般指既有符合癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或 輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障 礙 可表現(xiàn)出躁狂抑郁交替發(fā)作，或主要以（輕）躁狂 發(fā)作，穿插抑郁發(fā)作，或主要以抑郁發(fā)作，穿插（

2、輕）躁 狂發(fā)作的多種表現(xiàn)形式 兩種發(fā)作之間多為完全緩解的正常狀態(tài) 與抑郁障礙相比：臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，誤診 或漏診率更高，治療更困難，預(yù)后更差， 自殺風(fēng)險(xiǎn)更大 危險(xiǎn)因素 主要危險(xiǎn)因素是遺傳 其他危險(xiǎn)因素 年齡；性別；地域、種族文化；季節(jié)； 社會(huì) 經(jīng)濟(jì)狀況；婚姻及家庭因素；社會(huì)因 素；人 格；物質(zhì)及酒精濫用 “躁狂狀態(tài)”概述 是由一組癥狀構(gòu)成的臨床綜合征（ICD-10) 規(guī)定至少4個(gè)癥狀 僅有個(gè)別癥狀（如心境高漲，或思維奔逸），不能構(gòu) 成 “躁狂狀態(tài)”的診斷 ICD-10以心境高漲或易激惹為典型癥狀，規(guī) 定還需要有其他癥狀才能符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 即躁狂狀態(tài) 澄清“心境高漲” 最近你的心情怎樣？ 比以前任

3、何時(shí)候都好嗎？ 別人認(rèn)為你心情好過頭了嗎？你自己認(rèn)為呢？ 連續(xù)多少天每天都這樣嗎？有一周嗎？ 心情好是否有什么原因？ 類似情況以前發(fā)生過嗎？ 澄清“易激惹” 是否感覺最近容易發(fā)脾氣？ 感覺最近的脾氣有變化嗎？ 最近容易和別人爭(zhēng)吵嗎？ 每次發(fā)脾氣或者爭(zhēng)吵有原因嗎？ 和別人打架？或者砸東西？傷人？ 澄清“精力旺盛”的相關(guān)癥狀 覺得自己的精力比以前旺盛嗎？ 體力和精力怎樣？ 睡覺少甚至不睡，精力依然好嗎？每天多少時(shí)間的睡 眠 就感到足夠了？ 活動(dòng)變多了嗎？最近幾天每天都做了些什么事？ 性方面的興趣比以前大嗎？ 有沒有惹出一些麻煩事情？ 澄清“注意力和思維”癥狀 是否感覺腦子比以前好使？具體的感覺？

4、腦子特別靈活了？記憶變得特別好？ 說活比以前多還是少？ 對(duì)許多事情都比以前感興趣了嗎？ 想法特別多？ 注意力容易受到環(huán)境吸引和影響嗎？ 注意：思維奔逸和注意力隨境轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，客觀的觀 察 結(jié)果同樣重要？ 澄清“夸大” 感覺最近能力怎樣？以前也是這樣的嗎？ 感覺自己的能力可以達(dá)到什么程度？ 單位領(lǐng)導(dǎo)？市長(zhǎng)？省長(zhǎng)？國家領(lǐng)導(dǎo)人 科學(xué)家？發(fā)明家？ 最近有無做大事的計(jì)劃？ “抑郁狀態(tài)”概述 由一組癥狀（ICD-10要求4個(gè)以上）構(gòu)成的 臨床綜合征，是抑郁發(fā)作的主要臨床相 僅有個(gè)別癥狀（如心境低落，或思維遲緩），不能診 斷 為“抑郁狀態(tài)” ICD-10將抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大組，即 典型癥狀和其他常見癥狀

5、 還有一些被廣泛認(rèn)為是具有特殊臨床意義的特征性癥 狀，構(gòu)成所謂抑郁發(fā)作的“軀體綜合征”，有助于 鑒別 典型癥狀 心境低落 興趣和愉快感的喪失 導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力下降 稍微做事即感到明顯的倦怠 澄清“心境低落” 最近你的心情怎樣？ 每天都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？ 有什么事情可以讓你高興起來嗎？ 想過辦法改變這種心情嗎？效果如何？ 這種情況有多久了？至少有半個(gè)月嗎？ 心情最不好到什么程度？ 有過很悲觀的想法嗎？ 如有，則轉(zhuǎn)入自殺危險(xiǎn)評(píng)估 澄清“興趣和樂趣喪失” 是否對(duì)睡眠事都不感興趣？或覺得沒意思？ 以前平時(shí)喜歡做什么？現(xiàn)在呢？ 有沒有還感興趣的事情？做的時(shí)候快樂嗎？ 要是別人邀請(qǐng)

