心衰的血液凈化治療

1、u 血液凈化血液凈化(blood purification) 指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除 去其中某些物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目 的，這個過程即為血液凈化。 2008, Gambro 1 血液透析（hemodialysis, HD） 血液濾過（hemofiltration, HF） 血液透析濾過（hemodiafiltration, HDF） 血液灌流（hemoperfusion, HP） 血漿置換(plasma exchange, PE) 免疫吸附（ImmunoAdsorption） 脂蛋白分離/吸附 間斷血液凈化間斷血液凈化 IBP CAVHD/CVVHD CAVH /

2、CVVH CAVHDF/CVVHDF A-VSCUF/V-VSCUF CHFD CPFA HVHF 連續(xù)血液凈化連續(xù)血液凈化CBP u 血液凈化方式血液凈化方式 半透膜是絕大多數(shù)血液凈化治療的基礎(chǔ)。 半透膜允許水分子和部分溶質(zhì)通過，而細(xì)胞成分和 其他溶質(zhì)則予以保留。 半透膜的兩邊分別流動血液和治療用的液體。 臨床實踐中，為了增大半透膜的面積，通常把膜制 作成中空的纖維絲。纖維絲內(nèi)通過血液，纖維絲外則 通過治療用液體。 2008, Gambro u 半透膜半透膜 血流 透析液流 透析液流 血流 2008, Gambro 5 u 透析器透析器 中空纖維膜中空纖維膜 封口膠封口膠 血液輸入血液輸入

3、廢液流出廢液流出 透析液輸入透析液輸入 血液流出血液流出 外部外部 (透析液透析液) 內(nèi)部內(nèi)部 ( (血液血液) ) 橫截面橫截面 2008, Gambro u 透析器透析器 分分子子/ / 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理 擴散/彌散作用 Diffusion 對流作用 Convection 吸附作用 Adsorption 液體轉(zhuǎn)運機理液體轉(zhuǎn)運機理 超濾作用 Ultrafiltration 2008, Gambro 7 u 血液凈化基本原理血液凈化基本原理 擴 散 對 流 吸 附 500 5000 50000 水分超濾 壓力 +-+-+- 壓力 e s u 血液凈化基本原理血液凈化基本原理 彌散彌散是

4、通過濃度梯度的作用溶質(zhì)分子穿過膜的運是通過濃度梯度的作用溶質(zhì)分子穿過膜的運 動。動。溶質(zhì)從較高濃度區(qū)域擴散溶質(zhì)從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)移動到較低濃度區(qū) 域域 ，直到膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等。直到膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等。 u 彌散與透析彌散與透析 血液透析就是基于這一原理發(fā)展 而來，血液在空心纖維內(nèi)流動， 透析液在空心纖維外流動，溶質(zhì) 從血液側(cè)經(jīng)過空心纖維膜向透析 液側(cè)運動遷移。為了使得彌散容 易發(fā)生，膜的另一側(cè)需要反向流 動另一種液體。 其清除效應(yīng)主要與溶質(zhì)的濃度梯溶質(zhì)的濃度梯 度、半透膜的表面積、溶質(zhì)的分度、半透膜的表面積、溶質(zhì)的分 子量相關(guān)。子量相關(guān)。 u 彌散與透析彌散與透析 u

5、彌散與透析彌散與透析 伴有水移動的溶質(zhì)拖曳現(xiàn)象伴有水移動的溶質(zhì)拖曳現(xiàn)象 對流是在對流是在外力外力下，整個溶液遷移的下，整個溶液遷移的 過程。這種外力不是濃度差，而是過程。這種外力不是濃度差，而是 力學(xué)強度差力學(xué)強度差，如壓力差。，如壓力差。 血液濾過即是通過透析血液濾過即是通過透析 膜將血液和透析液分開，膜將血液和透析液分開， 半透膜兩側(cè)予以一定的半透膜兩側(cè)予以一定的 壓力差，血液中的壓力差，血液中的水分水分 在負(fù)壓吸引下由血液側(cè)在負(fù)壓吸引下由血液側(cè) 對流遷移至透析液側(cè)對流遷移至透析液側(cè)， 血液中的代謝廢物也隨血液中的代謝廢物也隨 水分的遷移水分的遷移從血液進入從血液進入 透析液。透析液。 u

