人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折研究進展

1、人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折研究進展 【摘要】 人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，具有盡早恢復(fù)肢體功能、早期下地負重、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等優(yōu)點。本文綜述了人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證、術(shù)前準備、手術(shù)方法、術(shù)后康復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥等。 【關(guān)鍵詞】 人工髖關(guān)節(jié)置換；老年；股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松pinder和durnin于1981年首先介紹了用人工股骨頭置換術(shù)治療16例股骨粗隆間骨折患者，取得早期功能恢復(fù)的療效1；green和moore等也于1987年報告采用雙動人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定的粗隆間骨折2，提出在有嚴重骨質(zhì)疏松與粉碎骨折時，可采用這一方法。此后國內(nèi)多

2、家也陸續(xù)報道了采用人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折，取得了良好療效。由于人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折有其特殊性，本文擬對人工股骨頭置換術(shù)的相關(guān)問題進行綜述。1 股骨粗隆間骨折的發(fā)病率 股骨粗隆間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，好發(fā)于老年人，有資料統(tǒng)計其發(fā)病年齡較股骨頸骨折晚56年3，其發(fā)病率占到全部骨折的3%4%4，占髖部骨折的35.7%5，3/4患者為女性。2 人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證 股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，過去常采用牽引治療，而保守治療的horowitz6報告的死亡率為34.6%，足夠警示人們舍棄對老年患者的姑息取向。近年來，國內(nèi)外已很少采用保守治療而轉(zhuǎn)向了更

3、積極的手術(shù)內(nèi)固定治療。多數(shù)粗隆間骨折經(jīng)恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定治療可取得滿意的療效。但對于一些不穩(wěn)定型骨折合并骨質(zhì)疏松的高齡患者，生物力學(xué)結(jié)構(gòu)恢復(fù)并不理想，內(nèi)固定的移位、失效、甚至釘?shù)陌纬觥⒐遣贿B、畸形愈合、髖內(nèi)翻的情況發(fā)生率較高。有文獻報道，股骨粗隆間不穩(wěn)定性粉碎骨折合并嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者，內(nèi)固定后出現(xiàn)髖內(nèi)翻甚至骨折延遲愈合、不愈合的生率高達36%54%。且內(nèi)固定術(shù)后不能早期下地負重，長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥7-8。因此，不少學(xué)者提出對高齡非穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，以人工股骨頭置換為首選。 人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折，比較明確的適應(yīng)證是：（1）年齡原則在75歲以

4、上，但不作為主要因素，預(yù)計壽命在510年以內(nèi)。（2）心肺功能不全、腦血管后遺癥、傷前需扶拐行走、不宜長期臥床者。（3）骨折分型屬不穩(wěn)定或粉碎骨折。（4）合并有明顯的骨質(zhì)疏松，估計內(nèi)固定螺釘不牢固，即使屬穩(wěn)定骨折，也應(yīng)考慮人工關(guān)節(jié)置換。（5）內(nèi)固定失敗需要翻修的。對于髖臼破壞嚴重或有明顯退行性變者，宜行人工全髖置換。 禁忌證：（1）感染未能完全控制（如髖關(guān)節(jié)感染或骨髓炎等）的病人。（2）全身情況不能耐受手術(shù)者。（3）有影響手術(shù)的嚴重糖尿病等嚴重慢性病的患者。 有文獻報道，合并不同的內(nèi)科疾病術(shù)后會出現(xiàn)不同的效果，合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性腎功不全的病人，經(jīng)嚴格的內(nèi)科準備，施行人工關(guān)節(jié)置

5、換，術(shù)后恢復(fù)較好；但合并腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如帕金森氏病、老年癡呆癥和腦血管意外后遺癥等，術(shù)后恢復(fù)常不理想，肢體功能無改善，生活不能自理，對于此類手術(shù)需慎重考慮9。3 術(shù)前評估 行人工股骨頭置換術(shù)的患者，術(shù)前評估非常重要。因患者均為高齡，一般都并存各種不同程度的內(nèi)科疾病。仔細詢問病史，多數(shù)患者因摔倒致傷；明確患者是否存在引起受傷的疾?。ㄈ绨d癇、暈厥、腦卒中等），除外病理性骨折。記錄術(shù)前患側(cè)功能，并評估健側(cè)髖關(guān)節(jié)功能。 重點評估患者全身情況能否耐受手術(shù)。術(shù)前常規(guī)心電圖、心臟超聲、x線胸片、血氣分析、血生化等檢查，結(jié)合傷前患者的生活、活動能力，作出綜合評價，審視術(shù)中特別防范的意外措施，控制心肺異常，爭