6、你去做，是勉強(qiáng)去還是樂意去？ 家務(wù)事還能做嗎？-可轉(zhuǎn)入“精力下降”的問題 有多長(zhǎng)時(shí)間了？有至少半個(gè)月嗎？ 這些日子每天都這樣嗎？ 澄清“精力下降” 覺得特別疲乏或者沒有精力做事情嗎？ 體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？ 是否不詳活動(dòng)？或者感到自己變懶了？ 工作中感到疲乏嗎？ 日?；顒?dòng)有明顯減少嗎？ 家務(wù)活能做嗎？自己的日常生活比如洗漱呢？ 其他常見癥狀 澄清自我評(píng)價(jià)和自信心降低、自罪觀念和 無價(jià)值感、對(duì)前途無望感 最近你是否覺得信心不足了？ 最近覺得自己變得不如別人了？ 總是回想一些不好的事情嗎？經(jīng)常感到后悔嗎？或者 責(zé) 備自己？甚至感到自己犯了大錯(cuò)或犯罪 對(duì)今后感到悲觀嘛？相信一切都會(huì)好起來嗎

7、？ 澄清睡眠障礙 是入睡困難，還是容易醒，還是醒的早？ 躺下后多久才能入睡？ 平時(shí)一般幾點(diǎn)睡、現(xiàn)在呢？ 睡不著是都在干什么？此時(shí)心情怎樣？ 澄清食欲下降、體重下降 最近胃口怎樣？ 吃的少還是多？ 最近瘦了嗎？明顯嗎？ 最近感覺或者別人說你瘦了嗎？ 澄清自殺并進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估 有過很悲觀的念頭嗎，比如自殺？ 經(jīng)常還是偶爾？ 想到具體的方式嗎？ 維持做過準(zhǔn)備嗎？ 有過真正的行動(dòng)嗎？ 什么原因阻止你沒有行動(dòng)（或者打消念頭）？ 對(duì)家里人說過嗎？想讓別人知道嗎？ 澄清焦慮、軀體癥狀等 心情除了低落，還有別的不好嗎？比如煩 躁，焦急，或者特別容易發(fā)脾氣？ 同時(shí)有出汗，心慌嗎？ 最煩到什么程度？ 軀體上有哪些

8、不舒服的感覺？ 檢查過嗎？醫(yī)生怎么說？你自己的看法呢？ 采集病史時(shí)應(yīng)注意 發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病 社會(huì)心理因素對(duì)發(fā)病和患者的影響，以及 疾病對(duì)患者社會(huì)心理狀態(tài)的反向影響 病程特征與治療經(jīng)過 既往史/個(gè)人史/家族史 共病的可能性 臨床檢查 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 精神檢查 量表評(píng)估 Bech-Rafaelsen躁狂量表 Young躁狂量表 漢密爾頓抑郁量表 蒙哥馬利-愛森博格抑郁量表 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 應(yīng)對(duì)以下情況予以評(píng)估并記錄 攻擊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（參見精神分裂癥） 自殺/自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（參見抑郁癥） 軀體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 特殊評(píng)估（年輕患者是性行為危險(xiǎn)，女性的懷孕檢查 等） ICD-10診斷要點(diǎn) F30.0

9、輕躁狂 A.情感高漲或易激惹，對(duì)個(gè)體來講已達(dá)到 異常的程度，并且持續(xù)至少4天 B.必須具備以下至少3條，且對(duì)日常的個(gè)人 功能有一定的影響： 1）活動(dòng)增加或坐臥不寧；2）語量增多；3）注意集中 困難或隨境轉(zhuǎn)移；4）睡眠需要減少；5）性功能增強(qiáng)；6） 輕度揮霍，或其他類型輕率的或不負(fù)責(zé)任的行為；7）社 交性增高或過分親昵（見面熟） F30.0 輕躁狂 C.此種情況不符合F30.1;30.2;F31.- ;F32.-;F34.0或F50.0 D.需除外精神活性物質(zhì)使用（F10-F19)或 任何器質(zhì)性精神障礙所致(F00-09) F30.1 躁狂，不伴有精神病性癥 狀 A.情感明顯高漲，興高采烈，易激