6、 對流與濾過對流與濾過 中小溶質(zhì)分子均以相同的速度隨水分中小溶質(zhì)分子均以相同的速度隨水分 子被清除，且清除率相同。子被清除，且清除率相同。 對流轉(zhuǎn)運過程中溶質(zhì)對流轉(zhuǎn)運過程中溶質(zhì) 通過量與膜對該物質(zhì)通過量與膜對該物質(zhì) 的的篩系數(shù)篩系數(shù)( (SC)SC)及膜兩及膜兩 側(cè)凈壓力差側(cè)凈壓力差，與與分子分子 量大小無關(guān)量大小無關(guān)。篩系數(shù)。篩系數(shù) 是與超濾液中溶質(zhì)的是與超濾液中溶質(zhì)的 濃度有關(guān)的一個參數(shù)，濃度有關(guān)的一個參數(shù)， 反映了膜的多孔性以反映了膜的多孔性以 及不同大小孔徑在膜及不同大小孔徑在膜 的分布。的分布。 u 對流與濾過對流與濾過 血泵 腎小球濾過腎小球濾過 原尿原尿 置換液置換液 濾過液，相

7、濾過液，相 當(dāng)于原尿當(dāng)于原尿 腎小球腎小球 濾過液濾過液 14 水分及大部分水分及大部分 中小分子溶質(zhì)中小分子溶質(zhì) 優(yōu)勢：可以清除中分子毒素，更好的模擬腎臟生理功能，血流動力優(yōu)勢：可以清除中分子毒素，更好的模擬腎臟生理功能，血流動力 學(xué)影響小。學(xué)影響小。 缺點：成本高，臨床使用的置換液量小，對小分子毒素的相對應(yīng)用缺點：成本高，臨床使用的置換液量小，對小分子毒素的相對應(yīng)用 效果不及血液透析。效果不及血液透析。 u 對流與濾過對流與濾過 許多材料表面帶不同的基團，在電荷或許多材料表面帶不同的基團，在電荷或 分子間力的作用下，可以吸附許多物質(zhì)。分子間力的作用下，可以吸附許多物質(zhì)。 如蛋白結(jié)合性藥物、

8、毒素、內(nèi)毒素、免如蛋白結(jié)合性藥物、毒素、內(nèi)毒素、免 疫因子、補體和疫因子、補體和22微球蛋白等。微球蛋白等。 將這些具有吸附作用的材料制成含有大、將這些具有吸附作用的材料制成含有大、 中和微孔的孔道結(jié)構(gòu)，形成具有微孔結(jié)中和微孔的孔道結(jié)構(gòu)，形成具有微孔結(jié) 構(gòu)的球形吸附材料，獲得相當(dāng)大的比表構(gòu)的球形吸附材料，獲得相當(dāng)大的比表 面，再以微囊包膜面，再以微囊包膜。 u 吸附與灌流吸附與灌流 由由于于血液血液與與透析液的透析液的滲透壓滲透壓相近，相近，實際實際上上無無法以法以滲透壓脫滲透壓脫水，水， 必須必須由由透析機來控制負(fù)壓透析機來控制負(fù)壓,以超以超過濾脫水過濾脫水。 Time Pressure u

9、 超濾超濾 u 超濾超濾 通過對流作用所清除的溶質(zhì)量 取決于超濾出來的容量。 超濾容量 對流：溶質(zhì) 超濾：水 在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動 稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。 u 超濾與對流超濾與對流 大大 分分 子子 血脂（血脂（LDL、HDL） 血血 液液 灌灌 流流 血血 漿漿 置置 換換 血血 液液 吸吸 附附 蛋白（免疫復(fù)合物、白蛋白）蛋白（免疫復(fù)合物、白蛋白） 中中 分分 子子 內(nèi)毒素、細(xì)胞因子內(nèi)毒素、細(xì)胞因子 血血 液液 濾濾 過過 化學(xué)毒物化學(xué)毒物 膽紅素膽紅素 小小 分分 子子 BUN、Cr血血 液液 透透 析析 GL