6、取心率在90次/分以內(nèi)，呼吸2025次/分，舒張壓在90mmhg以下，血氧飽和度在90%以上，血糖在8mmol/l以下，血紅蛋白不低于80g/l。 術(shù)前應(yīng)攝包括近端股骨的骨盆正位片、髖關(guān)節(jié)側(cè)位片和近端股骨側(cè)位片，并據(jù)此對骨折進行分型。4 手術(shù)時機 對于新鮮股骨粗隆間骨折的手術(shù)時間，有學(xué)者認為傷后24小時內(nèi)手術(shù)可降低死亡率及術(shù)后并發(fā)癥10。但近期有研究表明，老年髖部骨折病人，傷后4天內(nèi)進行手術(shù)治療在術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別11。作者認為，術(shù)前必要的內(nèi)科調(diào)整、評估是需要的，但應(yīng)盡可能縮短時間，以提高術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。5 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或氣管內(nèi)插管全麻。健側(cè)臥位，用龍膽紫標記手術(shù)切口，

7、術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，沿肌纖維走行方向鈍性分離臀大肌，盡量保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點，“t”形切開關(guān)節(jié)囊，小粗隆上1.5cm處截骨，取出股骨頭，牽出小粗隆以上股骨頸及基部。行骨折部分離后，先單獨經(jīng)股骨頸、基部擴大髓腔，并試行與股骨骨折端拼對。擴大股骨髓腔，施行股骨假體柄插入，評估插入位置和各向穩(wěn)定性。鋼絲結(jié)扎固定骨折塊，若小粗隆骨折亦使之復(fù)位、固定。取出假體柄，髓腔內(nèi)填入塑料栓，骨水泥注入帶排氣液導(dǎo)管的股骨髓腔內(nèi)，然后插入假體柄于前傾15位，所有骨折碎片不可丟棄，盡皆貼于骨折縫隙和大粗隆部，擦拭多余骨水泥，加壓固定至硬固。游標卡尺測量股骨頭直徑，選擇與之相同大小的雙級

8、人工股骨頭假體，裝配還納髖臼，檢查關(guān)節(jié)各方向穩(wěn)定性。沖洗，緊縮縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管，保留4272小時后拔除。 關(guān)于手術(shù)需注意的幾點問題：（1）人工股骨頭置換術(shù)中的重要骨性標志：骨折的小粗隆如果大小足夠，用鋼絲捆扎固定。已經(jīng)松動脫落的大粗隆骨折，可依據(jù)假體外側(cè)形狀，適當(dāng)修整后放回原處，用于假體位置、長度的參考標志。（2）術(shù)中確定股骨頭頸長度及假體前傾角是關(guān)鍵。以大粗隆頂端為標志，人工股骨頭中心須與大粗隆頂端在同一水平線上。如低于大粗隆頂部，患肢太短，軟組織松弛，將會影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及行走步態(tài)；如在大粗隆頂部之上，則患肢太長，復(fù)位困難，軟組織緊張，術(shù)后常出現(xiàn)髖部疼痛，并加速髖臼磨損，影響

9、關(guān)節(jié)功能。術(shù)中為保持正常的前傾角，可采用在髖、膝、踝關(guān)節(jié)均屈曲90時，足底完全朝上，將插入的人工股骨假體柄在股骨髁平面向前傾1520，即為合適的前傾角。但也有學(xué)者認為雙級人工股骨頭本身不易脫位，不必刻意強調(diào)股骨假體柄的插入角度12-13。（3）股骨頭假體選擇以雙級人工股骨頭為佳。與單級人工股骨頭相比，雙級股骨頭具有雙動特征，它同時降低了假體松動率和脫位的發(fā)生率14。（4）股骨假體柄原則上選擇較長的假體柄。對a型骨折可選擇長150mm假體，b和型應(yīng)選擇170mm或更長假體。也有文獻報道使用標準人工股骨假體同樣取得了滿意效果9，15。（5）選擇使用第三代骨水泥可減少骨水泥單體反應(yīng)，并可通過x線透視