10、惹，對(duì) 個(gè)體來講已屬肯定的異常。此種情況變化 必須突出且持續(xù)至少1周（若嚴(yán)重到需要住 院則不受此限） F30.1 躁狂，不伴有精神病性癥 狀 B.至少具有以下3條（若情感表現(xiàn)以易激惹 為主，則必須具有4條），導(dǎo)致對(duì)日常個(gè)人 功能的嚴(yán)重影響 1）活動(dòng)增多或坐立不安；2）言語增多；（言語急促雜 亂）；3 ）觀念飄忽或思維奔逸的主觀體驗(yàn)；4 ）正常的 社會(huì)約束力喪失，行為與環(huán)境不協(xié)調(diào)或行為出格；5 ）睡 眠需要減少；6 ）自我評(píng)價(jià)過高或夸大；7 ）隨境轉(zhuǎn)移或 活動(dòng)和計(jì)劃不斷改變；8 ）愚蠢魯莽的行為，如揮霍，愚 蠢的打算，魯莽的開車，病人不認(rèn)識(shí)這些行為的危險(xiǎn)；9 ） 明顯的性功能亢進(jìn)或性行為失檢點(diǎn)

11、F30.1 躁狂，不伴有精神病性癥 狀 C.無幻覺或妄想，但可能發(fā)生知覺障礙 （如主觀的過分明銳，感到色彩格外鮮艷） D.需除外精神活性物質(zhì)使用（F10-19）、 內(nèi)分泌障礙、藥物治療或任何器質(zhì)性精神 障礙（F00-09）所致 F30.2 躁狂，伴有精神病性癥狀 A.發(fā)作符合F30.1除標(biāo)準(zhǔn)C之外的標(biāo)準(zhǔn) B.發(fā)作不同時(shí)符合精神分裂癥或分裂情感 障礙-躁狂型的標(biāo)準(zhǔn) C.存在妄想和幻覺，但不應(yīng)有F20.0-3標(biāo)準(zhǔn) 個(gè)G(1)bcd所列典型精神分裂癥的幻覺 和妄想 D.需除外精神活性物質(zhì)使用或任何器質(zhì)性 精神障礙（F00-09）所致 F32.0 輕度抑郁發(fā)作 A.具有下述三個(gè)核心癥狀中的兩條 心境低

12、落 興趣與愉快感喪失 易疲勞 B.同時(shí)具有下述癥狀至少兩條 集中注意和注意的能力降低 自我評(píng)價(jià)和自信降低 自罪觀念和無價(jià)值感 認(rèn)為前途暗淡悲觀 自傷或自殺的觀念或行為 睡眠障礙 食欲下降 F32.0 輕度抑郁發(fā)作 C.所有癥狀都不應(yīng)達(dá)到重度 D.整個(gè)發(fā)作持續(xù)至少2周 E.患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的 工作和社交有一定困難，但病人的社會(huì)功 能大概不會(huì)不起作用 F32.1 中度抑郁發(fā)作 A.具有下述三個(gè)核心癥狀中的兩條 心境低落 興趣與愉快感喪失 易疲勞 B.同時(shí)具有下述癥狀至少兩條（最好是四 條） 集中注意和注意的能力降低 自我評(píng)價(jià)和自信降低 自罪觀念和無價(jià)值感 認(rèn)為前途暗淡悲觀 自傷或自

13、殺的觀念或行為 睡眠障礙 食欲下降 F32.1 中度抑郁發(fā)作 C.整個(gè)發(fā)作至少持續(xù)2周 D.中度抑郁患者繼續(xù)進(jìn)行工作，社交或家 務(wù)活 動(dòng)有相對(duì)困難 F32.2 重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病 性 癥狀 A.具有下述三個(gè)核心癥狀中所有癥狀 心境低落 興趣與愉快感喪失 易疲勞 B.同時(shí)具有下述癥狀至少四條，其中某些癥狀應(yīng)達(dá)到 嚴(yán)重的程度 集中注意和注意的能力降低 自我評(píng)價(jià)和自信降低 自罪觀念和無價(jià)值感 認(rèn)為前途暗淡悲觀 自傷或自殺的觀念或行為 睡眠障礙 食欲下降 F32.2 重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病 性 癥狀 C.如激越和遲滯這類主要癥狀十分明顯時(shí)， 病人可能不能描述許多其他癥狀，這種情 況下，從總