10、U 電解質(zhì)（電解質(zhì)（Na、K、Cl、Ca、 HCO3) 水份水份 血液凈化的抗凝劑（最小劑量維持HD正常運行） 1、肝素-抗凝良好，易出血、血小板減少抗凝良好，易出血、血小板減少 2、低分子肝素-血小板減少癥，血小板減少癥，成本高成本高 3、前列環(huán)素 4、枸櫞酸鹽-出血危險最少，需特殊透析液出血危險最少，需特殊透析液 ，肝代謝，肝代謝 5、阿加曲班-出血危險小，肝代謝出血危險小，肝代謝 6、鹽水沖洗-無出血危險，濾過膜易凝血，沖洗過程中或無出血危險，濾過膜易凝血，沖洗過程中或 影響清除效果。影響清除效果。 7、其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、苯磺 唑酮和噻氯匹定 ） u 抗凝抗凝

11、臨時性血管通道 直接穿刺法 經(jīng)皮靜脈插管法 -頸內(nèi)靜脈、股靜脈 動靜脈外瘺 動靜脈內(nèi)瘺 直接動靜脈內(nèi)瘺 移植血管內(nèi)瘺 帶隧道帶滌綸套半永久導(dǎo)管 u 血液凈化通路血液凈化通路 定義：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟心臟 結(jié)構(gòu)或功能異常結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心肌收縮力降低、心臟負(fù) 荷加重，出現(xiàn)心室充盈或射血能力受損的一組 臨床綜合征，可伴組織、器官灌注不足和心源 性休克。 臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動耐量活動耐量 受限受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫肺淤血和外周水腫）。 心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病 率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一 u 心力衰竭概述心力衰竭概述 我國2014

12、年心衰治療指南IIa類，B級 適應(yīng)證: 出現(xiàn)下列情況之一時可考慮采用超濾治療(IIa類，B 級):高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且 對利尿劑抵抗;低鈉血癥(血鈉500mol/L或符合急性 血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對 急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。 ACCF/AHA心衰診治指南（2013） 對藥物治療無效的難治性心力衰竭患者，可考慮超濾治 療Class b（Level C） u 心力衰竭心力衰竭血液凈化治療血液凈化治療 緩慢持續(xù)超濾（SCUF） 和持續(xù)性血液濾過（CVVH） ： 用于清除過多液體為主的治療 ； 持續(xù)性血液透析（CVVHD）：用于高分解代謝需要清 除大

13、量小分子溶質(zhì)的患者； 持續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF） ：有利于清除炎癥介 質(zhì)，適用于膿毒癥患者； 單純超濾: 1藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重 水腫。2難治性心力衰竭。3急、慢性肺水腫。 u 2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 1、血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定 ：CRRT與傳統(tǒng)的間歇性血液凈化治療（IBP）相 比，其優(yōu)點為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小， 凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào) 整液體平衡，對血流動力學(xué)影響較小，更符合生理情況。而IBP治療時， 短時間內(nèi)清除大量液體，通常會引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不利于腎功能 的

14、恢復(fù)，使生存率降低。尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，通常難以在 IBP治療中清除較多的液體。 2、溶質(zhì)清除率高：溶質(zhì)清除率高：CRRT時溶質(zhì)清除率高，并且CRRT清除中大分 子溶質(zhì)優(yōu)于IBP。CRRT清除小分子溶質(zhì)時持續(xù)、緩慢且不易有失衡現(xiàn) 象，能更好地控制氮質(zhì)血癥，有利于重癥急性腎功能衰竭或伴有多臟器 功能障礙、敗血癥和心力衰竭患者的治療。 3、吸附性清除炎性介質(zhì)吸附性清除炎性介質(zhì) 4、營養(yǎng)改善好：營養(yǎng)改善好：CRRT能滿足大量液體的攝入，不存在輸液限制，有 利于營養(yǎng)支持治療，保證了每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，并維持 正氮平衡。 5、根據(jù)病人情況隨時調(diào)整治療方案及配液處方根據(jù)病人情況隨時調(diào)