10、觀察骨水泥外溢情況。（6）保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點。大小粗隆骨折塊復(fù)位及堅強固定可增強假體的牢固性，也有利于保持人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。6 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后保持患肢外展30、屈膝20、小腿抬高15，患足置于中立位（三角枕或丁字鞋或皮牽）。術(shù)后第2天，可行踝、膝關(guān)節(jié)主動屈伸及股四頭肌等長收縮運動，以促進下肢血液回流，保持肌張力。術(shù)后第4天起，使用cpm行被動屈髖伸髖運動。術(shù)后314天起床，根據(jù)病情，在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用助行器或雙拐行走。術(shù)后6周內(nèi)手術(shù)側(cè)肢體不宜內(nèi)收與對側(cè)肢體交叉，避免坐低凳子。術(shù)后6周，完全載荷行走。7 術(shù)后并發(fā)癥7.1 感染 由于無菌技術(shù)的進步，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率已由早先c

11、hanceney時代的9%15%，降至現(xiàn)在的0.5%1%16。但感染結(jié)局是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，會導(dǎo)致手術(shù)的徹底失敗，嚴重者甚至死亡。發(fā)生感染的高危因素中，宿主的免疫系統(tǒng)被認為是關(guān)鍵。再者，合并不同疾病術(shù)后感染率不同。其他易感因素包括：肥胖，口服免疫抑制劑、激素，使用抗凝劑等。因此圍手術(shù)期的預(yù)防感染措施要高度重視。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)感染，無論是淺表或深部均應(yīng)積極處理。7.2 脫位 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位可能是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見的早期并發(fā)癥。早期的關(guān)節(jié)脫位發(fā)生在術(shù)后前45周內(nèi)，晚期的脫位有一個明顯的病理過程，常出現(xiàn)在假體植入幾年后。在與病人相關(guān)的導(dǎo)致術(shù)后脫位的風(fēng)險因素中，酗酒、翻修術(shù)是引起術(shù)后脫位率增高的明確因

12、素。手術(shù)者的經(jīng)驗、手術(shù)入路也與術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相關(guān)。髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊松弛、已經(jīng)多次髖關(guān)節(jié)手術(shù)造成周圍大量瘢痕組織，都會增加髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，容易引起術(shù)后脫位。另外還有一些因素：諸如外傷或術(shù)后下肢的放置不當(dāng)。術(shù)后一經(jīng)發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，即應(yīng)立刻在麻醉下手法復(fù)位，有時甚至不需麻醉，約有1%2%的病人需要手術(shù)復(fù)位。7.3 假體周圍骨折 近年來，假體周圍骨折的發(fā)生率有所升高，并且這種骨折逐漸成為矯形外科醫(yī)生翻修時面臨的嚴重問題。術(shù)中和早期術(shù)后骨折主要與術(shù)中的操作失誤有關(guān)。遠期的術(shù)后骨折常與假體松動或骨溶解有關(guān)系。beathea及其同事發(fā)現(xiàn)75%發(fā)生股骨側(cè)假體周圍骨折的患者存在潛在的假體柄松動。術(shù)后

13、股骨假體周圍骨折處理困難，并發(fā)癥高。對預(yù)后的研究表明，非手術(shù)治療并發(fā)癥較高。手術(shù)治療盡管有其特有的一組并發(fā)癥，例如脫位和感染，然而最近的研究表明，除非是無移位骨折，手術(shù)治療是首選。7.4 術(shù)后疼痛 早期急性疼痛由手術(shù)創(chuàng)傷引起，被認為是一種保護機制，可以制約病人的活動以防遭受許多可以避免的不良后果。術(shù)后晚期慢性疼痛主要由假體關(guān)節(jié)本身和關(guān)節(jié)外病變引起。通過仔細鑒別診斷，明確引起疼痛的原因。對因治療多能取得較好的效果，但應(yīng)注意：（1）不要輕易施行關(guān)節(jié)翻修術(shù)，除非假體松動、感染、或位置不當(dāng)診斷明確，并且能肯定髖關(guān)節(jié)疼痛與這些因素明確相關(guān)。（2）對術(shù)后12天內(nèi)疼痛嚴重者可適當(dāng)加大止痛藥物劑量或使用強效止