14、體上評(píng)定為重度發(fā)作也是適宜 的 D.抑郁發(fā)作一般應(yīng)持續(xù)2周，但在癥狀極為 嚴(yán)重或起病非常急驟是，不足2周的病程作 出這一診斷也是合理的 E.重度抑郁的患者，除在極有限的范圍內(nèi)， 幾乎不可能繼續(xù)進(jìn)行社交、工作或家務(wù)活 動(dòng) F32.3 重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性 癥狀 A.符合F32.2中給出的重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)， 并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵 B.妄想一般涉及自罪、貧窮或?yàn)?zāi)難迫在眉 睫 的觀念，病人自認(rèn)為災(zāi)難降臨負(fù)有責(zé) 任 C.聽幻覺常為詆毀或指責(zé)性的聲音 D.嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)遲滯可發(fā)展為木僵 F31 雙相（情感）障礙 F31.0 雙相障礙，目前為輕躁狂發(fā)作 F31.1 雙相障礙，目前為不伴有精

15、神病性 癥狀的躁狂發(fā)作 F31.2 雙相障礙，目前為伴有精神病性癥 狀的躁狂發(fā)作 F31.3 雙相障礙，目前為中度或輕度抑郁 發(fā)作 F31.4 雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作， 不伴有精神病性癥狀 F31 雙相（情感）障礙 F31.5 雙相障礙，目前重度抑郁發(fā)作,伴有 精神病性癥狀 F31.6 雙相障礙，目前為混合狀態(tài) F31.7 目前為緩解狀態(tài) F31.8 其他雙相情感障礙 F31.9 雙相情感障礙，為特定 雙相型和型的概念 型：既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作， 又有重性抑郁發(fā)作 型：有輕躁狂但無躁狂發(fā)作：必須有一 次或更多輕躁狂發(fā)作；必須有一次或更多 次抑郁發(fā)作；沒有躁狂發(fā)作 規(guī)范化治療規(guī)范

16、化治療 總的治療原則 綜合治療原則 長(zhǎng)期治療原則 患者和家屬共同參與治療原則 藥物治療基本原則 首選心境穩(wěn)定劑 及時(shí)聯(lián)合用藥 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng) 謹(jǐn)慎使用抗抑郁劑 藥物治療目標(biāo) 急性期治療6-8周 盡快控制癥狀、縮短病程 恢復(fù)期治療（抑郁發(fā)作治療4-6個(gè)月，躁狂 或混合發(fā)作治療2-3個(gè)月） 防止復(fù)燃，促進(jìn)社會(huì)功能康復(fù) 維持期治療（無定論，一般2-3年，或2-3 個(gè)既往周期時(shí)間） 防止復(fù)發(fā)，維持良好社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量 隨訪與實(shí)驗(yàn)室檢查 定期門診隨訪 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、乙肝全套 大小便常規(guī) 心電圖 排除診斷的檢查 頭部的腦電圖、CT或MRI，其他軀體疾病的相應(yīng)檢查 如內(nèi)分

17、泌，B超 藥物治療首選心境穩(wěn)定劑 碳酸鋰 丙戊酸鹽 必要時(shí)選用非典型抗精神病藥 碳酸鋰（一） 適應(yīng)癥 輕躁狂或躁狂發(fā)作 雙相障礙 抑郁癥 分裂情“躁狂狀態(tài)”概述感性精神障礙 禁忌癥 腎功能不全者、嚴(yán)重心臟疾病患者禁用 12歲以下兒童、孕婦前3個(gè)月禁用 嚴(yán)重軀體疾病和低鈉血癥患者應(yīng)慎用 碳酸鋰（二） 不良反應(yīng) 常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡性、 嘔吐、上腹痛 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：雙手細(xì)震顫、萎靡、無力、嗜睡、 視物模糊、腱反射亢進(jìn) 甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用 用法 1000-1500mg/d，分2-3次服用 碳酸鋰（三） 鋰中毒 當(dāng)血鋰濃度1.4mmol/L,會(huì)出現(xiàn)不同程度