15、整治療方案及配液處方 與IBP相比，CRRT有諸多優(yōu)勢，但是也有不足： 需要持續(xù)治療，連續(xù)抗凝，費用昂貴； 持續(xù)丟失有益物質(zhì)，如分子量小或蛋白結(jié)合率低 的藥物及抗炎性介質(zhì)； 乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利；（枸櫞酸及一些 成品置換液） 尚無確實證據(jù)說明CRRT可以改善預(yù)后。 連續(xù)治療也可能導(dǎo)致容量大量丟失，故在治療中 要嚴(yán)密監(jiān)測出入量。 連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容量血液濾過 HVHF 靜脈-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 VVSCUF 連續(xù)性血漿濾過吸附 (灌流) CPFA 血漿置換 PE 血液凈化治療已不單只是傳統(tǒng)意義上的腎

16、臟替代治療，血液凈化治療已不單只是傳統(tǒng)意義上的腎臟替代治療，CBP的的 誕生及應(yīng)用很大誕生及應(yīng)用很大程度上克服了程度上克服了IBP的缺點，廣泛應(yīng)用于臨床多的缺點，廣泛應(yīng)用于臨床多 種疾病的治療。種疾病的治療。 心衰的治療仍以內(nèi)科治療為主，對于高容量負(fù)荷且利尿劑抵抗心衰的治療仍以內(nèi)科治療為主，對于高容量負(fù)荷且利尿劑抵抗 的患者，或伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、腎功能不全的患者，可以的患者，或伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、腎功能不全的患者，可以 考慮行考慮行CBP治療。治療。 CBP治療過程中應(yīng)注意調(diào)整內(nèi)科治療藥物劑量、濃度及能量供治療過程中應(yīng)注意調(diào)整內(nèi)科治療藥物劑量、濃度及能量供 給，持續(xù)緩慢超濾，爭取給，持續(xù)

17、緩慢超濾，爭取有效解除液體過負(fù)荷的同時避免液體有效解除液體過負(fù)荷的同時避免液體 清除過快導(dǎo)致有效血液容量下降、腎灌注不足。清除過快導(dǎo)致有效血液容量下降、腎灌注不足。 THANK YOU! 中空纖維膜中空纖維膜 封口膠封口膠 血液輸入血液輸入 廢液流出廢液流出 透析液輸入透析液輸入 血液流出血液流出 外部外部 (透析液透析液) 內(nèi)部內(nèi)部 ( (血液血液) ) 橫截面橫截面 2008, Gambro u 透析器透析器 中小溶質(zhì)分子均以相同的速度隨水分中小溶質(zhì)分子均以相同的速度隨水分 子被清除，且清除率相同。子被清除，且清除率相同。 對流轉(zhuǎn)運過程中溶質(zhì)對流轉(zhuǎn)運過程中溶質(zhì) 通過量與膜對該物質(zhì)通過量與膜對該物質(zhì) 的的篩系數(shù)篩系數(shù)( (SC)SC)及膜兩及膜兩 側(cè)凈壓力差側(cè)凈壓力差，與與分子分子 量大小無關(guān)量大小無關(guān)。篩系數(shù)。篩系數(shù) 是與超濾液中溶質(zhì)的是與超濾液中溶質(zhì)的 濃度有關(guān)的一個參數(shù)，濃度有關(guān)的一個參數(shù)， 反映了膜的多孔性以反映了膜的多孔性以 及不同大小孔徑在膜及不同大小孔徑在膜 的分布。的分布。 u 對流與濾過對流與濾過 血液凈化的抗凝劑（最小劑量維持HD正常運行） 1、肝素-抗凝良好，易出血、血小板減少抗凝良好，易出血、血小板減少 2、低分子肝素-血小板減少癥，血