14、痛劑。（3）尋求心理工作者的合作。7.5 雙下肢不等長 術(shù)后雙下肢不等長現(xiàn)象十分常見，其主要原因是由于術(shù)中手術(shù)醫(yī)生缺乏準確性高、可重復(fù)性好的測定方法來確定雙下肢術(shù)后等長。為克服這一現(xiàn)象，要求術(shù)前術(shù)中準確評估雙下肢的長度。術(shù)前重點評估是否存在下肢不等長，是功能性的，還是實質(zhì)性的。手術(shù)要點是恢復(fù)雙下肢的功能性等長。絕大多數(shù)雙下肢不等長的病人，不需要特殊治療，只有差值超過20cm以上的病人，才可能需要調(diào)節(jié)鞋子高度來平衡步態(tài)。少數(shù)癥狀明顯者，如反復(fù)脫位的，可行翻修術(shù)。對年輕病人，雙下肢長度差值超過34cm者,必要時也可考慮股骨截骨短縮術(shù)。7.6 深靜脈栓塞 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成是常見的并發(fā)

15、癥，近年來多有報道。國外文獻報道人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)深靜脈栓塞發(fā)生率為45%84%，繼發(fā)致命的肺栓塞1%5%17-19，國內(nèi)報道人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)深靜脈栓塞發(fā)生率為11.2%40%20-21，有報道多達70%。深靜脈栓塞形成機制是1856年virchow最早提出的血流緩慢、血管壁損傷及高凝狀態(tài)理論。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)深靜脈血栓可能與骨折創(chuàng)傷、高齡、手術(shù)創(chuàng)傷大或時間過長等因素有關(guān)。深靜脈栓塞一旦發(fā)生，難以治療。如果發(fā)生肺栓塞，搶救不及時將危及生命。深靜脈栓塞重在預(yù)防。7.7 異位骨化 通常認為其發(fā)生率約在13%，而出現(xiàn)臨床癥狀的如疼痛、活動受限病例共占2%7%22。其發(fā)生與創(chuàng)傷、骨碎屑、

16、感染及髖脫位等術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)病變及個體素質(zhì)等因素有關(guān)。減少手術(shù)創(chuàng)傷是一項重要的預(yù)防和減少術(shù)后異位骨化的措施。除手術(shù)操作技術(shù)外，目前還有放射照射或藥物用于預(yù)防異位骨化。 隨著老齡化社會的到來，高齡股骨粗隆間骨折病例在增加，如何選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨甘钱?dāng)代骨科界的難題。對于嚴重骨質(zhì)疏松且合并多系統(tǒng)疾病的高齡病例，采用人工股骨頭置換治療，可以盡早恢復(fù)肢體功能、早期下地負重、減少術(shù)后發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，是內(nèi)固定治療很好的補充?！緟⒖嘉墨I】 1 pinder rc,durnin cw,cook da.the leinbach prosthesis in the treatment of complex

17、intertrochanteric fracturesm.american academy of orthopaedic surgeons：lasvegas,1981：421-422.2 green s,moore t,proano f.bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderlyj.clin orthop relat res,1987,(224):169-177.3 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)m.北京：人民軍醫(yī)出版

18、社，1999：677.4 徐紀慶，張霆，侯寶興.股骨粗隆間骨折治療方法的臨床分析j.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2000，8（6）：39.5 沼海，羅先正.1043例髖部骨折的病因分析j.中華骨科雜志，1996，16（12）：763.6 horwitz bg.retrospectice analysis of hip fracturesj.surg gynecol obstet,1996,(2):565-571.7 haidukewych gj,israel ta,berry dj.reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region

19、of the femurj.j bone joint surg am,2001,83(5):643-650.8 van der brink wa,janssen im.failure of the gamma nail in a highly unstable proximal femur fracture:report of four cases encountered in the netherlandsj.j orthop trauma,1995,9(1):53-56.9 梅漢堯，索鵬，周永項,等.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者人工股骨頭置換術(shù)后生活質(zhì)量評估j.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，2

20、1（5）：373-374.10 roberts se,goldacre mj.time trends and demography of mortality after fractured neck of femur in english population,1968-98:database studyj.bmj,2003,327(7148):771-775.11 moran cg,russell t,sikand wm,et al.early mortality after hip fracture:is delay before surgery importantj.j bone joi