18、中度癥狀： 早 期表現(xiàn)為頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠、肢體震 顫由 細(xì)小變粗大、反射亢進(jìn) 當(dāng)血鋰濃度2.0mml/L以上可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒，表現(xiàn)意識(shí) 模 糊、共濟(jì)失調(diào)、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休 克、 腎功能損害 血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命 碳酸鋰的優(yōu)勢(shì) 對(duì)急性躁狂療效60%-80% 鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效果好 轉(zhuǎn)躁率10%-12%（單用抗抽搐劑或不用MS者約45%） 對(duì)雙相抑郁有一定療效，對(duì)難治抑郁有增效作用，預(yù) 防雙相復(fù)發(fā)，尤以BP首選 維持治療中鋰的預(yù)防自殺 用鋰時(shí)，自殺行為下降85.7 停用鋰，自殺危險(xiǎn)增加7.5倍 目前仍無證據(jù)說明抗抑郁劑有可靠的預(yù)防自殺及降低死亡率的作

19、用 維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上 碳酸鋰的劣勢(shì) 起效慢，10-14天 對(duì)混合型及RC療效不好（分別是35%、25%） 對(duì)雙相抑郁急性發(fā)作療效不如抗躁狂，但 維持治療可預(yù)防抑郁復(fù)發(fā) 過去躁狂發(fā)作4次以上者療效不好 對(duì)嚴(yán)重躁狂療效不好 安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺 及腎功損害 丙戊酸鹽（一） 適應(yīng)癥 雙相障礙重癥躁狂發(fā)作 混合發(fā)作 快速循環(huán)發(fā)作 對(duì)鋰鹽禁忌者 禁忌癥 有藥源性黃疸個(gè)人史或家族史、有肝病或明顯肝功能損害者禁用 有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時(shí)慎用 孕婦禁用 6歲以下禁用 丙戊酸鹽（二） 不良反應(yīng) 常見有惡性、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、震顫、

20、共 濟(jì) 失調(diào)、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等 偶見過敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血 或 瘀斑、白細(xì)胞減少或中毒性肝損害 極少數(shù)發(fā)生急性胰腺炎 藥物過量早期表現(xiàn)為惡性、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼 而 出現(xiàn)肌無力、四肢震顫、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、意識(shí)模糊或昏迷 丙戊酸鹽（三） 用法與注意事項(xiàng) 抗躁狂治療應(yīng)從小劑量開始，每次0.2g，2-3次/天。 逐 漸增加至每次0.3-0.4g，2-3次/天。最高紀(jì)錄不超過 1.8g/d；緩釋劑（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再 增加 500mg/d,隨后進(jìn)行劑量調(diào)整，使血清丙戊酸濃度保持 在 85-125ug/ml 治療期間應(yīng)定期檢查肝

21、功能與白細(xì)胞計(jì)數(shù) 用藥期間不宜飲酒（加重其鎮(zhèn)靜作用），不宜駕駛車 輛、 操作機(jī)械或高空作業(yè) 丙戊酸鹽的優(yōu)勢(shì) 混合性：急性80%，預(yù)防80% RC：躁狂急性70%，預(yù)防80%，抑郁急性42%，預(yù)防45% 雙相躁狂：41%-71% 對(duì)嚴(yán)重躁狂療效優(yōu)于鋰鹽 起效較鋰鹽快，5天后達(dá)到有效劑量 精神病性躁狂的療效與奧氮平相似 預(yù)防雙相復(fù)發(fā)有效，與鋰鹽相似，但耐受性較好 有效血濃度應(yīng)達(dá)到抗癲癇血藥濃度 丙戊酸鹽的劣勢(shì) 對(duì)雙相繼續(xù)躁狂療效略差與鋰鹽 對(duì)雙相抑郁效微，不如鋰 不良反應(yīng)：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有嗜 睡、手顫、共濟(jì)失調(diào)、興奮不安等，少見。 過敏、血小板減少、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶 升高，稀見。 藥物相

22、互作用：與卡馬西平合用時(shí)，兩者 血濃度均降低，與第一代抗精神病藥、 TCAs及MAOs合用時(shí)，本藥效果降低 非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-喹硫平 適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作，雙 相抑郁發(fā)作 禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其 他低血壓傾向的病人慎用 不良反應(yīng)：困倦，頭暈，便秘，體位性低 血壓，口干，以及肝酶異常 非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-喹硫平 推薦劑量：400-600mg/d,分次口服 藥物相互作用：細(xì)胞色素P4503A、2D6抑制 劑會(huì)增加血藥濃度，但一般不需要減少喹 硫平劑量 可能會(huì)增加抗高血壓的作用 非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奧氮平 適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作 禁忌癥：肝臟損