21、nt surg am,2005,87(3):483-489.12 羅永忠，李佩佳，趙漢平,等.人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折j.中國矯形外科雜志，2005，13（20）：1544.13 肖榮馳，李強，唐志宏,等.骨水泥雙極人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折j.實用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8（6）：68.14 wachtl sw,jakob rp,gautier e.ten-year patient and prosthesis survival after unipolar hip hemiarthroplasty in female patients over 70 years o

22、ldj.j arthroplasty,2003,18(5):587-591.15 張惠法，王培民，戴慶生，等.假體置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折j.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（4）：44-45.16 呂厚山，林劍浩.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)m.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：599.17 kwong lm.deep vein thrombosis prophylaxis:better living through chemisty in the affirmativej.j arthroplasty, 2005,20(4suppl2):12-14.18 stulberg bn,insall

23、 jn,wlliams gw,et al.deep vein thrombosis following total knee replacement.an analysis of six hundred and thirty-eight arthroplastiesj.j bone joint surg am,1984,66(2):194-201.19 hull rd,raskob ge,hirsh j.prophylaxis of venous thromboembolic disease following hip and knee surgeryj.j bone joint surg a

24、m,1986,68(1):146-150.20 查振剛，臧學(xué)慧，姚平,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床研究及危險因素分析j.中華外科雜志,2005，43（8）：511-512.21 呂厚山，徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成j.中華骨科雜志,1999，19（3）：155-156.22 呂厚山，林劍浩.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)m.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：367 7.2 脫位 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位可能是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見的早期并發(fā)癥。早期的關(guān)節(jié)脫位發(fā)生在術(shù)后前45周內(nèi)，晚期的脫位有一個明顯的病理過程，常出現(xiàn)在假體植入幾年后。在與病人相關(guān)的導(dǎo)致術(shù)后脫位的風(fēng)險因素中，酗酒、翻修術(shù)是引起術(shù)后脫

25、位率增高的明確因素。手術(shù)者的經(jīng)驗、手術(shù)入路也與術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相關(guān)。髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊松弛、已經(jīng)多次髖關(guān)節(jié)手術(shù)造成周圍大量瘢痕組織，都會增加髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，容易引起術(shù)后脫位。另外還有一些因素：諸如外傷或術(shù)后下肢的放置不當(dāng)。術(shù)后一經(jīng)發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，即應(yīng)立刻在麻醉下手法復(fù)位，有時甚至不需麻醉，約有1%2%的病人需要手術(shù)復(fù)位。7.3 假體周圍骨折 近年來，假體周圍骨折的發(fā)生率有所升高，并且這種骨折逐漸成為矯形外科醫(yī)生翻修時面臨的嚴重問題。術(shù)中和早期術(shù)后骨折主要與術(shù)中的操作失誤有關(guān)。遠期的術(shù)后骨折常與假體松動或骨溶解有關(guān)系。beathea及其同事發(fā)現(xiàn)75%發(fā)生股骨側(cè)假體周圍骨折的患者存在潛在的

26、假體柄松動。術(shù)后股骨假體周圍骨折處理困難，并發(fā)癥高。對預(yù)后的研究表明，非手術(shù)治療并發(fā)癥較高。手術(shù)治療盡管有其特有的一組并發(fā)癥，例如脫位和感染，然而最近的研究表明，除非是無移位骨折，手術(shù)治療是首選。7.4 術(shù)后疼痛 早期急性疼痛由手術(shù)創(chuàng)傷引起，被認為是一種保護機制，可以制約病人的活動以防遭受許多可以避免的不良后果。術(shù)后晚期慢性疼痛主要由假體關(guān)節(jié)本身和關(guān)節(jié)外病變引起。通過仔細鑒別診斷，明確引起疼痛的原因。對因治療多能取得較好的效果，但應(yīng)注意：（1）不要輕易施行關(guān)節(jié)翻修術(shù)，除非假體松動、感染、或位置不當(dāng)診斷明確，并且能肯定髖關(guān)節(jié)疼痛與這些因素明確相關(guān)。（2）對術(shù)后12天內(nèi)疼痛嚴重者可適當(dāng)加大止痛藥物

27、劑量或使用強效止痛劑。（3）尋求心理工作者的合作。7.5 雙下肢不等長 術(shù)后雙下肢不等長現(xiàn)象十分常見，其主要原因是由于術(shù)中手術(shù)醫(yī)生缺乏準確性高、可重復(fù)性好的測定方法來確定雙下肢術(shù)后等長。為克服這一現(xiàn)象，要求術(shù)前術(shù)中準確評估雙下肢的長度。術(shù)前重點評估是否存在下肢不等長，是功能性的，還是實質(zhì)性的。手術(shù)要點是恢復(fù)雙下肢的功能性等長。絕大多數(shù)雙下肢不等長的病人，不需要特殊治療，只有差值超過20cm以上的病人，才可能需要調(diào)節(jié)鞋子高度來平衡步態(tài)。少數(shù)癥狀明顯者，如反復(fù)脫位的，可行翻修術(shù)。對年輕病人，雙下肢長度差值超過34cm者,必要時也可考慮股骨截骨短縮術(shù)。7.6 深靜脈栓塞 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓

28、形成是常見的并發(fā)癥，近年來多有報道。國外文獻報道人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)深靜脈栓塞發(fā)生率為45%84%，繼發(fā)致命的肺栓塞1%5%17-19，國內(nèi)報道人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)深靜脈栓塞發(fā)生率為11.2%40%20-21，有報道多達70%。深靜脈栓塞形成機制是1856年virchow最早提出的血流緩慢、血管壁損傷及高凝狀態(tài)理論。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)深靜脈血栓可能與骨折創(chuàng)傷、高齡、手術(shù)創(chuàng)傷大或時間過長等因素有關(guān)。深靜脈栓塞一旦發(fā)生，難以治療。如果發(fā)生肺栓塞，搶救不及時將危及生命。深靜脈栓塞重在預(yù)防。7.7 異位骨化 通常認為其發(fā)生率約在13%，而出現(xiàn)臨床癥狀的如疼痛、活動受限病例共占2%7%22。其發(fā)生

29、與創(chuàng)傷、骨碎屑、感染及髖脫位等術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)病變及個體素質(zhì)等因素有關(guān)。減少手術(shù)創(chuàng)傷是一項重要的預(yù)防和減少術(shù)后異位骨化的措施。除手術(shù)操作技術(shù)外，目前還有放射照射或藥物用于預(yù)防異位骨化。 隨著老齡化社會的到來，高齡股骨粗隆間骨折病例在增加，如何選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨甘钱?dāng)代骨科界的難題。對于嚴重骨質(zhì)疏松且合并多系統(tǒng)疾病的高齡病例，采用人工股骨頭置換治療，可以盡早恢復(fù)肢體功能、早期下地負重、減少術(shù)后發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，是內(nèi)固定治療很好的補充?！緟⒖嘉墨I】 1 pinder rc,durnin cw,cook da.the leinbach prosthesis in the treatment of

30、complex intertrochanteric fracturesm.american academy of orthopaedic surgeons：lasvegas,1981：421-422.2 green s,moore t,proano f.bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderlyj.clin orthop relat res,1987,(224):169-177.3 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)m.北

31、京：人民軍醫(yī)出版社，1999：677.4 徐紀慶，張霆，侯寶興.股骨粗隆間骨折治療方法的臨床分析j.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2000，8（6）：39.5 沼海，羅先正.1043例髖部骨折的病因分析j.中華骨科雜志，1996，16（12）：763.6 horwitz bg.retrospectice analysis of hip fracturesj.surg gynecol obstet,1996,(2):565-571.7 haidukewych gj,israel ta,berry dj.reverse obliquity fractures of the intertrochanteric

32、 region of the femurj.j bone joint surg am,2001,83(5):643-650.8 van der brink wa,janssen im.failure of the gamma nail in a highly unstable proximal femur fracture:report of four cases encountered in the netherlandsj.j orthop trauma,1995,9(1):53-56.9 梅漢堯，索鵬，周永項,等.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者人工股骨頭置換術(shù)后生活質(zhì)量評估j.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（5）：373-374.10 roberts se,goldacre mj.time trends and demography of mortality after fractured neck of femur in english population,1968-98:database studyj.bmj,2003,327(7148):771-775.11 moran cg,russell t,sikand wm,et al.early mortality after hip fracture:is delay before surgery importantj