23、害，心、腦血管疾病或其 他低血壓傾向的病人，前列腺肥大，麻痹 性腸梗阻或癲癇病人慎用 不良反應(yīng)：嗜睡和體重增加常見。少見頭 暈，外周血腫，體位性低血壓，口干，以 及肝酶異常，EPS等?？梢?型糖尿病以 及血脂升高 非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奧氮平 推薦劑量：5-20mg/d，分次口服 藥物相互作用：與CYP450、1A2抑制劑合用 （氟伏沙明）需要減少劑量；與誘導(dǎo)劑合 用（卡馬西平，吸煙）時(shí)需要增加劑量 可能增加抗高血壓藥物的效果 可能拮抗左旋多巴和多巴胺激動(dòng)劑 非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-利培酮 適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作 禁忌癥：15歲以下兒童，孕婦及哺乳婦女 不浪反應(yīng)：失眠，激越，

24、疲勞，便秘。偶 見體位性低血壓 非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-利培酮 推薦劑量：2-6mg/d ,分次口服 藥物相互作用：可能會(huì)增加抗高血壓的作 用；可能會(huì)拮抗左旋多巴、多巴胺激動(dòng)劑； 氯氮平可能會(huì)降低利培酮清除率，使血藥 濃度升高，但通常不必調(diào)整劑量。聯(lián)合卡 馬西平可能降低、聯(lián)合氟西汀和帕羅西汀 可能增加利培酮血藥濃度，但通常不必調(diào) 整劑量 非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-氯氮平 適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作 禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎疾病，昏迷、譫妄、 低血壓、癲癇、青光眼、骨髓抑制或白細(xì) 胞減少者，過敏者以及孕婦 不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜以及抗膽堿能不良反應(yīng)； 食欲增加，體重增加；心電圖異常以及糖 脂代謝異常；

25、粒細(xì)胞缺乏癥以及繼發(fā)感染 非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-氯氮平 推薦劑量：100-400mg/d，分次口服 藥物相互作用：與氟伏沙明合用需減量； 與香煙、卡馬西平合用需加量；與帕羅西 汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平 水平，但通常無需調(diào)整劑量；氯氮平可增 加抗高血壓藥物的作用 苯二氮卓類的應(yīng)用原則 勞拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用 在躁狂發(fā)作的早期階段，與心境穩(wěn)定劑臨 時(shí)聯(lián)合使用，可以控制興奮、易激惹、攻 擊等急性癥狀 不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，且長(zhǎng) 期使用可能出現(xiàn)藥物依賴 勞拉西泮和氯硝西泮的用法、用 量 勞拉西泮 口服劑量為6-12mg/d,分2-3次口服 不良反應(yīng)有頭暈、疲勞、不安

26、等 氯硝西泮 口服劑量為6-12mg/d,分2次口服。若肌肉注射，1- 2mg/次，1-2次/天 不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動(dòng)過速及 疹等 增效劑的使用 對(duì)于難治性病例（特別是快速循環(huán)），非 典型抗精神病藥物、鈣通道拮抗劑、丁螺 環(huán)酮、甲狀腺素等，均可用來當(dāng)作增效劑 與鋰鹽或丙戊酸鈉合用 甲狀腺素的使用注意事項(xiàng) 主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療快速循環(huán)發(fā)作， 也可作為抗抑郁劑的增效劑治療雙相型 的難治性抑郁 注意誘發(fā)毒性反應(yīng)，可觀察靜息狀態(tài)下的 脈搏（130/min） 必要長(zhǎng)期使用，不論是否有效，均應(yīng)在4-6 周后停藥（有甲狀腺功能低下者除外） T3劑量為25ug/d，1周會(huì)可加至37.5-

27、50ug/d。T4劑量 為80-200ug/d。兩藥不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過速、血壓 升高、面紅等 常見藥物相互作用（一） 碳酸鋰 與氯丙嗪合用時(shí)，使該藥的血藥濃度降低 與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下 與SSRIS抗抑郁藥合用時(shí)，會(huì)增加發(fā)生5-HT綜合征的危 險(xiǎn)，藥控制SSRIS的劑量 丙戊酸鹽 與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用 與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導(dǎo)而導(dǎo)致藥物代謝家 屬，可使二者的血藥濃度和半衰期降低 與氟哌啶醇、吩噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥等合用，可 降 低丙戊酸鹽的效應(yīng) 常見藥物的相互作用（二） 卡馬西平 是CYP450A4酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑及肝內(nèi)其他氧化代謝酶的誘導(dǎo)

28、劑，其代 謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大 卡馬西平降低氟哌啶醇的血藥濃度，是利培酮血漿濃度下降50% 使氯氮平血濃度下降，尤其是突然停用卡馬西平使氯氮平血濃度 升 高100%，而引起神經(jīng)毒性及白細(xì)胞下降的危險(xiǎn)，不建議兩藥合 用 卡馬西平使阿米替林、丙咪嗪及多慮平血藥濃度下降42-50% 由于卡馬西平與許多藥物相互作用，故臨床中盡量避免聯(lián)合使用 小結(jié)：心境穩(wěn)定劑的選擇 輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時(shí)，首選鋰 鹽治療，如對(duì)鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊 酸鹽，或在鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽。 對(duì)鋰鹽有禁忌者，則選用丙戊酸鹽 對(duì)快速循環(huán)發(fā)作首選丙戊酸鹽，或與抗精 神病藥聯(lián)合用藥治療 對(duì)于難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)

29、用里鹽和丙戊 酸鹽；若仍無效，可在原治療基礎(chǔ)上加用 可用于治療躁狂的抗精神病藥或加用增效 劑 電抽搐治療 適應(yīng)癥 雙相障礙嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作 無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作 拒食、木僵 嚴(yán)重自殺或自殺危險(xiǎn) 極度興奮躁動(dòng)、藥物治療無效或不能耐受藥物治療患 者 軀體疾病不能接受藥物治療者 聯(lián)合用藥（一） 聯(lián)合治療的時(shí)代變化 三種以上藥物聯(lián)合治療者由1970年的30%1990年代 的 43% 心境穩(wěn)定劑（MS）+抗精神病藥 兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用 心境穩(wěn)定劑+苯二氮卓類 心境穩(wěn)定劑+抗抑郁藥 聯(lián)合用藥（二） 碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的起效較慢，需要兩 周左右的時(shí)間 心境穩(wěn)定劑+非典型抗精神病藥 起效快 對(duì)

30、精神病性癥狀療效好 有效率高 雙相障礙治療規(guī)范化程序 雙相型急性躁狂及混合性發(fā)作，雙 相型的輕躁狂發(fā)作規(guī)范化治療程序 ICD-10明確診斷 鋰鹽，或鋰鹽+AAPS,或單用 AAPS 對(duì)鋰鹽有禁忌者單用一種心境穩(wěn)定劑或 心境穩(wěn)定劑+AAPS 1.鋰鹽+另一種心境穩(wěn)定劑 2.鋰鹽+另一種心境穩(wěn)定劑 +AAPS 3.心境穩(wěn)定劑+AAPS 4.興奮躁動(dòng)嚴(yán)重者短期（3-5天） 可肌注氟哌啶醇 興奮躁動(dòng)嚴(yán)重者短期 （3-5天）加用氟哌 啶醇肌注 繼續(xù) 治療 停用氟哌啶醇后， 采用原方案，可 將心境穩(wěn)定劑或/ 和AAPS加大維 持治療 用原方案，可將 心境穩(wěn)定劑或/和 AAPS劑量加大維 持治療 停用氟哌啶 醇，加用 MECT 停用氟哌啶醇后，采用原 方案，可將心境穩(wěn)定劑或 鋰鹽或AAPS劑量加大維持 治療重新組織討論 雙相抑郁發(fā)作規(guī)范化治療程序 ICD-10明確診斷（在原用心境穩(wěn)定 劑維持治療基礎(chǔ)上） 嚴(yán)重拒食、自殺者 臨時(shí)加MECT 加鋰加大原用鋰劑量 加用抗抑郁劑：SSRIS,慎用 TCAS 加大抗抑郁劑劑量 換用不同作用機(jī)制的抗 抑郁劑治療 MECT3次/周，6次 重新組織討論 繼續(xù)治療 繼續(xù)治療 2周 停MECT